Strabismus: Popis
Normálně se obě oči vždy pohybují společně ve stejném směru. Tím je zajištěno, že se v mozku vytvoří trojrozměrný obraz. Tato rovnováha však může být narušena tak, že se pohledové osy od sebe odchýlí, i když je zaměření vlastně na něco konkrétního. Toto je známé jako strabismus.
Zjevný strabismus (heterotropie) je přítomen, pokud je strabismus trvalý. U latentního strabismu (heteroforie) postižený naopak šilhá jen občas. V obou případech jsou možné různé směry strabismu. Strabismus lze také rozdělit podle toho, jak se vyvíjí, na strabismus souběžný a strabismus paralytický.
Manifestní strabismus (heterotropie)
Rozlišuje se podle toho, jak je vizuální osa posunuta:
- Strabismus convergens (esotropia): manifestní vnitřní strabismus (vnitřní strabismus) – zraková osa šilhavého oka se vychyluje dovnitř.
- Strabismus divergens (exotropie): manifestní strabismus zevně (externí strabismus) – zraková osa šilhavého oka vybočuje ven.
- Cyklotropie: manifestovaný strabismus – šilhavé oko se kolem zrakové osy „roluje“ dovnitř (incyklotropie) nebo ven (excyklotropie).
Latentní strabismus (heteroforie)
Latentní strabismus vzniká například při únavě postiženého nebo při zakrytém jednom oku. Podobně jako u manifestního strabismu se i zde rozlišují výše uvedené směry strabismu: latentní strabismus ven (exoforie) nebo dovnitř (esoforie), latentní elevace (hyperoforie) nebo pokles jednoho oka (hypoforie) a latentní strabismus (cykloforie). .
Více o příznacích a léčbě latentního strabismu si můžete přečíst v článku Heteroforie.
Souběžný strabismus
Při souběžném strabismu, známém také jako strabismus concomitans, zůstává úhel šilhání konstantní při všech pohybech oka, tj. jedno oko „doprovází“ druhé. Prostorové vidění není možné a zraková ostrost šilhajícího oka bývá slabší. Většina případů strabismu se vyskytuje u dětí.
Existují různé formy souběžného strabismu. Nejčastější je raný dětský strabismus syndrom, který se objevuje v prvních šesti měsících života – tedy dříve, než se dítě naučí vidět na obě oči (binokulární vidění). Představuje většinu manifestního strabismu.
Další formou souběžného strabismu je mikrostrabismus. V tomto případě je úhel šilhání menší než pět procent, proto je šilhání často objeveno až pozdě.
Paralytický strabismus
U paralytického strabismu, známého také jako strabismus paralyticus nebo strabismus incomitans, selhává sval nebo nerv zásobující oční svaly. To znamená, že oko se již nemůže plně pohybovat, což má za následek nesprávné nastavení.
Na rozdíl od strabismus incomitans postihuje strabismus incomitans všechny věkové skupiny. Obvykle se vyskytuje jako náhlý strabismus bez jakýchkoli varovných příznaků. Typickými vlastnostmi jsou dvojité vidění a nesprávný prostorový úsudek. Pokud je hlava držena šikmo na stranu, strabismus může být často minimalizován, protože krční svaly přivádějí celou hlavu do šikmé polohy, takže oko hledí přímo před sebe, i když vypadá bokem ven z očního důlku.
Strabismus u dětí
Strabismus: Příznaky
Strabismus sám o sobě pouze popisuje dvě odchylné zrakové osy a je tedy symptomem. Postižení mají někdy špatné prostorové vidění nebo vnímají dvojité vidění.
Často není tak snadné určit, zda má někdo skutečně strabismus. Jedna z možných chybných interpretací strabismu u miminek je způsobena často nízko posazenými víčky na přechodu do nosu (epicanthus). To může vyvolat falešný dojem odchylných zrakových os, ačkoliv jsou zrakové osy obou očí stejné. To je zvláště běžné u asijských dětí. Tento jev je také známý jako pseudostrabismus. Nemá žádnou patologickou hodnotu, protože nelze změřit úhel šilhání.
Pokud dojde ke ztrátě zraku na jednom oku, v průběhu několika let se pomalu rozvíjí vnější strabismus. Někteří lidé mají vnější strabismus pouze při pohledu do dálky. Toto se nazývá intermitentní vnější strabismus.
Příznaky strabismu
Úhel šilhání závisí na směru pohledu. V některých směrech pohledu není strabismus patrný, protože obvykle je základní paralýzou postižen pouze jeden konkrétní sval a ne všechny oční svaly jsou vždy zapojeny do všech očních pohybů.
Strabismus: příčiny a rizikové faktory
Strabismus může mít mnoho příčin. Pokud se strabismus objeví náhle, je třeba vyloučit poškození nervů, infekce, nádory nebo krvácení.
Příčiny souběžného strabismu
Poranění rohovky a změny na sítnici mohou vyvolat strabismus concomitans. Pokud dojde ke ztrátě zraku na jednom oku, v průběhu několika let se pomalu rozvíjí vnější strabismus.
