Stručné shrnutí
- Příčiny: Zvýšená hladina kyseliny močové, buď vrozená nebo získaná např. prostřednictvím nemoci nebo stravy, dalších faktorů životního prostředí, jako je nepříznivý životní styl.
- Příznaky: Bolestivé, oteklé, zarudlé klouby, příznaky artritidy jako horečka, únava, pocit slabosti, nevolnost, zvracení; později omezení pohybu a deformace kloubů, potíže v důsledku ledvinových kamenů (např. bolest ledvin, krev v moči, bolestivé močení), uzliny pod kůží v kloubech
- Terapie: Změna stravy a životního stylu, léky snižující hladinu kyseliny močové a zmírňující bolest, fyzikální terapie i fyzioterapie, operace při poškození kloubů nebo k odstranění nodulárních usazenin kyseliny močové; homeopatie v případě potřeby, domácí léčba jako doprovodná opatření v případě potřeby.
- Diagnostika: Anamnéza, fyzikální vyšetření, vyšetření krve, rentgenové a ultrazvukové vyšetření, funkční testy ledvin.
Co je dna?
Lékaři dnu nazývají metabolickým onemocněním spojeným se zvýšenou koncentrací kyseliny močové v krvi (hyperurikemie). U zdravého člověka se pohybuje mezi třemi až šesti miligramy na 100 mililitrů krevního séra. Od hodnoty asi 6.5 miligramu na 100 mililitrů krevního séra lékaři hovoří o hyperurikémii.
V případě dny, která je stejně jako artróza revmatickým onemocněním, většinou dochází k zánětlivé reakci v kloubech. Lékaři tomu říkají arthritis urica. Nejčastěji je postižen základní kloub palce nohy. V některých případech jsou zanícené klouby střední části nohy a hlezenní klouby. Totéž platí pro kolena a klouby paží a rukou (lokty, zápěstí i klouby prstů). Méně často postihuje velké klouby, jako je kyčel nebo rameno.
Podle příčiny vysoké hladiny kyseliny močové v krvi lékaři rozlišují mezi vrozenou a získanou formou dny, tedy onemocněním, které je způsobeno například podmínkami prostředí nebo životním stylem.
Primární dna – vrozená porucha
Většina pacientů s dnou trpí vrozenou metabolickou poruchou, která je dědičná a spojená s poruchou sekrece (vylučování) kyseliny močové ledvinami. Lékaři tomu říkají „primární hyperurikémie“ nebo „primární dna“.
V ojedinělých případech však tělo produkuje také tolik kyseliny močové, že jsou ledviny zahlceny. Příčinou je genetická vada, která se dělí na dva klinické obrazy:
- Lesch-Nyhanův syndrom (vyskytuje se převážně u chlapců)
- Kelley-Seegmillerův syndrom
U těchto poruch je aktivita enzymu důležitého pro recyklaci purinů téměř úplně nebo částečně snížena. V důsledku toho se puriny stále více rozkládají na kyselinu močovou.
Sekundární dna – získaná porucha
Mezi další stavy, které způsobují zvýšenou produkci kyseliny močové, patří:
- Jiná nádorová onemocnění
- Anémie (chudokrevnost)
- Chemoterapeutické léky (cytostatika)
- Radiace jako součást léčby rakoviny
Při onemocnění ledvin nebo při neléčeném či nedostatečně kontrolovaném diabetes mellitus se hladina kyseliny močové zvyšuje, protože se nevylučuje dostatečné množství kyseliny močové.
Jak se vyvíjí dna
V případě dny hraje hlavní roli zvýšená hladina kyseliny močové v krvi spolu s dalšími faktory prostředí. Vlivem genetiky nebo nemoci tělo buď produkuje příliš mnoho kyseliny močové, nebo jí ledviny nevylučují dostatek močí. V důsledku toho se tvoří drobné krystalky kyseliny močové, které se ukládají zejména v kloubech. Velmi vysoká hladina kyseliny močové hrozí akutním záchvatem dny s bolestí, zarudnutím a otokem.
Kyselina močová vzniká při odbourávání purinů. Puriny jsou zase produkty rozkladu určitých složek genetického materiálu – nukleových kyselin – a vznikají, když tělo rozkládá buňky. Jsou také přijímány s jídlem; nacházejí se zejména v mase a vnitřnostech a v některé zelenině.
Spouštěče akutního dnavého záchvatu
Akutní dnavý záchvat nastává, když hladina kyseliny močové překročí určitou úroveň. Hlavní spouštěče jsou:
- Nadměrná konzumace potravin bohatých na puriny, jako je maso a vnitřnosti.
