Trombóza: příznaky, léčba

Stručné shrnutí

• Nejčastější lokalizace: Cévy dolních končetin (zejména dolních končetin), pánve nebo paží, horní nebo dolní dutá žíla. Zvláštní formou je anální trombóza (trombóza análních žil).
• Typické příznaky: otok, zarudnutí, hypertermie, bolest a napětí, horečka, zrychlený puls.
• Léčba: kompresivní bandáž nebo kompresivní punčochy i elevace v případě trombózy v končetinách, antikoagulační medikace, v případě potřeby operace (trombektomie).
• Příčiny: překážky průtoku v cévách (např. v důsledku usazenin na stěnách cév, zúžení v důsledku nádoru), pomalu proudící krev (např. v důsledku křečových žil, upoutání na lůžko, nedostatek tekutin), zvýšená srážlivost krve (např. poruchy koagulace, rakovina nebo kouření)
• Vyšetření: fyzikální vyšetření, krevní test, zobrazovací metody (např. ultrazvuk, flebografie („rentgen žil“), další vyšetření dle potřeby dle individuálního případu.
• Prognóza: Možné komplikace jsou plicní embolie (okluze plicní tepny) a poškození cév a tkání (posttrombotický syndrom).
• Prevence: Vyhněte se rizikovým faktorům (např. nedostatek pohybu, nedostatek tekutin, nadváha), noste kompresivní punčochy (např. při dlouhých letech), v případě potřeby injekci na trombózu.

Příznaky trombózy

Příznaky trombózy v noze

Zvláště často se trombózy tvoří ve velkých žilách bérce. Krev totiž proudí zpět do srdce obzvláště pomalu, proti gravitační síle. Nejčastějšími příznaky trombózy jsou pak:

• Otok lýtka, často také kotníku a nohy
• Pocit tíhy a napětí v bérci
• Zadržování vody (otoky)
• bolest bérce, někdy také chodidla, stehna nebo třísel, která může připomínat bolavý sval
• napjatá (lesklá) a modravě zbarvená kůže
• přehřátí bérce
• viditelnější kožní žilky (tzv. varovné žilky)
• mírná horečka
• zrychlený puls

I když některé z výše uvedených příznaků chybí, stále není vyloučena trombóza v noze. Stejně tak uvedené známky trombózy nejsou důkazem, že trombóza žil na nohou skutečně je přítomna.

Příznaky trombózy v paži

Žíly na paži se mohou také ucpat krevními sraženinami. To se však stává mnohem méně často než v noze. Typické příznaky trombózy v paži jsou:

• Otok a přehřátí postižené paže
• otok ruky
• namodralé vyčnívající kožní žilky
• částečné červenofialové zbarvení paže
• bolest při tlaku na paži a při pohybu paží

Příznaky anální trombózy (trombóza análních žil)

Anální trombóza je patrná bolestivým otokem v anální oblasti. Často je obtížné odlišit od hemoroidů, ale má jinou příčinu:

Při anální trombóze je malá žíla dolního análního kanálu blokována krevní sraženinou. Naproti tomu „hemoroidy“ hovorově označují zvětšení arteriovenózního vaskulárního polštáře na výstupu z rekta (odborný termín je hemoroidní onemocnění).

Trombózy análních žil jsou velmi bolestivé, zejména proto, že se nacházejí přímo v oblasti otvoru. Většinou se však dají dobře léčit. Zjistěte více o příznacích, příčinách a léčbě anální trombózy zde!

Příznaky cerebrální žilní trombózy (trombóza sinusových žil)

Při trombóze sinusových žil (SVT) je průtok krve v žilách v mozku narušen krevní sraženinou. Často dochází k překrvení krve. Zejména v souvislosti s očkováním proti koronaviru Sars-Cov-2 se mozková žilní trombóza dostala na titulní stránky novin. Po imunizaci se u některých očkovaných jedinců vyskytla, i když velmi vzácně, trombóza mozkových dutin a žil.

Příznaky mozkové žilní trombózy zahrnují následující:

• Bolest hlavy
• nevolnost a zvracení
• ztuhlý krk
• tlaková bolest v obličeji
• epileptické záchvaty
• příznaky ochrnutí
• Senzorické poruchy

V zásadě se trombózy mohou vyskytovat ve všech cévách těla. Na rozdíl od trombóz na končetinách jsou však příznaky často nejednoznačné. Může se například objevit silná bolest nebo dysfunkce orgánů. K objasnění těchto nespecifických příznaků trombózy jsou vždy nutná další lékařská vyšetření.

