Lékařská terminologie označuje výsledek lékařské prohlídky pacienta jako nález. To zahrnuje mentální průzkum, vyšetřenía laboratorní a instrumentální lékařské testy.
Jaká jsou zjištění?
Lékařská terminologie označuje výsledek lékařské prohlídky pacienta jako nález. Lékařský termín nález odkazuje na holistické výsledky vyšetření i na dílčí nálezy. Pokud je určeno několik nálezů, existuje soubor nálezů. Na základě této konstelace nálezů stanoví diagnózu ošetřující lékař, který pacienta převezme zdravotní historie v úvahu. Anamnéza zahrnuje výslech pacienta na jeho osobu zdraví historie, životní podmínky, jakékoli alergie, aktuální stížnosti a stanovení konstelace genetického rizika. Nálezy jsou zaznamenány v lékařské zprávě. Zpráva o nálezu shrnuje kvalitativní a kvantitativní prohlášení. Kvalitativní prohlášení je například tehdy, když jsou nálezy pacienta negativní na bronchiální onemocnění „průdušky čisté“. Kvantitativní prohlášení je například, když cholesterolu je zjištěno, že je „celkový cholesterol 200 mg / dl“.
Funkce, účinek a cíle
V případě určitých stížností a nemocí jsou uvedena podrobná vyšetření. Tato vyšetření provádějí odborníci, protože praktičtí lékaři často nemají možnost je provádět v kanceláři. Tato vyšetření se provádějí například jako další vyšetření v případě počátečního podezření na nádorové onemocnění. Jsou nutná histologická a laboratorní vyšetření, která provádějí odborníci, radiologové a patologové. Těmito vyšetřeními mohou být například mikroskopická vyšetření sbírek vzorků. Laboratorní nálezy zahrnují výsledky testů moči, krev a další tělní tekutiny. Téměř ve všech lékařských oborech není možné posoudit zdraví situace pacientů bez laboratorních nálezů. Výsledky těchto laboratorních vyšetření umožňují lékařům provést konečné posouzení pacienta zdraví stavu a určit účinné možnosti léčby. Za účelem objasnění abnormalit a stížností pacienta, praktický lékař odkáže pacienta na specialistu prostřednictvím doporučovacího lístku. Výsledkem lékařské prohlídky je diagnóza. V mnoha případech k tomu dojde o jeden až dva týdny později. Je zaslán rodinnému lékaři. Praktický lékař poté prodiskutuje nálezy s pacientem, vysvětlí výsledky a projedná návrhy specialisty na další postup. Histologické nálezy poskytují informace o mikroskopické analýze vzorku tkáně, zatímco patologické nálezy popisují patologické změny ve vzorku tkáně. Kauzální nálezy nesouvisející s hlavním onemocněním se nazývají náhodné nálezy. Náhodné nálezy se objevují během hlavního vyšetření, aniž by je ošetřující lékař předem konkrétně vyhledal. Nález je pozitivní, pokud vyšetření potvrdí počáteční podezření. Pokud je pacient vyšetřen rakovina a během vyšetření se ukáže, že je přítomen maligní nádor, nález rakoviny je pozitivní. Nález je negativní, pokud vyšetření nepotvrdí počáteční podezření a pacient je bez nádoru. Lékařská terminologie používá tyto dva pojmy jiným způsobem než běžným jazykem. Se slovem „pozitivní“ si lidé spojují něco příjemného, ale pozitivní nález varuje, že zdraví pacienta stav se vyvíjí nepříznivě a bylo zjištěno něco neobvyklého. Se slovem „negativní“ si lidé spojují nepříjemné situace, ale v případě negativního nálezu mají důvod k radosti, protože říká, že počáteční podezření není potvrzeno a podezřelá nemoc není přítomna. Pokud lékař zjistí AIDS nemoc u pacienta je „HIV pozitivní“; pokud nemoc není přítomna, je „HIV negativní“. Rozdíl od pojmu „příznak“ spočívá v tom, že nález popisuje empirický charakter dokumentovaných charakteristik, tj. Shromažďování informací, zatímco symptom zdůrazňuje vzhled charakteristiky jako indikace nemoci. Zpráva o nálezech však může prokázat být uzavřenou knihou pro postižené pacienty, protože většina lidí nerozumí lékařské terminologii. Vnímají to jako subjektivně i technicky obtížně pochopitelné. Jelikož je tento technický jazyk pro lékaře součástí každodenního profesionálního života, často neberou v úvahu, že jeho pacienti mu ve většině případů nerozumí. I když jsou lékaři schopni vysvětlit pacientům příslušné nálezy snadno pochopitelným způsobem, ve svém vzrušení mohou zapomenout na to, co bylo řečeno, a následně se svými nálezy a nepochopitelným technickým jazykem stát sami. Ve zprávě o zjištěních je velmi potřeba snadno srozumitelná vysvětlení. Laici potřebují „překlad“ latiny lékaře, protože snadno srozumitelný jazyk uklidňuje mnoho pacientů a snáze snáší i složitá a znepokojující zjištění.
Rizika, vedlejší účinky a nebezpečí
Tuto nerovnost nyní objevila i vědecká komunita, která se snaží situaci napravit. Drážďanská univerzita oslavila celostátní premiéru v zimním semestru 2014/2015 volitelným „Co mám?“ Projekt na TU Dresden byl financován Stiftung Hochschulmedizin a koncept byl koncipován studenty medicíny. Volitelný si klade za cíl zlepšit praktickou komunikaci mezi lékaři a pacienty. Počáteční hodnocení kurzu ukazují výrazně zlepšené komunikační dovednosti s vysokou úrovní praktické relevance. Plánuje se rozšíření této nabídky na další univerzity v Německu. Vypracování a dokumentace protokolu je jednou z nejdůležitějších povinností lékaře, pokud jde o doklad o plnění ve fakturačních záležitostech a v případě soudních sporů. Hlavní stížnosti, souběžné stížnosti a počáteční podezření vést k předběžné diagnóze, jejímž výsledkem jsou konkrétní diagnostické nálezy a pracovní diagnóza. Následná léčba a terapie choroby jsou založeny na průzkumu nálezů. Strukturovaná dokumentace nálezů podpořila spolupráci a komunikaci mezi zúčastněnými lékaři, pacienty, institucemi a klinikami. Rozvoj telemedicíny dlouhodobě podporuje tento strukturovaný přístup. Standardizované nálezy lze snáze porovnat a lze lépe posoudit progresi onemocnění. Riziko nedorozumění mezi zapojenými zdravotnickými pracovníky je do značné míry vyloučeno. The Práva pacientů Zákon ukládá lékařům povinnost vést dokumentaci pacienta obsahující všechny relevantní nálezy a informace v souladu s § 630 německého občanského zákoníku.
