Hemodialýza (HD) je terapeutická dialýza postup používaný v nefrologii, který je založen na principu krev filtrace a je nejběžnější dialýza postup používaný v nefrologii po celém světě. Terapeutický úspěch hemodialýzy je založen mimo jiné na použití různých pufrovacích látek tak, aby změněná acidobazická vyvážit pacientů s renální insuficiencí lze upravit. Protože acidobazická vyvážit nelze opravit během dialýza difúzí nebo konvekcí (transportní mechanismy) je nezbytný přísun pufrovacích látek. Teoreticky hydrogenuhličitan, octan a laktát jsou vhodné pro vyvážení gradientu mezi kyseliny a základy, ale kvůli různým nevýhodám pufru laktátu a acetátu se hemodialyzační léčba v Německu provádí výhradně pomocí pufru bikarbonátu. Bikarbonát je pufrovací látka, která je chemicky sůl kyselina uhličitá a fyziologicky má důležitou funkci při udržování vnitřního prostředí. Na rozdíl od acetátového pufru vede použití hydrogenuhličitanu v dialyzátu například k větší kardiovaskulární stabilitě (mírná změna ve funkci kardiovaskulární systém). Různé studie doposud prokázaly, že pufrování octanem vede ke kardiodepresivnímu účinku (zhoršení srdeční funkce), takže je hydrogenuhličitan považován za látku volby. Hemodialýza představuje nejběžněji používanou dialýzu v Německu a představuje 82% všech provedených dialýz.
Indikace (oblasti použití)
- Akutní selhání ledvin (ANV) - jakmile endogenní (vlastní tělo) funkce ledvin již nestačí k odstranění krevK očištění krve je nutný exogenní (neendogenní) postup. Vyčištění močových látek se stanoví na základě různých parametrů. Pokud je laboratorní test pacienta krev odhaluje sérum močovina hodnota nad 200 mg / dl, sérum kreatinin hodnota nad 10 mg / dl, sérum draslík hodnota nad 7 mmol / l nebo hydrogenuhličitan koncentrace pod 15 mmol / l musí být rychle provedena dialýza. Je však třeba poznamenat, že nejen laboratorní hodnoty může sloužit jako indikace, ale také klinický obraz (např. hyperhydratace rezistentní na diuretika s plicní otok / voda retence v plicích, srdce selhání / srdeční nedostatečnost a začínající mozkový edém / mozek otok; uremické příznaky jako např perikarditida / perikarditida).
- Stavy hyperhydratace (stavy dehydratace) - pokud jsou konzervativní terapie (výlučně farmakoterapie) nelze z terapeutického úspěchu považovat za dostatečné, pro tyto obtížně kontrolovatelné stavy hyperhydratace v terapii je indikována hemodialýza.
- Těžká hyperfosfatemie (přebytek fosfát) - přetížení těla fosfáty představuje obrovské množství zdraví riziko, což je také indikace pro akutní použití hemodialýzy.
- Akutní intoxikace (otravy) - Otravy dialyzovatelnými látkami lze obvykle dobře léčit hemodialýzou.
- Uremická serositida - v přítomnosti uremické (uremie označuje přítomnost močových látek v krvi nad normální hladinu) zánětlivé reakce (příklady: Perikarditida / perikarditida, endokarditida / endokarditida), hemodialýza je lék volby.
Kontraindikace
Pokud jsou splněna kritéria pro hemodialýzu, nejsou dosud známy žádné kontraindikace.
Postup
Provedení hemodialýzy
- Základní princip hemodialýzy pomocí systému dialýzy bikarbonátů je založen na výměně látek rozpuštěných v tekutině a umístěných v jednom oddělení (vymezeném prostoru) s jiným oddělením. Mezi těmito oddíly je polopropustná membrána.