Léčba trombózy

V zásadě jsou k dispozici tři způsoby léčby trombózy:

• Kompresní terapie
• Léky
• Chirurgie

Která metoda se použije, závisí mimo jiné na místě, kde se sraženina vytvořila. Často je také nutné kombinovat různé léčebné přístupy.

Nejdůležitějším cílem léčby trombózy je zabránit tomu, aby se sraženina oddělila od stěny žíly a putovala krevním řečištěm do životně důležitých orgánů. Hrozí pak totiž takzvaná embolie (například plicní embolie). Sraženina blokuje tepnu s potenciálně život ohrožujícími následky.

Důležité je také zabránit dlouhodobému nenapravitelnému poškození postižených cév, končetin nebo orgánů (posttrombotický syndrom).

Elevace a komprese

Kompresní obvaz musí přesahovat místo trombózy – tj. v případě trombózy bérce pod koleno. Musí být dostatečně těsný, aby stlačoval žíly, aby v nich lépe proudila krev. Nesmí však v žádném místě končetinu sevřít.

Dobrým způsobem, jak dosáhnout dostatečně silného a jednotného stupně komprese, je použití trombózových punčoch kompresní třídy II.

Kompresivní léčba by měla pokračovat dlouhodobě, pokud byly žíly poškozeny trombózou.

Léčba trombózy pomocí léků

Léčba trombózy pomocí léků má zabránit dalšímu růstu krevní sraženiny a případnému vyplavení do plicních tepen. Léky mohou v lepším případě způsobit, že tělu vlastní látky (enzymy) trombus opět stáhnou nebo dokonce úplně rozpustí. Antikoagulační léky mohou také zabránit vzniku nové trombózy.

Akutní léčba trombózy

Lékaři zahajují léčbu trombózy – bez ohledu na její lokalizaci – tzv. iniciální antikoagulací. To by mělo začít okamžitě, pokud byla s jistotou nebo vysokou pravděpodobností identifikována jako příčina příznaků trombóza.

Antikoagulancium fondaparinux je vhodné i pro iniciální antikoagulaci – zejména pokud pacienti zareagovali na podání heparinu život ohrožujícím poklesem počtu krevních destiček. Fondaparinux se podává injekčně pod kůži.

Prvotní antikoagulaci však lze provést i požitými léky, a to tzv. DOAK (přímá orální antikoagulancia) rivaroxabanem a apixabanem.

Dlouhodobá léčba po trombóze

Po léčbě akutní trombózy – obvykle po pěti až deseti dnech – následuje udržovací léčba: pacienti dostávají antikoagulační lék po dobu nejméně tří až šesti měsíců, aby se zabránilo tvorbě nové sraženiny.

Dnes lékaři obvykle předepisují DOAK jako apixaban, rivaroxaban nebo dabigatran. Před zavedením DOAK však byli antagonisté vitaminu K (jako fenprokumon a warfarin) preferovanou volbou pro udržovací léčbu. Jedná se o antagonisty vitaminu K, který je důležitý pro srážení krve. Jejich správné dávkování je nutné pravidelně kontrolovat krevními koagulačními testy! Na druhou stranu u DOAKů jsou takové kontroly většinou nadbytečné.

Někteří pacienti potřebují pokračovat v užívání antikoagulancií i po šesti měsících, aby se zabránilo vzniku nových krevních sraženin (sekundární profylaxe). To může být nutné například v případě, že má někdo dočasně zvýšené riziko recidivy kvůli nehodě, operaci nebo těhotenství.

V případě nádorových onemocnění může být trvale zvýšeno i riziko trombózy. I poté může být z dlouhodobého hlediska vhodná sekundární profylaxe medikamenty.

V každém případě lékaři pečlivě kontrolují, zda je dlouhodobé užívání antikoagulancií skutečně nutné, a pokud ano, tak na jak dlouho, s jakými účinnými látkami a v jakém dávkování. Sekundární profylaxe sice zabraňuje vzniku nových krevních sraženin, má však i nevýhodu ve zvýšení rizika krvácení. Proto je třeba pečlivě zvážit přínosy a rizika sekundární profylaxe.

Chirurgická léčba trombózy

V některých případech akutní trombózy žil dolních končetin je nejlepší možností léčby chirurgický zákrok. V tomto případě se lékař snaží krevní sraženinu (trombus) uchopit pomocí katétru a vytáhnout ji ze žíly. Říká se tomu také „rekanalizace“ (rekanalizační terapie), protože tento postup znovu otevře zablokovanou krevní cévu.

Lékaři také kontrolují, zda v žíle není překážka proudění, kterou lze odstranit.

