Diabetes Insipidus: Příznaky, příčiny, terapie

Stručné shrnutí

  • Definice: hormonálně vyvolané narušení rovnováhy voda-elektrolyt v důsledku nadměrného vylučování moči. Ledviny nejsou schopny koncentrovat moč a zadržovat vodu.
  • Příčiny: buď nedostatek antidiuretického hormonu, ADH (diabetes insipidus centralis) nebo nedostatečná renální odpověď na ADH (diabetes insipidus renalis).
  • Příznaky: nadměrný výdej moči (polyurie), silně zředěná moč, nadměrný pocit žízně a zvýšený příjem tekutin (polydipsie), případně neurologické příznaky (jako je zmatenost, slabost)
  • Diagnostika: testy krve a moči, test žízně
  • Léčba: dle formy a závažnosti stavu medikamentózně (desmopresin jako náhrada ADH, případně i jiné léky) a pokud možno odstranění příčiny. Někdy postačí kromě léčby příčiny i dieta s nízkým obsahem soli a bílkovin a dostatečný příjem tekutin.

Diabetes insipidus: definice

Formy nemoci

Hormonální porucha za diabetes insipidus zahrnuje antidiuretický hormon (ADH). Tento hormon se také nazývá vasopresin a je produkován v hypotalamu, části diencefalu. Ten je však podle potřeby ukládán a uvolňován přilehlou hypofýzou (hypofýzou).

ADH se podílí na regulaci vodní bilance. Při nedostatku vody v těle uvolňuje hypofýza ADH do krve. Způsobuje, že ledviny více koncentrují moč – tedy zadržují více vody.

U diabetes insipidus je tento regulační mechanismus narušen. V závislosti na přesné lokalizaci poruchy lékaři rozlišují následující formy onemocnění:

  • Diabetes insipidus centralis: V tomto případě porucha v oblasti hypotalamu nebo hypofýzy způsobuje deficit ADH – hormon zcela chybí nebo je přítomen v nedostatečném množství. V obou případech tělo neumí (dostatečně) signalizovat ledvinám, kdy by měly zadržovat vodu v těle. Centrální diabetes insipidus se také nazývá „diabetes insipidus neurohormonalis“.

Diabetes mellitus: podobnosti a rozdíly

Navzdory odlišnému mechanismu onemocnění mají diabetes insipidus a diabetes mellitus (cukrovka) jedno společné, což se odráží v obecném názvu „diabetes“. Termín znamená „průtok“ a označuje patologicky zvýšené vylučování moči u obou onemocnění.

Jak již bylo zmíněno, základní příčinou diabetes insipidus je neschopnost ledvin koncentrovat moč. To se tedy ředí – odtud název diabetes insipidus = „tečení bez chuti“.

Naproti tomu časté močení u diabetes mellitus je způsobeno patologicky zvýšenou hladinou glukózy v krvi. Tělo se snaží zbavit se přebytečného cukru (glukózy) močí. A protože cukr fyzikálně váže vodu, mnoho vody se také ztrácí: pacient proto vylučuje velké množství moči obsahující cukr – odtud termín „medově sladký tok“.

Diabetes insipidus: příznaky

Hlavní příznaky diabetes insipidus jsou:

  • Polydipsie: zvýšená žízeň a příjem tekutin (často je preferována ledová voda).
  • Astenurie: neschopnost ledvin koncentrovat moč, takže je zředěná (měřitelná jako snížená osmolalita = snížená koncentrace rozpuštěné látky)

Pokud pacienti nemohou zvýšené ztráty vody kompenzovat větším pitím, dochází k dehydrataci organismu. Lékaři to označují jako dehydratace (nebo dehydratace).

Někdy je diabetes insipidus doprovázen dalšími neurologickými příznaky: Zvýšený výdej moči zvyšuje hladinu sodíku v krvi (hypernatrémii). To se může projevit například zmateností, svalovou slabostí a letargií. Letargie je porucha vědomí s ospalostí a fyzickým a duševním zpomalením (pomalost).

U některých pacientů je diabetes insipidus důsledkem jiného onemocnění (viz níže: Příčiny). Poté se přidávají příznaky základního onemocnění.

