Stručné shrnutí
- Příznaky: Podle typu zánětu pobřišnice bolest břicha, tvrdá napjatá břišní stěna, natažené břicho, případně horečka, v některých případech jen několik příznaků.
- Průběh a prognóza: Závažné až život ohrožující onemocnění, průběh závisí na příčině, zdravotním stavu pacienta a včasné léčbě, bez léčby obvykle smrtelný
- Příčiny a rizikové faktory: Bakteriální infekce dutiny břišní u primární peritonitidy, často doprovázející onemocnění jater (např. cirhóza) nebo renální dysfunkce, u sekundární peritonitidy způsobené onemocněním jiných břišních orgánů, např. cholecystitida, divertikulitida nebo apendicitida
- Léčba: Podle příčiny zánětu pobřišnice antibiotika, v případě sekundárního zánětu pobřišnice léčba příčin (např. operace při zánětu slepého střeva).
- Prevence: Lidé se závažným onemocněním jater (např. cirhózou) a/nebo ascitem, stejně jako ti, kteří již měli primární peritonitidu, dostávají profylaktická antibiotika; jinak nejsou přijímána žádná obecná preventivní opatření.
Jaké jsou příznaky?
Příznaky zánětu pobřišnice závisí mimo jiné na typu zánětu pobřišnice.
Primární peritonitida: příznaky
Sekundární peritonitida: příznaky
Pokud se akutní zánět pobřišnice rozvine v důsledku jiného zánětu břicha, je častým příznakem peritonitidy silná bolest břicha. Pokud lékař prohmatá břicho, většinou si všimne, že pacient reflexně napíná břišní svaly a že břišní stěna je často tvrdá jako prkno. Pacienti se cítí špatně, mají horečku a často leží v posteli s nataženýma nohama.
V závislosti na tom, kde se nachází původní ohnisko zánětu, se symptomy zpočátku nacházejí lokálně a později se šíří difúzně po břiše. Patogeny, jako jsou chlamydie nebo gonokoky, někdy způsobují zánět pobřišnice u žen, což způsobuje příznaky, jako je bolest v podbřišku. V tomto případě je zánět omezen na pánevní dutinu. Lékaři pak hovoří o pelveoperitonitidě.
Příznaky peritonitidy při peritoneální dialýze (CAPD)
Peritonitida: průběh a prognóza
Průběh peritonitidy závisí na typu peritonitidy a dalších zdravotních faktorech pacienta. V mnoha případech se spontánní bakteriální zánět pobřišnice vyléčí správnou a hlavně včasnou antibiotickou terapií. Jedinci, kteří již dříve měli primární peritonitidu, mají vyšší riziko opakování peritonitidy. Lékaři proto obvykle doporučují po onemocnění preventivní antibiotickou léčbu.
Průběh primární peritonitidy závisí na několika rizikových faktorech, včetně:
- Pokročilý věk pacienta
- Potřeba intenzivní péče
- Spontánní bakteriální peritonitida získaná v nemocnici
- Cirhóza jater vysoké závažnosti
- Vysoká hladina ledvin (kreatinin)
- Vysoká hladina produktu rozpadu krve bilirubinu (žluté žlučové barvivo)
- Nedostatek regrese infekce
- Bakterie vyplavované do krve (bakteriémie)
V zásadě je prognóza pacienta s poškozením jater a ascitem horší, když dojde ke spontánní bakteriální peritonitidě. Důvodem je pravděpodobně to, že tělo je již oslabeno stávajícím onemocněním. Úmrtnost v nemocnici se pak pohybuje mezi deseti a 50 procenty, když se peritonitida poprvé objeví.
Prognóza sekundární peritonitidy závisí do značné míry na základním onemocnění a jeho úspěšné léčbě.
Příčiny a rizikové faktory
Při zvažování příčin peritonitidy je důležité vzít v úvahu dva faktory: za prvé spouštěče zánětlivé příhody v pobřišnici a za druhé základní preexistující stavy.