- Nadměrná konzumace potravin bohatých na fruktózu, jako jsou slazené ovocné šťávy
- příliš mnoho alkoholu; pivo je obzvláště bohaté na puriny
- Přísné diety: tělo odbourává svaly a uvolňuje velké množství purinů
- Fyzické přepětí; ledviny primárně vylučují produkovanou kyselinu mléčnou, zatímco rozklad kyseliny močové je blokován
- Diuretika nebo laxativa; při nadměrném nebo dlouhodobém užívání se krev zahušťuje a zvyšuje se koncentrace kyseliny močové
Jaké jsou příznaky dny?
Nejtypičtějším příznakem dny je silná bolest kloubů. Zpočátku se vyskytují v útocích. Pokud dna zůstane neléčená, příznaky se postupně zhoršují a dna se stává chronickou.
Kdy se které příznaky stanou patrnými, závisí na stadiu onemocnění.
Příznaky dny ve stadiu I: hyperurikémie
Prvními klinickými příznaky dny jsou pak ledvinové štěrky (nejmenší ledvinové kameny) a ledvinové kameny, které v této fázi ještě nejsou spojeny s nápadnými příznaky.
Příznaky dny ve stadiu II: Akutní dna
Pokud hladina kyseliny močové překročí určitou hodnotu, nastává akutní dnavý záchvat. Mezi příznaky patří silná bolest v jednotlivých kloubech.
Pokud se neléčí, záchvat dny trvá několik hodin až několik dní. Poté příznaky pomalu ustupují.
V závažnějších případech se objevují další příznaky zánětu. Postižené klouby jsou pak zarudlé, oteklé a teplejší než obvykle. Obvykle jsou také extrémně citlivé na dotek. Kůže nad kloubem často svědí nebo se olupuje.
Další možné příznaky ve fázi II:
- Horečka
- Bolest hlavy
- Palpitace
- Nevolnost a zvracení
- Pocit slabosti a snížená výkonnost
Při opakovaných záchvatech dny se pohyblivost postižených kloubů stále více snižuje. Chůze a dosah jsou pro postižené stále obtížnější.
Příznaky dny ve stadiu III: Interkritická fáze
Příznaky dny ve stadiu IV: Chronická dna
Pokud dna postupuje, mezi záchvaty se objevují příznaky jako bolest a omezená pohyblivost: Dna se stává chronickou.
Kloubní dna: Klouby jsou trvale zarudlé a oteklé a bolí i v klidu. Nakonec dochází ke kloubním změnám, které deformují kloub a omezují jeho pohyblivost.
Dna měkkých tkání: Krystaly kyseliny močové se ukládají také v jiných tělesných tkáních. Pod kůží, například na chrupavce ucha nebo nad postiženými klouby, se někdy tvoří malé uzlíky tvrdé tkáně s bílými skvrnami, známé jako articulophi. Dna měkkých tkání zvláště často postihuje prsty a nohy. Postiženy jsou i vnitřní orgány, zejména ledviny.
Dna ledvin: Krystaly kyseliny močové se také shromažďují v ledvinách. Zpočátku tvoří drobné kameny zvané ledvinový štěrk. Pokud se toto shlukuje, tvoří se větší ledvinové kameny. Ty mohou vážně narušit funkci ledvin. Pokud větší ledvinové kameny zablokují drenážní systém ledvin (ledvinová pánvička a močovod), moč se vrací zpět do ledvin.
Ve 40 procentech případů jsou ledviny dokonce postiženy dnou dříve, než dojde k prvnímu záchvatu.
Jak lze léčit dnu?
Pokud dojde k záchvatu dny nebo pokud jsou příznaky přítomny již nějakou dobu, je obvykle prvním kontaktem rodinný lékař. Obvykle stanoví diagnózu a postará se o terapii. Pokud nastanou komplikace nebo terapie nezabere, váš rodinný lékař vás pravděpodobně odešle ke specialistovi na dnu. Obvykle se jedná o internisty (odborníky na internu) nebo revmatology, kteří pečují o často poškozené klouby, svaly a šlachy, zejména u chronické dny.
Léčba dny se primárně zabývá snížením přebytku kyseliny močové v krvi na zdravou úroveň. Terapie je u dny v podstatě vždy nutná, protože sama neodezní. Po počátečním záchvatu dny však není povinné léčit léky. Kromě standardních terapií existuje řada dalších věcí, které mohou pomoci proti dně nebo zmírnit příznaky.