Diabetes insipidus: diagnostika

Krevní a močové testy

K objasnění možného diabetes insipidus lékař nařídí testy krve a moči:

  • Krev: U diabetes insipidus lze detekovat zvýšené hladiny sodíku a jiných solí (elektrolytů). Hladiny sodíku jsou zvláště výrazně zvýšené u pacientů, kteří nemají (nemohou) konzumovat dostatek tekutin, aby kompenzovali ztrátu vody.
  • Moč: Moč po dobu 24 hodin je shromažďována a poté analyzována. U diabetes insipidus se ředí (snížená koncentrace rozpuštěné látky = snížená osmolalita). Specifická hmotnost moči je snížená, obsah cukru v moči je normální (rozlišovací znak od diabetes mellitus – tam je cukr v moči zvýšený).

Test žízně

Podezření na diabetes insipidus lze potvrdit testem žízně (test nedostatku vody). Přesný testovací postup se může lišit. V zásadě to však funguje následovně:

Navzdory nedostatečnému příjmu tekutin pacienti s diabetes insipidus nadále vylučují moč a tato moč je zředěna beze změny (nezměněná osmolalita moči), zatímco osmolalita krevního séra se zvyšuje. U zdravých jedinců by se naopak při testu žízně snížilo množství moči a zvýšila by se osmolalita moči.

Test je ukončen buď po plánované době trvání, nebo dříve, pokud pacientovi klesne krevní tlak, zrychlí se srdeční frekvence nebo se tělesná hmotnost sníží o více než pět procent.

Rozlišení mezi centrálním a renálním diabetes insipidus

Pokud měření provedená při testu žízně potvrdí diabetes insipidus, může lékař před ukončením testu zjistit, o jakou formu onemocnění se jedná, podáním hormonálního přípravku:

Za tímto účelem aplikuje pacientovi injekčně ADH, tedy vazopresin (nebo jeho syntetický derivát desmopresin, který je alternativně dostupný jako nosní sprej). Následně se vypouštěná moč znovu analyzuje:

  • Diabetes insipidus renalis: I přes příjem vazopresinu pokračuje nadměrné vylučování moči a moč je jen o něco méně zředěná (nepatrné zvýšení osmolality moči) – problém zde koneckonců není nedostatek hormonů, ale nedostatek nebo nedostatečná reakce ledvin na hormon.

Bylo by také možné rozlišit obě formy přímým měřením ADH v krvi na konci testu žízně (před injekcí vazopresinu). U diabetes insipidus centralis by hladina ADH byla nízká; u diabetes insipidus renalis by byla patřičně zvýšená. Toto měření je však obtížné a není součástí rutinního programu. Navíc test žízně poskytuje dostatečně přesné výsledky.

Diferenciální diagnostika psychogenní polydipsie

Když někdo vypije a vyloučí mnoho litrů tekutin denně, nemusí to být vždy způsobeno formou cukrovky. Žízeň a následné močení může být také zvýšeno nad normální úroveň v důsledku duševní choroby, jako je schizofrenie.

Diabetes insipidus: Léčba

Léčba diabetes insipidus závisí na formě, příčině a závažnosti onemocnění. Jeho cílem je snížit výdej moči do té míry, že pacient může vést normální život a v noci ho již nebudí nadměrné močení.

Terapie diabetes insipidus centralis

U diabetes insipidus centralis je většinou nutná hormonální substituce – chybějící hormon ADH je nutné nahradit léky, a to pravidelným podáváním desmopresinu. Tento umělý derivát antidiuretického hormonu má stejný účinek jako jeho přirozený protějšek, ale má delší dobu účinku. Může být podáván různými způsoby. Mnoho pacientů podává desmopresin jako nosní sprej. Účinná látka je však dostupná také jako tableta a jako injekce pod kůži nebo do žíly. Ve všech případech se dávkování upravuje individuálně.

Desmopresin se také často používá k léčbě dětí (i dospělých), kteří v noci pomočují postel (noční pomočování, enuréza) – potlačuje noční nutkání močit.

  • Thiazidová diuretika: Jedná se o odvodňující léky, které paradoxně mohou snížit tvorbu moči u pacientů s diabetes insipidus centralis (a diabetes insipidus renalis).
  • Léky uvolňující ADH: zvyšují produkci ADH a jsou tak vhodné pro pacienty s částečným nedostatkem ADH (tj. když tělo může ještě malé množství ADH poskytnout). Mezi tyto látky patří lék na snížení krevního cukru chlorpropamid a lék na epilepsii karbamazepin. Lze je kombinovat s thiazidovými diuretiky.
  • Inhibitory prostaglandinů: Účinné látky jako indomethacin (protizánětlivý prostředek a lék proti bolesti ze skupiny NSAID) mohou snížit množství moči, i když obvykle jen mírně. Účinek však může být zvýšen, pokud pacient užívá také thiazidová diuretika a přijímá dietu s nízkým obsahem sodíku.