Rekanalizační léčba by měla být provedena co nejdříve, aby se snížilo riziko posttrombotického syndromu. Mezi možné komplikace tohoto typu terapie trombózy patří krvácení, ale také náhodné oddělení úlomků sraženiny. Ty by pak mohly putovat dále žilní cestou směrem k srdci a poté do plicního oběhu.

V jednotlivých případech lékaři pacientům s trombózou žil dolních končetin vkládají trvale nebo dočasně do duté žíly jakési „síto“. To má zabránit vyplavení oddělených krevních sraženin do plic. O této intervenci lze uvažovat např. u pacientů, kteří opakovaně prodělají plicní embolii navzdory antikoagulační medikaci.

Trombóza: Příčiny a rizikové faktory

Trombózy jsou krevní sraženiny, které se tvoří v cévách – téměř vždy v žilách. Mohou mít v zásadě tři různé příčiny, které mohou existovat samostatně nebo v kombinaci:

• Překážky průtoku v cévě: poškození/onemocnění nebo usazeniny na stěně cévy nebo zúžení cév v důsledku mechanického tlaku zvenčí (např. v jizvách, nádorech).
• zvýšená tendence ke srážení krve: v případě onemocnění krevního srážlivosti, závažných systémových onemocnění (rakovina, autoimunitní onemocnění), v důsledku kouření nebo při užívání některých léků (např. „pilulky“) jako vedlejší účinek.

Cestovní trombóza a trombóza po operaci

Návrat krve do srdce musí fungovat proti gravitaci v hlubokých žilách nohou. U zdravých, fyzicky aktivních lidí tomu napomáhají dva mechanismy:

• Žilní chlopně: Fungují jako chlopně a umožňují krvi proudit pouze jedním směrem, směrem k srdci.
• Svalová pumpa (svalová-žilní pumpa): Prostřednictvím práce (lýtkových) svalů se opakovaně krátce stlačují žíly na noze. Ve spolupráci s žilními chlopněmi je tak krev tlačena směrem k srdci.

Pokud jeden nebo dokonce oba tyto mechanismy nefungují, může se průtok krve značně zpomalit – zvyšuje se riziko trombózy. Je tomu tak například při dlouhém sezení v autě, letadle nebo vlaku. Trombóza se proto v takových případech často nazývá „cestovní trombóza“.

Hodinové sezení u počítače může také zvýšit riziko trombózy.

Trombóza v křečových žilách

Křečové žíly (varixy) jsou silně rozšířené cévy. Zvláště často se vyskytují v oblasti nohou, zejména bérců.

Krev proudí v křečových žilách pomaleji a navíc zde již správně nefungují přirozené chlopně v žilách (žilní chlopně). To zvyšuje riziko trombózy.

Přečtěte si více o příčinách a léčbě křečových žil v našem článku Křečové žíly.

Nejdůležitější rizikové faktory

Existuje tedy řada faktorů, které podporují žilní tromboembolii – tedy vznik krevních sraženin a jejich pohyb s krevním řečištěm tak, že ucpou cévu jinde. Největší rizikové faktory jsou:

• Zlomenina nohy
• Hospitalizace pro srdeční selhání nebo fibrilaci síní nebo flutter síní (v předchozích třech měsících)
• použití umělého kyčelního nebo kolenního kloubu
• těžké trauma (např. v důsledku autonehody)
• srdeční infarkt (v předchozích třech měsících)
• poranění míchy
• předchozí žilní tromboembolismus (např. plicní embolie)

Mezi středně rizikové faktory patří například užívání hormonální antikoncepce, rakovina, chemoterapie, povrchová žilní trombóza, infekce (zejména zápal plic, infekce močových cest a infekce HIV), mrtvice s paralýzou a zánětlivé onemocnění střev.

Trombóza: Diagnostika a vyšetření

V případě žilní trombózy v noze je noha přehřátá a oteklá. Určité tlakové body a pohyby vyvolávají bolest, kterou lékař (většinou interní lékař) může určit fyzikálním vyšetřením. Mezi typické příznaky patří:

• Bolest lýtka při zvednutí horní části chodidla (Homansův znak)
• Bolest při tlaku na lýtko (Meyerovo znamení)
• Tlaková bolest na vnitřní straně chodidla (Payrův znak)

Obecně je povrchová trombóza charakterizována závažnějšími příznaky, a proto je často snáze diagnostikovatelná než cévní uzávěr v hlubších žilách (flebotrombóza). To druhé má však častěji vážné následky.

Speciální skórovací systémy (skóre jako Wellsovo skóre) pomáhají lékařům posoudit, zda pacient skutečně trpí hlubokou žilní trombózou:

Body se přidělují, pokud jsou přítomny určité parametry svědčící pro takovou trombózu – například aktivní nádorové onemocnění, otok celé nohy nebo velký chirurgický zákrok v předchozích třech měsících. Čím více bodů se sečte, tím vyšší je pravděpodobnost hluboké žilní trombózy.