- Prostřednictvím semipermeabilní membrány může difundovat (dostat) pouze určité látky nebo molekuly které mají určité hodnoty náboje a velikosti. Nejjednodušší příklad semipermeabilní membrány je uveden, když touto membránou může difundovat rozpouštědlo, ale ne rozpuštěná látka. Na cestě difúze, v závislosti na velikosti molekul látek a velikosti pórů semipermeabilní membrány, látky migrují podél existující koncentrace gradient (rozdíl v koncentraci látek) z prvního oddělení s vysokou koncentrací do druhého oddělení s nižší koncentrací. Tento tok se snižuje téměř na nulu pouze při rovnováze (vyvážit) je dosaženo koncentrace látek na obou stranách membrány.
- Pro funkci hemodialýzy je zásadní oddělení krve pacienta v mimotělním okruhu (mimo tělo) v dialyzátoru od druhého oddělení, které obsahuje dialyzát. Toto oddělení krve pacientů je dosaženo dialýzovou membránou. Dále je důležité, aby takové látky jako kreatinin a močovinanapříklad, které by měly být z velké části odstraněny hemodialýzou, nejsou obsaženy v dialyzátu.
- Na rozdíl od látek, které mají být odstraněny (odstraněny z krve), musí být do dialyzační kapaliny přidány látky, které nemají být zcela odstraněny, ale mají být upraveny na cílové rozmezí. Záleží na koncentrace v krvi se tedy látky, které je třeba upravit na cílovou hodnotu, redukují nebo přidávají. Mezi příklady takových látek nebo skupin látek patří elektrolyty (krev soli) jako sodík, draslík, vápník, magnézium, chlorid a hydrogenuhličitan, ale také glukóza.
- Aby se dosáhlo příslušného zlepšení transportu difúzí, je důležité, aby krev a dialyzát procházely dialyzátorem v protiproudu. To může zajistit, že koncentrační gradient z krevní strany do oddělení dialyzátu může být udržován po celé délce dialyzátoru od vstupu noha krve pacienta do výstupu krve.
- Pro funkci hemodialýzy je však důležitý další pracovní princip. Kromě difúze semipermeabilní membránou hraje při provozu dialyzačního systému významnou roli také mechanismus ultrafiltrace. Ultrafiltrace umožňuje odstranění voda z krve. The voda takto odstraněný je následně směrován do kompartmentu obsahujícího dialyzát.
- Hnací silou ultrafiltrace je transmembránový tlak (TMP) na membráně dialyzátoru. Transmembránový tlak se skládá ze dvou manipulovaných proměnných. Na jedné straně je transmembránový tlak ovlivněn pozitivním zpětným tlakem v krevním kompartmentu; na druhé straně lze jako další ovlivňující faktor uvést podtlak v dialyzátoru. Pozitivní zpětný tlak se také nazývá takzvaný venózní tlak, kde naopak podtlak v dialyzační komoře představuje takzvaný sací tlak.
- Kromě transmembránového tlaku určuje ultrafiltrát specifický ultrafiltrační koeficient (KUF) specifický pro dialyzační membránu objem kterého lze dosáhnout za hodinu. Různé membrány se liší především v KUF. Jako hlavní skupiny těchto typů membrán lze rozlišit membrány s nízkým a vysokým tokem.
- Takzvané membrány s nízkým tokem mají relativně malou velikost pórů. Výsledkem je tedy nízký dialyzační membránově specifický ultrafiltrační koeficient 5-15 ml / h / mmHg. Na rozdíl od membrán s nízkým tokem se membrány s vysokým tokem vyznačují většími póry, což vede k významné clearance pro střední molekuly. Příklad těchto agentů molekuly je β2-mikroglobulin, který hraje hlavní roli v obranné funkci organismu. V důsledku těchto membránových vlastností mají vysokotlaké dialyzátory vyšší KUF 20 - 70 ml / h / mmHg.