Původce peritonitidy
Rizikový faktor zánětu v břiše
Akutní apendicitida je jednou z nejčastějších příčin peritonitidy v podbřišku. Uvolněné zárodky napadají pobřišnici a vyvolávají zánětlivé reakce.
Někdy se zanítí drobné výběžky střevní stěny, tzv. divertikuly (divertikulitida), které v dalším průběhu způsobí zánět pobřišnice.
V horní části břicha se zvyšuje riziko zánětu pobřišnice se zánětem žlučníku (cholecystitida). Totéž platí pro zánět žaludku (například při proražení žaludečního vředu) nebo slinivky břišní. Patogeny jsou přenášeny do pobřišnice krví nebo lymfatickým systémem.
Peritonitida u žen se někdy vyskytuje v důsledku infekce chlamydiemi nebo gonokokem (původcem kapavky). Zánět pak ale postihuje pobřišnici dutiny pánevní. Lékaři tomu také říkají pelveoperitonitida.
K život ohrožujícím stavům dochází, když v břišních orgánech dojde k tzv. perforaci. K této komplikaci dochází například v důsledku zánětu slepého střeva nebo žlučníku, ale také v důsledku traumatických událostí, jako je operace nebo vnější poranění. Někdy také praskne vřed (vřed) střevní stěny; v důsledku toho již neexistuje přirozená bariéra přes střevní stěnu. Výsledkem je vyplavení masy patogenních střevních bakterií do břišní dutiny. Ty pak spouštějí difuzní zánět pobřišnice.
Pokud žaludek, slinivka nebo žlučník prosakují, aniž by tomu předcházel zánět, stále to v některých případech vede k zánětu pobřišnice. Je to proto, že žaludeční šťáva, žluč a sekrety slinivky břišní napadají pobřišnici a spouští to, co je známo jako chemická peritonitida.
Rizikový faktor onemocnění jater s ascitem
Rizikový faktor oběhové poruchy
Břišní cévy se mohou po operaci v dané oblasti ucpat krevní sraženinou nebo jimi již neprocházejí. Postižený orgán již není správně zásobován krví a dochází k jeho zánětu. Pokud porucha prokrvení postihne některý úsek střeva, nedopravuje již svůj obsah správně. Střevní stěna navíc odumírá a stává se propustnou. Lékařská profese to označuje jako funkční střevní obstrukce (paralytický ileus). V důsledku toho se na tomto místě množí bakterie a produkují toxiny. To nakonec zanítí pobřišnici a někdy vede k život ohrožující tranzitní peritonitidě.
Vzácná příčina: rakovina
Co pomáhá proti zánětu pobřišnice?
Léčba zánětu pobřišnice závisí především na jejím spouštěči.
Léčba primární peritonitidy
Spontánní bakteriální zánět pobřišnice se léčí antibiotiky. Pokud se jedná o nekomplikovaný primární zánět pobřišnice, lékaři nasazují antibiotika ze skupiny účinných látek cefalosporinů skupiny 3a. Nekomplikovaný v tomto případě znamená, že postižený nemá šok, neprůchodnost střev, krvácení z trávicího traktu ani jiné komplikace. V závažných případech lékař aplikuje antibiotikum přímo do krevního oběhu pacienta pomocí žilní infuze. To umožňuje, aby antibiotikum fungovalo rychleji.
U pacientů, kteří mají další komplikace nebo jsou alergičtí na výše uvedenou skupinu účinných látek, lze zvážit antibiotika ze skupiny karbapenemů.
Léčba sekundární peritonitidy.
Sekundární zánět pobřišnice je obvykle doprovázen špatným, někdy i život ohrožujícím celkovým stavem pacienta. V tomto případě klesá krevní tlak a zrychluje se srdeční frekvence – známky oběhového šoku. Prvním krokem je tedy stabilizace oběhu. Téměř vždy je nutný intenzivní lékařský dohled a péče o pacienta.
Pokud musí chirurgové odstranit části střeva, mohou zavést umělý řitní otvor. Po úplném zhojení se přemístí. Ve většině případů je také vypuštěna břišní dutina, aby se odstranila jakákoli abnormální a zvýšená tekutina.