Staňte se sami aktivními proti dně
Změna stravy pro dnu
Postižení mají řadu způsobů, jak sami pomoci snížit hladinu kyseliny močové. Rozhodující roli v tom hraje změna stravy:
Potraviny bohaté na puriny pouze v malých porcích: Puriny jsou v některých potravinách přítomny v různém množství. Mezi potraviny bohaté na puriny patří maso (zejména vnitřnosti), uzeniny, mořské plody a některé druhy ryb. Opulentní jedení proto někdy vyústí v akutní dnavý záchvat, pokud máte ke dně predispozice. Tyto potraviny se doporučuje konzumovat v menším množství.
Co nejméně alkoholu: Nadměrná konzumace alkoholu je zvláště problematická u dny. Ledviny vylučují produkty jeho rozpadu. V tomto procesu soutěží s kyselinou močovou. Alkohol tak zpomaluje odbourávání kyseliny močové a způsobuje zvýšení její hladiny. V nejhorším případě může i malé množství alkoholu u rizikových osob vyvolat dnavý záchvat. Zvláště důležité je pivo. Kromě alkoholu obsahuje i hodně purinů.
Šetřete tukem: Příliš mnoho tuku také brzdí vylučování kyseliny močové. Odborníci proto doporučují jíst co nejméně tučných potravin – nezakrývejte tuky více než 30 procent denního příjmu kalorií. Této hranice je však rychle dosaženo, protože tuk má ze všech živin nejvyšší energetickou hustotu.
Věnujte zvláštní pozornost skrytým dietním tukům, například v uzeninách nebo polotovarech.
Pokud byste chtěli vědět podrobněji, jak se nejlépe stravovat při dně, přečtěte si text Dna – výživa.
Další tipy proti dně
Snižte nadváhu: Pokud je váš index tělesné hmotnosti vyšší než 25, lékaři vám doporučují zhubnout. Pokud vážíte méně, hladina kyseliny močové se automaticky sníží. Ale pozor: Hubněte pomalu a kontrolovaně. Přísný půst s sebou nese riziko vyvolání akutního záchvatu dny!
Pohybujte se, ale nepřehánějte to: Cvičení příznivě působí na dnavé klouby. Funkce se zlepšuje a příznaky zánětu rychleji ustupují. Nepřetěžujte se však – nadměrné cvičení produkuje více kyseliny mléčné, která zpomaluje odbourávání kyseliny močové přes ledviny. Pravidelné procházky se naopak doporučují.
Lék na snížení kyseliny močové
Dna se nedá vyléčit léky. Jakmile léky vysadíte, jejich účinek na hladinu kyseliny močové se ztrácí a opět stoupá.
Lékaři proto doporučují užívat přípravky snižující kyselinu močovou například v následujících případech:
- V případě hladiny kyseliny močové nad devět miligramů na decilitr krevního séra
- V případě rodinné anamnézy dny a zvýšené hladiny kyseliny močové
- V přítomnosti kloubní dny
- V přítomnosti ledvinových kamenů
- Při chronické dně
Existují dvě kategorie léků pro léčbu vysokých hladin kyseliny močové: Buď podporují vylučování kyseliny močové, nebo inhibují její produkci.
Uricosurika – zvýšené vylučování kyseliny močové
Urikosurik způsobuje, že tělo vylučuje více kyseliny močové. Do této skupiny patří například benzbromaron. Léčba dny urikosuriky začíná malými dávkami, protože větší dávky s sebou nesou riziko dnavého záchvatu. Je důležité, aby pacienti vypili více než dva litry denně.
Urikostatika – snížení tvorby kyseliny močové
Urikostatika obsahují účinnou látku alopurinol. Inhibuje enzym, který je nezbytný pro poslední krok tvorby kyseliny močové. V důsledku toho je v krvi zvýšené množství prekurzorů kyseliny močové. Ty jsou však lépe rozpustné ve vodě, což znamená, že je tělo vylučuje snadněji než samotnou kyselinu močovou. Léčba urikostatiky dokonce rozpouští usazeniny již vzniklých krystalků kyseliny močové. Takzvané dnavé tofy a ledvinové kameny tak v ideálním případě regredují.
Co dělat v případě akutního dnavého záchvatu?
Léky na dlouhodobou terapii dny jsou pro akutní dnavý záchvat nevhodné. Zde jde především o co nejrychlejší zmírnění příznaků, jako je bolest. Zvláště účinnou pomoc při dně nabízejí protizánětlivé léky proti bolesti.