- Je však třeba poznamenat, že vysokotlaké dialyzátory lze používat pouze s moderními dialyzačními přístroji. U těchto dialyzačních strojů je požadováno řízení ultrafiltrace regulací průtoku nebo tlaku v okruhu dialyzátu. Je třeba také poznamenat, že zvýšením tlaku v dialyzátovém oddělení je dosaženo potřebného škrcení ultrafiltrace při dialýze s vysokým tokem. Důsledkem tohoto škrcení je obrácení směru transmembránového tlaku. Výsledkem je, že ultrafiltrace vody z krevního oddílu do dialyzátového oddílu zpočátku prudce klesá a může následně vést k přenosu dialyzátu do krve. Ultrafiltrací se voda a rozpuštěné látky s malou molekulou transportují přes polopropustnou dialyzační membránu způsobem závislým na tlaku.
- Dialyzační membrány s vyšší „cut-off“ (membrány s vysokou cut-off [HCO] - nebo střední cut-off [MCO]) byly vyvinuty pro odstranění volných lehkých řetězců u pacientů s mnohočetným myelomem (plazmocytom; maligní (maligní) systémové onemocnění patřící k nehodgkinským lymfomům B lymfocyty) .HCO membrány s vysokou permeabilitou mohou být také užitečné u pacientů s chronickou dialýzou. Mohly by tedy být eliminovány zánětlivé mediátory.
Cílem každého postupu však musí být dosažení vysoké biokompatibility. Termín biokompatibilita označuje absenci aktivace zánětlivých aktivních krevních buněk a plazmy Proteinů. Pro stanovení biokompatibility je za nejvýznamnější parametr považována aktivace systému komplementu (vlastní systém těla aktivní v obraně proti infekci). Aktivace systému komplementu je doprovázena produkcí faktorů komplementu C3a a C5a. Pomocí těchto parametrů lze vyvodit závěr, že membrány s vysokým tokem mají lepší biokompatibilitu ve srovnání s membránami s nízkým tokem. Vzhledem k různým studiím s částečně odlišným designem (způsob provedení studie) by bylo možné dokázat, že syntetické (uměle vyráběné) membrány s vysokým tokem mají jak významně nižší aktivaci komplementu, tak granulocytovou degranulaci (aktivaci speciálních bílé krvinky, (aktivace speciálních bílých krvinek, které hrají důležitou roli ve vrozené obranné funkci) a indukce cytokinů (aktivace zánětlivého faktoru) a navzdory větším pórům mají nižší propustnost horečka-indukující mediátory (látky podporující rozvoj horečky) než membrány s nízkým tokem. Výhody pufru hydrogenuhličitanu před pufrem acetátovým:
- Klíčovou výhodou použití hydrogenuhličitanu jako pufrovacího činidla je, že hydrogenuhličitan je fyziologický pufr. Naproti tomu acetát představuje nefyziologickou látku, která musí být nejprve metabolizována na hydrogenuhličitan jako nepřímou pufrovací látku. Z tohoto důvodu jeden vodík iont se spotřebuje na molekulu acetátu během této metabolizace (metabolizace) na hydrogenuhličitan. Jelikož je však narušena acidobazická rovnováha pacienta, toto časové zpoždění může vést k dalšímu zhoršení salda v důsledku spotřeby vodík ionty.
- Jak bylo popsáno výše, acetátové pufrování představuje faktor nejistoty pro kardiovaskulární systém. Tento faktor nejistoty závisí zejména na rychlosti ultrafiltrace, při které dialýza terapie je poskytován. Při vysokých rychlostech ultrafiltrace klesá krevní tlak se často vyskytly při použití acetátové dialýzy. Naproti tomu při téměř identické rychlosti ultrafiltrace krevní tlak kapky byly pozorovány mnohem méně často při použití bikarbonátové dialýzy. Tento účinek je způsoben přímým vazodilatačním účinkem acetátu, který následně vede k masivnímu poklesu krevní tlak.
- Na rozdíl od dialýzy acetátem probíhá dialýza hydrogenuhličitanem také rychlejší zpětný tok tkáňové vody do cévního systému, takže je možné zabránit nedostatečnému naplnění cévního systému.
- Dále je třeba poznamenat, že při dialýze pomocí pufru s acetátovým pufrem ve srovnání s bikarbonátovou dialýzou klesá krevní tlak, nevolnost a křeče se vyskytují mnohem častěji.
