Stručné shrnutí
- Co je myelofibróza? Myelofibróza je chronické a progresivní onemocnění, při kterém se kostní dřeň přeměňuje na pojivovou tkáň a tím ztrácí schopnost produkovat krevní buňky.
- Průběh onemocnění a prognóza: Průběh onemocnění je individuální. Nemoc je vyléčitelná jen ve vzácných případech, ale často postupuje pomalu.
- Léčba: Léčba je zaměřena na zmírnění příznaků a zlepšení kvality života. Watch & Wait (počkej a navštěvuj svého lékaře na pravidelné kontroly), léky (cílená terapie tzv. inhibitory JAK), ozařování nebo odstranění sleziny, transplantace kmenových buněk.
- Příčiny: Myelofibróza je způsobena genovými změnami v hematopoetických buňkách kostní dřeně. Jak k tomu dojde, je velkou neznámou.
- Rizikové faktory: Neexistují žádné rizikové faktory, které podporují rozvoj onemocnění, ale někteří postižení jedinci mají dědičnou predispozici k rozvoji myelofibrózy.
- Příznaky: Únava, dušnost, bušení srdce, sklon k opakovaným infekcím a krevním sraženinám, krvácení kůže a sliznic, hubnutí, bolesti v horní části břicha, bolesti hlavy, horečka, noční pocení.
- Diagnostika: krevní test (často náhodný nález!), biopsie kostní dřeně, ultrazvuková a počítačová tomografie sleziny a jater, molekulárně genetické vyšetření
Co je myelofibróza?
Myelofibróza je označení lékařů pro chronické onemocnění, při kterém se kostní dřeň mění na pojivovou tkáň a ztrácí schopnost produkovat krvinky. Termín je odvozen z řeckého slova myelós pro kostní dřeň. Fibróza popisuje abnormální proliferaci pojivové tkáně v orgánech.
Další názvy pro myelofibrózu zahrnují „osteomyelofibrózu“ (OMF), „chronické myeloproliferativní onemocnění“ (CMPE) a „chronickou idiopatickou myelofibrózu“ (CIMF). Tyto termíny jsou však zastaralé a v lékařských kruzích se již několik let nepoužívají.
Jak funguje normální krvetvorba?
Kostní dřeň je hlavním hematopoetickým orgánem těla. Skládá se z pojivové tkáně a kmenových buněk, které mimo jiné tvoří krvinky. Nachází se především v dlouhých kostech (např. pažní a stehenní), v tělech obratlů a v pánevních kostech. Funkční krvinky dozrávají z kmenových buněk prostřednictvím několika mezistupňů. Patří mezi ně červené a bílé krvinky a krevní destičky. Lékaři označují proces tvorby krvinek jako krvetvorbu.
Co se děje při myelofibróze?
Aby se stále produkovaly nové krvinky, hematopoéza se outsourcuje do jiných orgánů (slezina, játra). Lékaři to označují jako extramedulární (probíhající mimo kostní dřeň) hematopoézu. Na začátku je ještě možné uspokojit potřebu krvinek. V pozdějších stadiích myelofibrózy již játra a slezina nejsou schopny produkovat dostatek buněk – tvorba krvinek se zastaví.
Formy myelofibrózy
Spolu s polycythaemia vera (PV) a esenciální trombocytemií (ET) patří myelofibróza do skupiny „chronických myeloproliferativních novotvarů“ (MPN). Jejich společným znakem je, že u všech onemocnění se v kostní dřeni tvoří zvýšené krvinky nebo buňky pojivové tkáně.
Myelofibróza se vyskytuje ve dvou formách:
Primární myelofibróza (PMF): primární myelofibróza se během života vyvine náhodně, bez předchozího onemocnění. Jde o nejčastější formu myelofibrózy.
Sekundární myelofibróza (SMF): Sekundární myelofibróza se vyvíjí z již existujícího onemocnění (PV nebo ET).
Frekvence
Je myelofibróza smrtelná/léčitelná?
Kurz
Průběh myelofibrózy se u jednotlivých pacientů velmi liší. Nelze předvídat, u kterého pacienta bude mít onemocnění pozvolnější průběh a u kterého bude postupovat rychleji. Obecné tvrzení o délce života tedy není možné. Zatímco někteří pacienti žijí mnoho let bez příznaků, u jiných onemocnění postupuje rychle a nakonec končí fatálně po měsících až několika letech. Nejčastějšími příčinami úmrtí jsou přechod do akutní myeloidní leukémie, kardiovaskulární onemocnění a infekce.
