Když pacient navštíví lékaře se stížnostmi, anamnéza je vždy na prvním místě v diagnostice a léčbě. Důvodem je to, že poznávání druhé osoby hraje při prvním kontaktu mezi pacientem a lékařem zvláštní roli. Otázky týkající se aktuálních stížností, ale také informace o předchozím životě pacienta jsou důležité pro to, aby lékař dokázal diagnostikovat a dobře zacházet s pacientem. Zde se můžete dozvědět zajímavá fakta o procesu a cílech anamnézy.
Definice: co je anamnéza?
Slovo „anamnéza“ pochází z řečtiny pro paměť - a to je přesně účel zdravotní historie: připomenout si všechny podstatné informace z dosavadního života pacienta. Anamnéza je rozhovor mezi lékařem a pacientem, spíše systematické dotazování. Poskytuje lékaři nebo ošetřujícímu terapeutovi informace o pacientovi zdravotní historie, aktuální stížnosti a celkově stav. Poskytuje mu také vhled do osobnosti pacienta, aby si mohl udělat obrázek o tom, jak pacient prožívá svou nemoc. Někdy se anamnéza provádí v prvním kroku písemně prostřednictvím tzv. Anamnézového listu, tj. Speciálního dotazníku o stavu pacienta zdraví, který vytváří základ pro další konverzaci.
Anamnéza: konverzace buduje důvěru
Vzhledem k tomu, že anamnéza je na počátku vztahu mezi lékařem a pacientem, je obzvláště důležité pro budování vztahu důvěry - pokud se pacient cítí v dobrých rukou se svým terapeutem, je ochotnější řešit i nepříjemná témata, snášet bolestivou diagnózu a přijmout navrhované terapie.
Co všechno patří do historie případů?
Současná hlavní stížnost je prvním stavebním kamenem historie případu: kde přesně to bolí? Jak dlouho to tak bylo? Například dělá bolest vyzařovat? Kromě lokalizace jsou diskutovány také záření a doba nástupu příznaků, intenzita (zvýšení nebo snížení nepohodlí), charakter (změna progrese) a souvislost s určitými činnostmi. Potom se vezme další osobní historie: Jaké další nemoci se vyskytly? Byl pacient již dříve operován? Co dětské nemoci měl pacient? Užívají se v minulosti nějaké léky? Jaká je gynekologická anamnéza žen? Abychom na nic nezapomněli, každý orgánový systém se často ptá individuálně. Dále jsou důležité informace o rodině a povolání. V rodinné anamnéze jsou konkrétně diskutována metabolická a cévní onemocnění i psychiatrická onemocnění, protože se v rodinách vyskytují častěji. Životopisná anamnéza s rodinným stavem, povoláním a volnočasovými aktivitami završuje obraz pacienta a může poskytnout náznaky stresových situací, které připravují půdu pro současné onemocnění. Vegetativní anamnéza poskytuje přehled o tělesných funkcích pacienta. Kromě výšky a hmotnosti voda a vylučování stolice, kašel, chuť k jídlu, žízeň, spánek a užívání stimulanty (nikotin, alkohol, drogy) jsou obzvláště důležité. Poslední složkou, která nesmí chybět, je anamnéza léků: Kromě přesných podrobností o současné medikaci (jaké léky se užívají a jak často? Berete také léky, které získáte v lékárně?), Stav očkování a známé alergie jsou důležité pro další léčbu.
Postup pro získání anamnézy
Ve většině případů zahájí lékař nebo ošetřující terapeut zdravotní historie rozhovor s otázkou, na kterou může pacient individuálně reagovat. Tato takzvaná otevřená forma dotazování usnadňuje pacientovi popsat své stížnosti po svém. Lékař poté zúží konverzaci konkrétnějšími otázkami, aby pokryl všechny oblasti anamnézy. Ve většině případů si udělá jen několik poznámek, aby se mohl pacientovi věnovat do hloubky a nepřerušoval tok řeči pacienta. Typ odběru anamnézy však do značné míry závisí na specializaci lékaře: například psychiatrická nebo neurologická počáteční anamnéza obsahuje mnoho jazykových prvků, které pacienta během odběru anamnézy testují - jde tedy o anamnézu a „mozek„Zkouška v jednom. Tato anamnéza je tedy obvykle rozsáhlejší než anamnéza lékaře pracujícího v chirurgické specializaci, který po anamnéze a vyšetření, se uchyluje k několika postupům technických zkoušek, jako je Rentgen nebo EKG.
