Mnohočetný myelom: příznaky, terapie, prognóza

Stručné shrnutí

  • Příznaky: bolest, zejména v zádech, chudokrevnost s příznaky jako únava, bledost, závratě a potíže se soustředěním, zpěněná moč, hubnutí, zvýšená náchylnost k infekcím, drobné kožní krvácení
  • Příčiny a rizikové faktory: Předpokládá se, že příčinou jsou genetické změny v plazmatických buňkách. Mezi rizikové faktory patří vlivy prostředí, jako je ionizující záření nebo některé znečišťující látky, pokročilý věk, oslabený imunitní systém a některé virové infekce.
  • Diagnostika: Diagnostika se provádí na základě typických příznaků, určitých hodnot krve a moči, vyšetření kostní dřeně a pomocí zobrazovacích postupů.
  • Léčba: Standardem péče je vysokodávkovaná chemoterapie s následnou transplantací kmenových buněk. Pokud to není možné, jsou k dispozici různé léky.
  • Prevence: Protože příčina onemocnění není známa, mnohočetnému myelomu a plazmocytomu nelze specificky zabránit.

Co je to plazmocytom?

Plazocytom je zvláštní forma rakoviny krve, při které se v kostní dřeni nekontrolovatelně množí tzv. plazmatické buňky. Další názvy pro plazmocytom jsou „Kahlerova nemoc“ a „mnohočetný myelom“.

V běžné řeči mnoho lidí používá termíny mnohočetný myelom a plazmocytom synonymně, tedy synonymně. Přísně vzato však nejsou. Mnohočetný myelom se týká formy onemocnění, při které jsou proliferující maligní plazmatické buňky difúzně distribuovány v kostní dřeni nebo měkké tkáni.

Plazmocytom je na druhé straně zvláštní formou mnohočetného myelomu. V tomto případě dochází k proliferaci plazmatických buněk pouze lokálně. U plazmocytomu je tedy pouze jedno nádorové ložisko v celém organismu (solitární plazmocytom), zatímco u mnohočetného myelomu je jich několik.

Červené a bílé krvinky se tvoří v kostní dřeni. Zatímco červené krvinky (erytrocyty) jsou zodpovědné za transport kyslíku v těle, bílé krvinky (leukocyty) slouží imunitní obraně. Existují různé podskupiny leukocytů, jako jsou granulocyty, T buňky nebo B buňky.

Plazmatické buňky představují nejzralejší stadium B buněk a jsou zodpovědné za produkci protilátek. Jedná se o specializované proteiny, které jsou schopny neutralizovat patogeny, jako jsou bakterie a viry. Plazmatická buňka a její dceřiné buňky společně tvoří tzv. klon plazmatické buňky. Všechny buňky patřící ke klonu tvoří jedinou specifickou protilátku.

U mnohočetného myelomu dochází ke změnám genetického materiálu (mutaci) v jedné z mnoha plazmatických buněk. Degenerovaná plazmatická buňka se pak začne nekontrolovatelně množit. On a všichni jeho potomci produkují velká množství jediné monoklonální protilátky. V některých případech existují pouze fragmenty této protilátky, tzv. lehké řetězce kappa a lambda. Lékaři také označují tyto protilátky a fragmenty protilátek jako paraproteiny.

Protilátky tvořené degenerovanými plazmatickými buňkami jsou obvykle nefunkční a neplní svůj úkol v imunitní obraně. V důsledku toho je imunitní systém u mnohočetného myelomu oslabený, takže postižení jedinci jsou mnohem náchylnější k infekci. Postupem času degenerované plazmatické buňky vytlačují více a více zdravých buněk v kostní dřeni, což způsobuje různé příznaky.

Frekvence mnohočetného myelomu

Jaké jsou příznaky mnohočetného myelomu?

Zda a do jaké míry se symptomy vyskytují, se liší pacient od pacienta. Mnohočetný myelom a plazmocytom zpočátku obvykle nevyvolávají žádné příznaky. Asi čtvrtina postižených nemá v době diagnózy žádné příznaky. Možné jsou však i akutní průběhy s výraznými příznaky.