Prognóza
Pro prognózu myelofibrózy je rozhodující individuální průběh onemocnění. To zahrnuje faktory, jako je věk pacienta, projevující se příznaky a krevní hodnoty (počet krvinek, hodnota hemoglobinu). Dalším faktorem prognózy je, zda a jak dobře pacient na léčbu reaguje.
Navzdory moderním lékům a různým možnostem léčby je myelofibróza v současné době léčitelná léky jen ve vzácných případech a pouze transplantací kmenových buněk. Asi u 20 procent všech pacientů myelofibróza navzdory terapii progreduje do akutní leukémie (rakoviny krve).
Jak se léčí myelofibróza?
Léčba v časné fázi onemocnění
Watch & Wait: Ne každý pacient vyžaduje okamžitou medikamentózní terapii. U pacientů, kteří nemají žádné příznaky, lékař obvykle vyčkává a provádí pravidelné kontroly. Pacient dostane léčbu, až když se objeví první příznaky. Pokud se pacient a lékař rozhodnou pro strategii „sledovat a čekat“, je důležité dodržovat dohodnuté kontrolní schůzky (např. krevní testy) a sledovat typické příznaky.
Léky, které potlačují tvorbu nových krvinek: Na začátku onemocnění kostní dřeň zpočátku ještě produkuje mnoho krvinek. V této fázi může být nutné použít léky, které potlačují tvorbu nových krvinek.
Léčba v pozdní fázi onemocnění
Jak nemoc postupuje, produkuje se stále méně krvinek, což vede k anémii a typickým symptomům myelofibrózy.
Krevní transfuze: Krevní transfuze pomáhají udržovat stabilní počet červených krvinek a zmírňují příznaky anémie (bledost, únava, dýchací potíže).
Interferony: Obdobných výsledků jako u inhibitorů JAK (zmenšení sleziny) se dosahuje u tzv. interferonů. Používají se především u velmi časných forem myelofibrózy.
Kortizon: Kortizonové přípravky se používají zejména u pacientů, u kterých se objeví horečka. V některých případech zlepšují anémii, ale jsou kontroverzní, protože současně potlačují imunitní systém.
Ozáření sleziny: Ozáření má za následek zmenšení velikosti sleziny, a tím zmírnění gastrointestinálních příznaků. Jeho velikost se však postupem času opět zvětšuje, takže může být nutné léčbu opakovat.
Odstranění sleziny (splenektomie): V pozdních stádiích myelofibrózy je slezina obvykle značně zvětšená. Tlačí na žaludek a střeva, způsobuje bolesti a zažívací potíže (průjem, zácpa). Odstranění sleziny je spojeno se zvýšeným rizikem cévního uzávěru (trombózy): Slezina mimo jiné slouží jako úložiště krevních destiček. Pokud je odstraněn, zvyšuje se počet krevních destiček v krvi. To zvyšuje sklon k tvorbě krevních sraženin.
Aby se zajistilo, že transplantovaná kostní dřeň nebude odmítnuta, dostává pacient před transplantací takzvanou „kondicionační terapii“. Vypíná tělu vlastní imunitní buňky, což značně zvyšuje náchylnost pacienta k infekci. Dokud přenesená kostní dřeň nezačne fungovat a produkovat dostatečné množství krvinek, je pacient vystaven značně zvýšenému riziku infekce.
Alogenní léčba kmenovými buňkami je tedy vhodná pouze pro malou skupinu pacientů. Obvykle se provádí pouze u mladších pacientů, kteří trpí těžkou myelofibrózou, ale jinak jsou celkově v dobrém zdravotním stavu.
Výživa při myelofibróze
Neexistuje žádná specifická doporučená dieta pro myelofibrózu. U většiny pacientů s myelofibrózou se však rozvinou gastrointestinální symptomy, jako je zácpa a nadýmání v důsledku zvětšení jater a sleziny. V těchto případech je vhodné konzumovat dostatek vlákniny (obiloviny, ovoce, zelenina), pít dostatek tekutin a vyhýbat se nadýmavým jídlům, jako je kapustová zelenina, cibule a česnek.