Bez ohledu na to, zda je deficit ADH úplný nebo částečný, příčina centrálního diabetes insipidus je vždy pokud možno odstraněna. Například mozkový nádor způsobující nedostatek ADH může být často chirurgicky odstraněn.

Terapie diabetes insipidus renalis

  • Pití přiměřeného množství vody
  • dieta s nízkým obsahem soli a bílkovin
  • pokud možno odstranění příčiny onemocnění

Pokud příznaky diabetes insipidus přetrvávají i přes tato opatření, lékař předepíše léky, které snižují množství moči. Za léky, které se někdy podávají při diabetes insipidus centralis, se považují: diuretika (thiazidová diuretika nebo draslík šetřící diuretikum amilorid) nebo NSAID (jako je indometacin).

Dostatečný pitný režim je u diabetes insipidus renalis nesmírně důležitý: i několik hodin bez příjmu tekutin může způsobit těžkou dehydrataci!

Diabetes insipidus: Příčiny

Obě formy onemocnění – centrální i renální diabetes insipidus – mohou být dědičné nebo získané (například v důsledku různých onemocnění). Navíc existují případy, kdy nelze najít příčinu onemocnění. Jsou označovány jako „idiopatické“.

Příčiny diabetes insipidus centralis

Lékaři označují dědičnou variantu jako primární diabetes insipidus centralis. Často je způsobena mutací genu pro vazopresin na 20. chromozomu.

  • poranění lebky (zejména zlomenina spodiny lebky)
  • nádory nad nebo uvnitř sedla lebky (sedlovitá část lebeční kosti, v jejíž prohlubni se nachází hypofýza)
  • Novotvary nodulární tkáně (granulomy), jako jsou ty, které se mohou objevit u sarkoidózy nebo tuberkulózy
  • malformace (jako jsou aneuryzmata) tepen zásobujících mozek
  • infekční zánět mozku nebo meningitida (encefalitida, meningitida)
  • celkové odstranění hypofýzy (hypofysektomie), např. v případě nádoru hypofýzy

Diabetes insipidus centralis se také může dočasně vyvinout v druhé polovině těhotenství: Placenta může produkovat enzym (vazopresinázu), který způsobuje zvýšené odbourávání ADH. Hladina hormonu pak může klesnout natolik, že ledviny již nedokážou zadržovat dostatek vody v těle.

Příčiny diabetes insipidus renalis

Vzácněji je hereditární diabetes insipidus renalis způsoben genovou mutací na jiném chromozomu (nikoli na pohlavním chromozomu, ale na autozomu určujícím pohlaví). Tato mutace pak může vést k propuknutí nemoci bez ohledu na pohlaví.

Získané formy diabetes insipidus renalis jsou důsledkem onemocnění nebo léků, které ovlivňují ledviny. Příklady:

  • Polycystické onemocnění ledvin: dědičné onemocnění, při kterém se v ledvinách tvoří četné dutiny (cysty) naplněné tekutinou – na úkor neporušené ledvinové tkáně.
  • Renální pánevní zánět
  • Srpkovitá anémie: Dědičné onemocnění, při kterém se tvoří červené krvinky (erytrocyty) srpkovité místo diskovitých. Ty mohou ucpávat cévy a tím mimo jiné poškozovat ledviny.
  • Amyloidóza: vzácné onemocnění zahrnující abnormálně složené proteiny (proteiny se skládají z dlouhých řetězců aminokyselin, které jsou normálně složeny určitým způsobem). Abnormální proteiny se mohou ukládat mimo jiné v ledvinách a způsobit jejich poškození.
  • Sjögrenův syndrom
  • některé druhy rakoviny (jako je myelom, sarkom)

Diabetes insipidus: Prognóza

Ve většině případů lze diabetes insipidus bez problémů léčit. Získané formy onemocnění jsou někdy i léčitelné – za předpokladu, že lze odstranit příčinu (např. nádor na mozku). Pokud však ne, postižení mohou obvykle vést normální život s vhodnou terapií a dobrou lékařskou péčí.

Vrozený (dědičný) diabetes insipidus neexistuje. Správnou léčbou a péčí však lze nemoc udržet pod kontrolou, takže je obecně možný normální život. Důležitá je však včasná léčba! Pokud se například děti narodí s dědičným diabetes insipidus renalis, ale není rozpoznán a ihned léčen, existuje riziko trvalého poškození mozku se sníženou inteligencí.

Diabetes insipidus, který se vyvine během těhotenství, se sám vrátí k normálu během jednoho až dvou týdnů po porodu.