Jak důležitá je anamnéza?
90 procent všech diagnóz lze stanovit pomocí anamnézy a vyšetření - pokud má lékař zkušenosti a správně vyhodnotí všechny obdržené informace. Dobrý lékař nebo terapeut zvládl umění filtrování toho, co je zásadní, ze všech informací a následné stanovení správné diagnózy. V této souvislosti je zásadní způsob, jakým je konverzace vedena - pacient, který se cítí vážen a který si od svého lékaře vezme, že se o něj stará tím nejlepším možným způsobem, bude mít zásadní význam pro zajištění toho, příslušné informace dorazí k lékaři.
Jak podrobná musí být anamnéza?
Úspěch další léčby závisí do značné míry na tom, jaké informace lékař získá z anamnézy a vyšetření. Proto bude anamnestické výslechy zpracovávat v různé míře podrobností, v závislosti na příznacích a specializaci i na jeho zkušenostech. Jeho cílem je stanovit předběžnou diagnózu pomocí anamnézy a fyzikálního vyšetření, které pak může doložit dalšími vyšetřeními, aby byl schopen optimálně léčit pacienta. Pro anamnézu tedy není stanovena doba trvání; může trvat 5 minut (například u známých pacientů), ale také 50 minut. Počáteční historie je často doplněna o další informace v průběhu léčebného procesu, aby lékař v průběhu času získal stále podrobnější obraz svého pacienta.
Kdy se anamnéza nezachycuje?
Čím více ohrožuje život pacienta stav, tím více je anamnéza zastíněna záchrannou iniciálou opatření. Heslo záchranných zdravotnických služeb je JEDNODUCHÉ:
- Vedle příznaků
- Hledají se alergie (imunitní reakce),
- Léky,
- Anamnéza pacienta,
- Poslední informace týkající se problému (například u gynekologických pacientek, po poslední menstruace).
- A zeptala se akutní událost.
Mezitím vše opatření jsou přijata ke stabilizaci pacienta, tj. k odvrácení jeho život ohrožujícího stavu stav. Všechny ostatní anamnestické informace jsou získány později, když je pro pacienta odvráceno akutní nebezpečí.
Cizí anamnéza - co to znamená?
U pacientů v bezvědomí může často pouze cizí anamnéza - tj. Výslech třetí osoby - poskytnout důležité informace o základním onemocnění: U někoho s cukrovka, je diabetická kóma mohlo dojít; pokud je pacient závislý drogymůže existovat možnost předávkování; pokud to pacient věděl srdce nemoc, a infarkt by mělo být vyloučeno. Příbuzní a pečovatelé musí být často dotazováni v případě duševně zmatených pacientů, kteří nejsou schopni poskytnout informace o sobě a svém zdravotním stavu. To však nevylučuje konkrétní výslech pacienta pacientem - lze jej použít ke stanovení míry záměny a ke sledování, zda došlo ke změně vhodnou medikací.
Co se stane po zaznamenání historie?
Jakmile lékař získá všechny relevantní informace, určí další postup. U mnoha specializací jde anamnéza ruku v ruce s fyzickým vyšetřením, takže dalším krokem jsou první vyšetření, pro která je zapotřebí technické vybavení, jako např. krev testy, rentgenové záření nebo ultrazvuk. První terapeutický opatření jsou také zahájeny - ať už je to správa ze dne lék proti bolesti nebo intravenózně správa tekutiny s infuzí. Je obzvláště důležité dokumentovat anamnézu s podezřením na diagnózu, aby i při změně lékaře zůstalo jasné, proč se ošetřující lékař rozhodl pro zvolený postup s ohledem na vyšetření a terapie. Ve většině případů se všechny informace zadávají ve standardizovaných formulářích anamnézy, aby si všimly chybějící informace a mohly být přidány. V některých nemocnicích jsou nyní anamnéza a nálezy diktovány okamžitě, takže anamnéza je k dispozici v digitální podobě na všech odděleních.