Krevní test

Pokud je naměřená hodnota v normálním rozmezí, akutní trombóza je nepravděpodobná. Samotné měření D-dimeru však k vyloučení trombózy nestačí. Lékaři musí vzít v úvahu i další nálezy.

Diagnostika zobrazování

Kromě toho může ultrazvukové vyšetření poskytnout vizuální znázornění okluze žíly.

Pomocí flebografie (také: flebografie) lze krevní cévy zobrazit na rentgenovém snímku. Procedura je tedy vhodná pro diagnostiku hluboké žilní trombózy.

Za tímto účelem se do povrchové žíly na zadní straně nohy vstříkne kontrastní látka. Aby se zajistilo, že se kontrastní látka dostane do hlubokých žil na noze, žíly v blízkosti povrchu kůže se nejprve podvážou středně pevným obvazem. Tam, kde dojde k trombóze, je průtok kontrastní látky přerušen nebo se jeví jako „stažený“, což lze vidět na rentgenových snímcích.

Ve vybraných případech se cévní zobrazení provádí pomocí magnetické rezonance (MRI) po podání kontrastní látky. Tento postup využívá k zobrazování magnetická pole a rádiové vlny a ne rentgenové záření jako počítačová tomografie.

U vzácných forem vaskulární okluze mohou být zapotřebí další testy, jako je funduskopie na trombózu v oku.

Trombóza a těhotenství

U některých žen se trombóza rozvine během těhotenství nebo po mrtvém porodu/potratu. V takovém případě je vhodné provést dodatečné testování, aby se zjistila příčina. To může v případě potřeby pomoci předejít další trombóze v pozdějším těhotenství.

Další speciální případy

V případě trombóz, které nemají jasně identifikovatelnou příčinu nebo se vyskytují v atypických cévách, se lékaři navíc pokusí najít příčinu tvorby sraženiny. Někteří lidé například trpí dědičnými chorobami, které mohou narušit srážlivost krve. K detekci může být indikováno genetické testování.

Trombóza: Průběh onemocnění a prognóza

Trombóza je velmi závažné onemocnění a může vést k nebezpečným komplikacím. Vznikají tyto,

• když je žíla ucpána trombem a trvale poškozena (následek: posttrombotický syndrom).

Plicní embolie

Plicní embolie je zvláště častou a život ohrožující komplikací trombózy. Trombus (nebo jeho části) je krevním řečištěm nesen žilním systémem do pravé komory a odtud do plicních tepen.

Pokud tam ucpe velkou tepnu, velká část plic už není zásobena krví. Poté se již nemůže podílet na výměně plynů, což může způsobit život ohrožující nedostatek kyslíku.

Navíc dochází k přetížení pravé srdeční komory, která se snaží pumpovat krev do ucpané plicní cévy proti vysokému průtokovému odporu – může dojít k selhání pravého srdce (forma srdečního selhání). Proto je embolie vždy lékařskou pohotovostí!

Více o příznacích a léčbě této závažné komplikace se dočtete v článku Plicní embolie.

Posttrombotický syndrom

U některých pacientů s hlubokou trombózou pánevních nebo dolních žil se rozvine tzv. posttrombotický syndrom. V tomto případě se křečové žíly tvoří v důsledku sraženiny vyvolané obstrukce odtoku krve, která přetrvává i po opětovném otevření postižených cév. Tato obstrukce odtoku může způsobit další poškození tkáně a/nebo opakované krevní sraženiny.

Předcházet trombóze

Kromě toho je důležitá dostatečná hydratace (pití, tekutá jídla), aby se krev udržela řídká, aby se zabránilo tvorbě sraženin.

Injekce na trombózu

Po úrazu nebo operaci nebo jiné imobilizaci v důsledku nemoci lze použít léky k prevenci tvorby sraženin: každodenní injekce na trombózu s heparinem mohou ve většině případů zabránit tvorbě krevní sraženiny.

Punčochy proti trombóze

Takzvané antitrombózové punčochy jsou speciální elastické punčochy vyrobené z tenké látky šetrné k pokožce, které sahá buď ke kolenu, nebo dokonce přesahuje koleno a zahrnuje stehno. Mírný tlak, který vyvíjejí na žíly, způsobuje, že krev proudí zpět k srdci o něco rychleji a rovnoměrněji.

Nošení antitrombózových punčoch se doporučuje zejména v případě, že máte rizikové faktory trombózy, jako je sklon ke křečovým žilám, před a po operaci a na dlouhých cestách. Často mohou pomoci předcházet trombóze.