Kortizonová terapie: Pokud NSA nestačí, nasadí lékaři glukokortikoidy s obsahem kortizolu, například prednisolon. Pokud jsou dny postiženy větší klouby, jako je koleno, lékař někdy aplikuje kortizon přímo do kloubu. U menších kloubů se kortizon podává ve formě tablet. Kortizonové přípravky však nesmíte užívat déle než několik dní.
Pokud je funkce ledvin narušena, lékař obvykle okamžitě léčí kortizonem. Terapie dnavého záchvatu nesteroidními antiflogistiky pak není možná.
Kolchicin: V minulosti se dna často léčila kolchicinem. Dnes ho lékaři jen zřídka předepisují kvůli jeho vedlejším účinkům, jako je průjem, nevolnost a zvracení. Neměl by se užívat během těhotenství. Nevhodná je i pro muže, kteří chtějí v blízké době zplodit dítě.
Žádná samoléčba léky proti bolesti!
Obecně bezpečné jsou například masti obsahující jako účinnou látku diklofenak, které lze použít jako doplněk k lokální aplikaci na bolestivé klouby. I zde je ale vhodné užívání konzultovat s ošetřujícím lékařem.
Terapie, i když nejsou žádné příznaky
Aby se předešlo sekundárním onemocněním, je zásadní důsledná léčba dny. Německá společnost pro revmatologii doporučuje léčbu snižující hladinu kyseliny močové po dobu nejméně pěti let. Pokud se tofy již vytvořily, léčba je indikována ještě pět let po jejich vymizení.
Operace pro dnu
Pokud jsou již jednotlivé klouby dnou vážně poškozeny, existuje možnost jejich náhrady klouby umělými. Taková operace se provádí jako stacionární. Po operaci je nutný několikadenní pobyt v nemocnici.
Následuje pohyb a ergoterapie, aby se postižený naučil s novým kloubem zacházet. Nový kloub někdy na začátku způsobuje silnou bolest. Zpravidla je však tato operace nakonec méně bolestivá než další život se zlomeným kloubem.
Fyzická léčba dny
Fyzikální terapie dny má za cíl snížit stávající příznaky a snížit bolest. Je také navržen tak, aby zabránil poškození a nesprávnému postavení kloubů v případech prodloužené dny.
- Ošetření teplem a chladem, stejně jako ultrazvuk a elektroléčba pomáhají snižovat bolesti při dně v kloubech.
- Svalové relaxační procedury snižují bolest.
- Fyzikální terapie posiluje svaly, uvolňuje tlak na klouby.
- Fyzioterapie a ergoterapie předchází nebo napravuje omezený pohyb a vychýlení kloubů.
Homeopatie pro dnu
Mnoho nemocných na otázku „Co pomáhá proti dně?“ přísahá na homeopatické léky. Účinnost homeopatik však zatím nebyla prokázána. Pro ty, kteří jsou o nich přesvědčeni, jsou možností, jak terapii doprovodit. Jako hlavní součást terapie dny se přesto doporučuje změna životního stylu, případně ortodoxní léky. Homeopatické léky na dnu jsou:
- Bryonia: Doporučuje se zejména při akutní bolesti a pro celkové uvolnění duševního stavu.
- Ledum: Doplněk pro úspěšné aplikace za studena zmírňující bolest
- Lycopodium: Pro akutní bolest a celkový neklidný stav
- Belladonna: Proti silné bolesti a horečce
Koncept homeopatie a její specifická účinnost jsou kontroverzní a nejsou jednoznačně podpořeny studiemi.
Domácí léky na dnu
V případě dnavého záchvatu jsou za užitečný doplněk léčby dny považovány následující domácí léky:
- Odpočinkové klouby: Imobilizujte postižený kloub. Nepřikládejte na něj žádnou váhu, dokud si již nebudete stěžovat. Může být nutný klid na lůžku.
- Chladivé klouby: Chladivé obklady zmírňují bolesti kloubů. K tomu stačí ručník namočený ve studené vodě. Alternativně jsou vhodné i kvarkové obklady. Tvaroh udrží chlad déle než mokrý ručník. Chladné obaly jsou příliš studené a rychle způsobují poškození kůže. Neochlazujte déle než deset minut v kuse, ale několikrát denně.
- Pití čaje: Pití čaje je dobré proti dně. Vyplavuje z těla kyselinu močovou. Odborníci často doporučují speciální čaje, například ze lněného semínka, březových listů nebo jako nálev se stroužkem česneku. Základem účinku čaje je však to, že je močopudný.