U dětí je třeba vyloučit zejména vadné vidění – např. u strabismu divergens, protože ten způsobuje strabismus směrem ven. Vrozené vady a poruchy vývoje mozku mohou také způsobit strabismus. Zvláště předčasně narozené děti jsou tím často postiženy: U jednoho z pěti dětí s porodní hmotností 1250 g nebo méně se v pozdějším věku vyvine strabismus.
Současný strabismus je u dospělých méně častý. Také možné příčiny jsou zde pestřejší než u dětí – u těch nejmenších může být strabismus často podle věku přisuzován stejným příčinám.
Příčiny strabismu
Strabismus se může vyvinout při narození v důsledku mozkového traumatu nebo defektního vývoje mozku. Ochrnutí jednotlivých svalů je někdy způsobeno také zánětem mozku (encefalitida) nebo infekcí v dětství. Viry spalniček mohou například proniknout do mozku a způsobit velké škody.
Mrtvice, nádory a krevní sraženiny mohou také narušit nervovou dráhu a vést k náhlému paralytickému strabismu. Vzhledem k tomu, že zapojení zrakové dráhy je velmi komplikované a lokalizace možného poškození je různorodá, je k objasnění příčiny šilhání často nutné podrobné zobrazení (MRI).
Rizikové faktory pro strabismus
Neléčená porucha zraku, předčasný porod a nedostatek kyslíku při porodu mohou vést ke šilhání. Pokud člověk během života oslepne na jedno oko, toto oko se již aktivně nepodílí na zrakovém procesu, nesprávné pohyby se již nekompenzují a postižené oko začne během pár let šilhat.
Existuje také rodinná anamnéza strabismu, která naznačuje genetickou příčinu.
Strabismus: vyšetření a diagnostika
Při vstupní konzultaci je pacientovi odebrána anamnéza (anamnéza). Lékař může klást mimo jiné následující otázky (v případě miminek se ptají rodiče):
- Které oko je postiženo?
- Je postiženo vždy stejné oko?
- Jakým směrem se oko vychyluje?
- Jak velký je úhel?
- Je úhel ve všech směrech pohledu stejný?
- Vidíte dvojité vidění?
- Máte další vizuální stížnosti?
U některých pacientů je strabismus jako takový jasně rozpoznatelný, v jiných případech ne – například proto, že úhel šilhání je menší než pět stupňů (mikrostrabismus). Totéž platí pro extrémně vzácný strabismus, při kterém je jedno oko rotováno ve směru nebo proti směru hodinových ručiček kolem osy vidění.
Obecně lze strabismus detekovat pomocí následujících metod:
Krycí test
Při krycím testu musí pacient fixovat střed kříže (Maddoxův kříž) na stěnu oběma očima. Oftalmolog pak zakryje jedno oko a pozoruje ho. Šikmé oko se prozradí seřizovacím pohybem ve směru pevného bodu.
Hirschbergova metoda
Oftalmolog ze vzdálenosti 30 centimetrů pozoruje světelné reflexy své návštěvní lampy na zornicích kojence nebo malého dítěte. Pokud reflexy nejsou ve stejných pozicích, dochází k úhlu šilhání.
Léčba strabismu
Strabismus u malých dětí se léčí v několika fázích. Při nekorigované zrakové vadě (např. dalekozrakosti) se dítěti nasadí brýle. V případě jednostranné poruchy zraku (např. zakalení čočky) je nutné odpovídajícím způsobem léčit základní onemocnění. Oftalmolog pak několik měsíců sleduje, zda úhel šilhání zmizí.
Pokud tomu tak není, musí se oči – počínaje tím slabším – střídavě zalepovat (okluzní léčba). Dá se tak předejít amblyopii (slabému vidění) nebo ji v případě potřeby omezit. Mozek je totiž nucen používat a trénovat slabé oko i přes strabismus. Léčba okluze může trvat roky – dokud se zraková ostrost slabšího oka dostatečně nezlepší. Zbývající úhel šilhání pak může být korigován chirurgicky.
Pokud se doprovodný strabismus objeví po šestém roce věku, okluzní léčba již není nutná. Jinak se s dětmi, dospívajícími a dospělými zachází stejně jako s malými dětmi.
Léčba strabismu
V případě šilhání je třeba v rámci možností léčit příčinu (např. mrtvice). Někdy lze úhel strabismu korigovat také hranolovými brýlemi. To je však zřídka případ. Operace strabismu je pro některé pacienty možností.
Strabismus: progrese a prognóza
Pro strabismus neexistuje obecně platná prognóza. Pokud má někdo strabismus kvůli jednostranné ztrátě zraku, samo se to nezlepší. To není případ šilhání, ke kterému dochází v důsledku vadného vidění: pokud je vadné vidění rychle léčeno, může se šilhání zlepšit během několika měsíců nebo let.
Progrese strabismu je tedy vysoce závislá na příčině. Čím lépe lze spouštěč léčit, tím lepší je prognóza. Čím později a náhle se strabismus v životě objeví, tím obtížnější je jeho léčba. Prognózu proto musí stanovit individuálně ošetřující lékař. K pokrytí všech příčin strabismu je často vyžadován interdisciplinární přístup zahrnující neurology, oftalmology, pediatry, radiology a internisty.