Samotná peritonitida se léčí některými antibiotiky (jako jsou cefalosporiny 3. generace). Pacient zůstává hospitalizován v nemocnici. To umožňuje sledovat úspěšnost terapie a monitorovat vitální tělesné funkce pacienta.
Pokud se sekundární peritonitida rozvine bez poškození orgánů, není operace nutná. Zpravidla pak postačí medikamentózní léčba antibiotiky.
Co je to zánět pobřišnice?
Peritonitida se dělí na primární a sekundární formu. Primární forma se vyskytuje spontánně v důsledku bakterií, a proto se také nazývá spontánní bakteriální peritonitida. Sekundární forma peritonitidy má naopak původ v jiných zánětlivých onemocněních v dutině břišní. Pokud je zánět omezen na určitou oblast, nazývá se lokální peritonitida. Pokud postihuje celou dutinu břišní, jedná se o difuzní zánět pobřišnice.
Pseudoperitonitida
CAPD peritonitida
Pokud pacientovy ledviny téměř nefungují nebo již nefungují vůbec, je obvykle nutné promývání krve (dialýza). Přebírá úlohu ledvin při odstraňování odpadních produktů metabolismu z krve. Jedna konkrétní forma dialýzy se nazývá kontinuální ambulantní peritoneální dialýza (CAPD), při které se tělo detoxikuje přes břišní dutinu. Za určitých okolností může dojít k zánětu pobřišnice, což má za následek CAPD peritonitidu. Jedná se o obávanou komplikaci a nejčastější příčinu přerušení peritoneální dialýzy.
Výskyt peritonitidy
Primární peritonitida je častá zejména u jaterních onemocnění spojených s ascitem.
Diagnostika a vyšetření
Diagnóza možné peritonitidy obvykle vyžaduje naléhavost. Zejména hnisavý sekundární zánět pobřišnice se rychle stává život ohrožujícím stavem, který je nutné rychle léčit.
Jako u každého onemocnění se lékař nejprve pacienta zeptá na příznaky, které se objevují. Pacient by měl také informovat lékaře o předchozích operacích. Totéž platí pro existující onemocnění, například patologické změny jater a chronická zánětlivá onemocnění střev, jako je Crohnova choroba. Upřednostňují peritonitidu. Svou roli ale hrají i prodělané infekce a nemoci, například pankreatitida nebo gastritida.
Aby lékař zjistil přesnou příčinu peritonitidy, rychle provede (provedl) některé testy:
Krevní test
Při komplexním vyšetření krve lékař kontroluje hodnoty, jejichž změny svědčí pro onemocnění určitého orgánu (např. hodnoty jater nebo ledvin). Kromě toho mohou být zvýšené parametry zánětu. Stanovení krevního cukru je užitečné pro zvážení možné pseudoperitonitidy.
Ultrazvukové vyšetření
Ultrazvuk poskytuje informace, zejména v případě apendicitidy (zvětšené střevo, nedostatek pohybu, vypadá jako terč). Kromě toho lze detekovat volnou tekutinu (ascites) nebo volný vzduch v břiše. Tímto způsobem lékař zužuje příčinu zánětu pobřišnice.
Rentgenové vyšetření s kontrastní látkou
Punkce břicha (punkce ascitu).
Toto je nejdůležitější vyšetření pro diagnostiku primární peritonitidy. Lékař odebere vzorek břišní tekutiny dutou jehlou, kterou zapíchne do břišní stěny. Jednak se získaná tekutina ihned laboratorně vyšetřuje (například k počítání určitých krvinek), jednak se vytvářejí tzv. kultury, pomocí kterých se určuje druh bakterií, které se účastní zánět pobřišnice.
Počítačová tomografie (CT)
V některých případech lze CT použít k nalezení nahromadění hnisu v břišní dutině. Umožňuje také přesnější vizualizaci možného místa perforace.
Vyšetření dialyzační tekutiny
Pokud se u pacienta rozvine peritonitida v důsledku peritoneální dialýzy, je vzhled dialyzační tekutiny indikativní. Téměř ve všech případech je zakalená a najdou se v ní bílé krvinky.