Domácí léčba má své limity. Pokud příznaky přetrvávají delší dobu, nezlepšují se nebo se dokonce zhoršují, měli byste se vždy poradit s lékařem.
Jak lze dnu odhalit?
Při podezření na dnu je tím správným kontaktem rodinný lékař nebo lékař vnitřního lékařství, tedy internista. V anamnéze zaznamená vaši anamnézu a zeptá se vás na vaše příznaky. Bude se vás ptát na různé otázky, např.
- Měli jste v minulosti podobné stížnosti?
- Máte příbuzné s podobnými stížnostmi?
- Jaký je váš jídelníček?
- Pijete alkohol?
- Vyskytují se stížnosti trvale nebo přerušovaně?
Vyšetření
Pohybovými testy lékař zjišťuje, zda již existují pohybová omezení kloubů.
Stanovení krevních hodnot
Hladina kyseliny močové: Zvýšenou hladinu kyseliny močové lze mimo jiné zjistit krevním testem. U mužů existuje hyperurikémie při hladinách nad 100 miligramů na 100 mililitrů krevního séra a u žen při hladinách nad XNUMX miligramů na XNUMX mililitrů.
Po akutním záchvatu dny koncentrace kyseliny močové opět klesne k normálu. Dnu tedy nelze s jistotou vyloučit ani při normálních hodnotách.
Zánětlivé markery v krvi: Některé zánětlivé markery v krvi poskytují další důkazy dny. Tyto zahrnují:
- Zvýšené hladiny C-reaktivního proteinu (CRP).
- Zvýšený počet bílých krvinek (leukocytů).
- Zvýšená rychlost sedimentace krevních buněk (ESR)
K potvrzení diagnózy dny lékař také vyšetří vzorek synoviální tekutiny. Pokud se zde podaří detekovat krystaly kyseliny močové, jedná se velmi pravděpodobně o dnu.
Rentgenové a ultrazvukové vyšetření
Rentgenové vyšetření kontrastními látkami je vhodné pro bližší pohled na ledviny a pomáhá objasnit, zda nebyla onemocněním poškozena ledvinová tkáň.
Test funkce ledvin
Funkční test ledvin může určit, zda a do jaké míry je narušena výkonnost ledvin.
Jaký je průběh onemocnění u dny?
Akutní záchvat dny se obvykle vyskytuje v noci nebo v časných ranních hodinách a někdy trvá několik dní až dva týdny. Poté příznaky opět pomalu ustupují. Doba trvání dnavého záchvatu se dá výrazně zkrátit rychlou, cílenou léčbou. Po dnavém záchvatu někdy uplyne nějaký čas (i měsíce až roky), než dojde k dalšímu dnavému záchvatu. Trvání dnavých záchvatů i časové úseky mezi nimi se individuálně liší.
U chronické dny, která je dnes poměrně vzácná, příznaky přetrvávají trvale. V každém případě to vyžaduje nepřetržitou léčbu.
Predispozice ke zvýšené hladině kyseliny močové je obvykle vrozená, a proto ji nelze vyléčit. Důsledná terapie však může často dlouhodobě snížit hladinu kyseliny močové. Riziko akutního záchvatu dny se tím sice neodstraní, ale výrazně se sníží.
Průběh onemocnění a prognóza velmi závisí na tom, jak výrazná je predispozice k vysokým hladinám kyseliny močové a jak důsledně pacient užívá například léky na snížení kyseliny močové nebo jak dobře zavádí životní styl snižující hladinu kyseliny močové.
Trvalé kloubní změny
Jakmile dojde k poškození kloubů, nedochází k jeho regresi v závislosti na jeho závažnosti. V těžkých případech se klouby někdy deformují, což způsobuje trvalou bolest nebo ztrátu pohyblivosti. V takových případech je důležité včas konzultovat odborníka, například ortopeda. Mohou být nutné další ortopedické terapie.
Další informace
Knihy
Edeltraut Hund-Wissner: Lahodné jídlo pro dnu: přes 130 receptů: konečně nízké hladiny kyseliny močové. Trias, 21. října 2015
pokyny
Směrnice DEGAM: dlouhá verze pokynů S2e Dna: Časté dnavé ataky a chronická dna Německé společnosti všeobecného a rodinného lékařství (DEGAM), 03/2019: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/ 053-032a.html
Sdružení
Německá dnavá liga e.V.: http://www.gichtliga.de/