Bolest kostí

Prvními příznaky mnohočetného myelomu jsou obvykle bolesti kostí. Pacienti si zvláště často stěžují na bolesti zad. Plazmatické buňky navíc produkují látky, které způsobují, že tělo rozkládá více kostní tkáně (často v oblasti páteře). Proto je u mnohočetného myelomu a plazmocytomu zvýšené riziko zlomenin kostí.

Anémie

Zvýšená náchylnost k infekcím

Když proliferující plazmatické buňky vytlačí i zdravé bílé krvinky, tělo již není schopno produkovat dostatečné intaktní protilátky. To oslabuje imunitní systém a snáze dochází k infekcím bakteriemi nebo viry.

Změněná moč

Pokud plazmatické buňky u mnohočetného myelomu produkují pouze lehké řetězce místo kompletních protilátek, ledviny některé z nich vylučují. Někdy se však tzv. Bence-Jonesovy proteiny usadí v ledvinové tkáni a poškodí ji. Někteří postižení jedinci uvádějí jako výsledek zpěněnou moč.

Zvýšená tendence ke krvácení

U mnohočetného myelomu je narušena i tvorba krevních destiček (trombocytů). Krevní destičky jsou normálně zodpovědné za srážení krve. V důsledku nedostatku krevních destiček dochází častěji k tvorbě modřin a krvácení kůže a sliznic.

Obecné příznaky onemocnění

Příčiny a rizikové faktory

Výchozím bodem pro mnohočetný myelom nebo plazmocytom je degenerovaná plazmatická buňka, která se množí exponenciálně. Plazmatické buňky patří k B-lymfocytům, podskupině bílých krvinek. Jejich nejdůležitějším úkolem je tvorba protilátek. Degenerované plazmatické buňky naopak produkují pozměněné, většinou nefunkční protilátky (paraproteiny).

Příčinou degenerace plazmatických buněk jsou změny v genetickém materiálu. Dosud není zcela pochopeno, proč k tomu dochází. Existují však určité rizikové faktory, u kterých existuje podezření, že podporují mnohočetný myelom. Patří mezi ně například:

  • Environmentální faktory, jako je ionizující záření a některé chemikálie a pesticidy.
  • Starší věk
  • Benigní prekurzor mnohočetného myelomu, nazývaný „monoklonální gamapatie neznámého významu“ (MGUS)
  • Oslabený imunitní systém
  • Některé virové infekce

Vyšetření a diagnostika

V případě jakýchkoli příznaků, které mohou naznačovat plazmocytom nebo mnohočetný myelom, je vhodné poradit se s lékařem. První vodítka k onemocnění poskytnou lékaři již typické příznaky jako bolesti kostí, vyšší náchylnost k infekcím, zpěněná moč nebo hubnutí.

Mnohé z příznaků jsou však nespecifické a vyskytují se i u jiných onemocnění. Pomocí různých vyšetření je možné, aby lékař potvrdil své podezření a odlišil mnohočetný myelom od jiných klinických obrazů.

Krevní a močové testy

Kontrola hladin v krvi je rychlý způsob, jak získat počáteční indikace mnohočetného myelomu nebo plazmocytomu. Degenerované protilátky lze detekovat v krvi zvýšenou hladinou celkového proteinu. Pomocí speciálních testů lze také přímo detekovat charakteristické monoklonální protilátky.

Pokud je postižena kost, zjistí se v krevním obraze zvýšená hladina vápníku: kost se skládá z velké části z vápníku. Pokud mnohočetný myelom urychluje kostní resorpci, uvolněný vápník se distribuuje do krve a lze jej měřit.

Aspirace kostní dřeně

Při podezření na mnohočetný myelom nebo plazmocytom lékař provede punkci kostní dřeně. V lokální anestezii se pomocí jehly odebere kostní dřeň z vhodné kosti, obvykle z hřebene kyčelního kloubu. Poté zkoumá vzorek kostní dřeně pod mikroskopem. U zdravých jedinců nebývá podíl plazmatických buněk větší než pět procent. Lidé s mnohočetným myelomem mají na druhé straně často vyšší hladiny.

Po punkci kostní dřeně je navíc možné vyšetřit degenerované buňky na určité chromozomální změny. To je důležité, protože typ mutace ovlivňuje průběh onemocnění.