Jaké jsou příznaky myelofibrózy?
často náhodou v průběhu screeningových vyšetření.
Teprve v dalším průběhu se pocit nemoci zesiluje. Typické příznaky, které se objevují při progresi myelofibrózy, jsou:
- Bolest v horní části břicha a předčasný pocit plnosti v důsledku zvětšení sleziny a jater
- Poruchy trávení, jako je průjem, zácpa
- Pálení žáhy
- Nízká chuť k jídlu, hubnutí
- Embolie a trombóza
- Bledost
- Dušnost
- Noční pocení
- Horečka
- Brnění a poruchy krevního oběhu v rukou a nohou
- Svědění (zejména u PV)
- Bolesti kostí a kloubů (v pozdějších stádiích onemocnění)
- Zvýšený sklon ke krvácení (časté modřiny, krvácení z nosu)
Příčiny a rizikové faktory
Přesné příčiny myelofibrózy nejsou známy. Asi u 65 procent všech pacientů s myelofibrózou lékaři naleznou charakteristickou genetickou změnu na chromozomu 9 v krevních kmenových buňkách pacientů. Tato genetická změna, známá jako mutace JAK2 (mutace Janus kinase2), je také detekovatelná u některých pacientů s polycythemií vera (PV) a esenciální trombocytémií (ET).
Rizikové faktory
Největším rizikovým faktorem pro rozvoj primární myelofibrózy je věk. Čím vyšší je věk, tím větší je pravděpodobnost mutace JAK2. V současné době neexistuje žádný důkaz, že by určitý životní styl nebo vnější vlivy, jako je ionizující záření nebo chemické látky, zvyšovaly pravděpodobnost onemocnění.
Sekundární myelofibróza se vyvíjí z jiných chronických myeloproliferativních poruch. Diagnóza polycythaemia vera nebo esenciální trombocytémie zvyšuje riziko rozvoje myelofibrózy.
Je myelofibróza dědičná?
V mnoha případech je myelofibróza spuštěna genovou mutací v hematopoetických kmenových buňkách. Mutace se většinou vyvine spontánně v průběhu života a nepřenáší se. Jak k tomu dochází, nebylo dosud objasněno.
V některých rodinách se však chronická myeloproliferativní onemocnění vyskytují častěji. Lékaři předpokládají, že postižení mají dědičnou predispozici k těmto onemocněním: Jsou nositeli genetické výbavy, která podporuje výskyt mutace (mutace JAK2). Pouze u jednoho procenta lidí s takovou predispozicí se však myelofibróza skutečně rozvine.
Vyšetření a diagnostika
Fyzikální vyšetření: Při fyzikálním vyšetření lékař mimo jiné prohmatá břicho, aby zjistil, zda jsou zvětšená slezina a/nebo játra.
Vyšetření krve: Na začátku onemocnění dominuje zvýšení počtu krevních destiček a mírný nárůst bílých krvinek. Později se mění rozložení buněk v krevním obraze – dochází k nedostatku červených krvinek, bílých krvinek a krevních destiček. Červené krvinky mají obvykle také změněný tvar. Už nejsou kulaté, ale mají tvar „slzy“.
Ultrazvukové vyšetření: Ultrazvukové vyšetření dokáže odhalit zvětšení sleziny a jater.
Molekulárně genetické testování: Asi 65 procent všech pacientů s myelofibrózou má mutaci JAK2. Dá se to zjistit speciálním krevním testem.
Aspirace kostní dřeně: Protože se mutace JAK2 vyskytují i u jiných onemocnění, jako je PV a ET, dalším krokem je aspirace kostní dřeně. Myelofibrózu lze spolehlivě diagnostikovat na základě typických změn. Za tímto účelem lékař odebere vzorky z kostní dřeně pánevní kosti v lokální anestezii a pod mikroskopem je vyšetří na typické změny.
Prevence
Protože příčina myelofibrózy není přesně známa, neexistují žádná vědecká doporučení k prevenci onemocnění. Pokud se myelofibróza nebo jiná chronická myeloproliferativní onemocnění (ET, PV) vyskytují ve familiárním shluku a během alespoň tří generací, lékaři doporučují humánní genetické poradenství. Zejména v případě touhy mít děti pak odborník na lidskou genetiku posoudí riziko výskytu onemocnění u plánovaného potomka.