Zobrazovací postupy

Počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI) jsou doplňkové zobrazovací vyšetřovací metody používané u mnohočetného myelomu. Jsou citlivější a umožňují ještě přesnější identifikaci rozsahu, v jakém již byl kosterní systém postižen mnohočetným myelomem nebo plazmocytomem. Mohou být také použity k detekci nádorových míst mimo kostní dřeň.

Fáze onemocnění

Pokud lékař při vyšetřeních zjistí, že je přítomen mnohočetný myelom nebo plazmocytom, je důležité určit stadium onemocnění. U mnohočetného myelomu a plazmocytomu lékaři rozlišují tři stadia. V jakém stádiu se postižený nachází, závisí na výši určitých krevních hodnot a na tom, zda je přítomna riziková mutace. Obecně platí, že čím nižší stadium, tím méně pokročilý nádor a lepší prognóza.

Zacházení

Mnohočetný myelom a plazmocytom stále nejsou považovány za vyléčitelné. Nyní je však možné dosáhnout dlouhých období bez onemocnění díky vylepšeným možnostem léčby. Cílem terapie je prodloužit život, rychle zmírnit příznaky a vyhnout se komplikacím.

Je vždy nutné léčit mnohočetný myelom?

U mnohočetného myelomu nebo plazmocytomu není terapie ve všech případech nutná. Zejména u lidí, kteří ještě nemají žádné příznaky, stačí zpočátku jejich podrobné vyšetření a sledování průběhu onemocnění. Odborníci tuto strategii označují jako „sledovat a čekat“.

  • Zvýšené hladiny vápníku v krvi
  • Porucha funkce ledvin (renální insuficience)
  • Anémie
  • Kostní léze
  • Podíl alespoň 60 procent klonálních plazmatických buněk v kostní dřeni
  • Změněný poměr kappa a lambda lehkých řetězců v krvi
  • Více než jedno nádorové ohnisko větší než pět milimetrů na MRI

Kromě kritérií SLiM-CRAB, další důvody pro terapii v některých případech zahrnují:

  • Bolest
  • Horečka, noční pocení a hubnutí (tzv. B-symptomatologie)
  • Opakující se těžké infekce
  • Změněné charakteristiky průtoku krve, například kvůli zvýšenému obsahu bílkovin

Lékař navíc zvažuje, jak vysoké je riziko, že se symptomy a funkce orgánů bez léčby zhorší.

Chemoterapie a transplantace kmenových buněk

Vysokodávkovaná chemoterapie je však velmi agresivní. Zabíjí nejen nádorové buňky, ale i všechny krvetvorné buňky. Po vysokodávkované chemoterapii proto tělo již není schopno produkovat krvinky: ani červené krvinky nezbytné pro transport kyslíku, ani bílé krvinky nezbytné pro imunitní obranu.

Proto je nutná tzv. autologní transplantace kmenových buněk: pacient dostane vlastní kmenové buňky, které byly získány z pacientovy krve před chemoterapií. Kolonizují kostní dřeň a zajišťují opětovné nastartování tvorby imunitních a krevních buněk.

Terapie jinými léky

Ne každý s mnohočetným myelomem může podstoupit zatěžující vysokodávkovou chemoterapii následovanou transplantací kmenových buněk. Navíc tato kombinovaná léčba nezabírá u všech postižených, takže dochází k recidivám. V tomto případě léčba obvykle zahrnuje použití léků. Patří do různých tříd léků.

  • Cytostatická léčiva jako melfalan nebo bendamustin inhibují růst nádorových buněk.
  • Vysoké dávky glukokortikoidů (dexamethason, prednisolon) někdy způsobují rychlou redukci nádorové hmoty.
  • Inhibitory proteazomu (PI), jako je bortezomib a carfilzomib, inhibují tzv. proteazom, enzymový komplex, který je důležitý pro štěpení proteinů. Pokud je proteazom zablokován, hromadí se v buňkách staré, nefunkční proteiny. To je spojeno s velkým stresem a vede ke smrti rakovinných buněk.
  • Inhibitory histondeacetylázy ovlivňují aktivitu genů důležitých pro tumorigenezi a přežití nádorových buněk.

U mnohočetného myelomu se také používají různé biotechnologicky vyrobené terapeutické protilátky. Vážou se na určité struktury na povrchu rakovinných buněk. Na jedné straně to imunitnímu systému usnadňuje rozpoznání a zničení rakovinných buněk. Na druhé straně protilátky iniciují řetězec reakcí uvnitř nádorové buňky, který nakonec buňku zabije.

Dostupné účinné látky se často používají ve vzájemné kombinaci. Lékař rozhodne, která kombinace účinných látek je pro každého jednotlivého pacienta nejlepší.

Radiační terapie

  • Osteolýzy, které zvyšují riziko zlomenin kostí
  • Nádorová ložiska umístěná mimo kostní dřeň
  • Bolest v kostře

Podpůrná terapie

Zvláště pokud je postižena kost, je mnohočetný myelom nebo plazmocytom někdy extrémně bolestivý. Obvykle se v tomto případě používají účinné léky proti bolesti. Někdy je v tomto případě vhodná i radioterapie. V tomto případě jsou jednotlivá nádorová ložiska ozařována za účelem inhibice buněčného růstu.

Kromě toho může lékař předepsat tzv. bisfosfonáty. Ty inhibují kostní resorpci a mají stabilizační účinek na kosti. Tímto způsobem lze snížit počet zlomenin kostí a zmírnit bolest. Protože při léčbě bisfosfonáty (hypokalcémie) hladina vápníku v krvi někdy klesne pod normální hodnotu, může být vhodné užívat vápník a vitamín D. Snižují riziko hypokalcémie. Snižují riziko hypokalcémie.

U mnohočetného myelomu nebo plazmocytomu není obvykle vyžadována speciální dieta. Po transplantaci kmenových buněk však existují omezení, protože tělo se během této doby před infekcemi účinně nechrání. Proto je pro postižené jedince užitečné vyhýbat se potravinám, které mohou být vysoce kontaminované choroboplodnými zárodky. Patří mezi ně například:

  • Syrové a čerstvé mléčné výrobky
  • Tvarovaný sýr
  • Syrové maso (například mleté ​​vepřové nebo tatarka)
  • Syrové ryby
  • Čerstvé (neteplé) ovoce a zelenina
  • Ořechy, mandle, naklíčená zrna a obilné výrobky

Komplexní informace o vhodných a nevhodných potravinách a správné přípravě mohou postižení po transplantaci kmenových buněk získat od odborného personálu nemocnice.

Průběh onemocnění a prognóza

Prognóza a délka života u mnohočetného myelomu

Úplné vyléčení je možné pouze u velmi malého počtu případů mnohočetného myelomu a plazmocytomu. Prognóza se však v posledních letech výrazně zlepšila díky novým a účinným terapiím. Ještě v 1980. letech XNUMX. století byla průměrná délka života mnohočetného myelomu pouze dva roky. Dnes pacienti po diagnóze přežívají v průměru pět až deset let.

Očekávaná délka života však do značné míry závisí na stadiu nádoru. Například pětileté přežití ve stadiu 1 s aktuálně dostupnými možnostmi terapie je 82 procent. To znamená, že 82 procent postižených bude žít alespoň pět let po diagnóze. Ve fázi 2 je to 62 procent a ve fázi 3 je to stále 40 procent. Za nepříznivé prognostické faktory se kromě vysokého stadia nádoru považuje pokročilý věk a některé vysoce rizikové mutace.

Konečná fáze a příčina smrti

V konečné fázi mnohočetného myelomu se nádorové buňky již velmi rozšířily. Pacienti často umírají, protože se v kostní dřeni nevytváří dostatek zdravých krvinek. To má za následek zvýšené riziko infekce. Infekce az nich vyplývající komplikace jsou považovány za nejčastější příčinu úmrtí u mnohočetného myelomu.

Prevence

Protože příčina mnohočetného myelomu nebo plazmocytomu není známa, nelze tomuto onemocnění specificky zabránit. Neexistuje ani speciální program pro včasnou detekci mnohočetného myelomu. Nemoc se proto často ukáže spíše náhodou při vyšetření, které bylo provedeno z jiných důvodů.