Stručné shrnutí
- Průběh a prognóza: Často progresivní u chronických poruch slinivky břišní, ale symptomy se často neobjevují po mnoho let; nevyléčitelné, ale léčitelné
- Příznaky: V exokrinní formě nevolnost, zvracení, průjem, mastná stolice, hubnutí, plynatost; v endokrinní formě typické příznaky cukrovky
- Příčiny a rizikové faktory: Obvykle akutní nebo chronický zánět slinivky břišní, operace a nádory na slinivce, některá metabolická onemocnění
- Diagnostika: Fyzikální vyšetření, aktivita pankreatických enzymů ve stolici, krevní hodnoty, ultrazvuk a další zobrazovací techniky
- Léčba: Upravená nízkotučná dieta, abstinence alkoholu, náhrada chybějících pankreatických enzymů, dodání chybějících vitamínů, při endokrinní insuficienci inzulinoterapie
Co je pankreatická nedostatečnost?
Pankreas se nachází v horní části břicha, hned za žaludkem. Má dvě základní práce: Za prvé produkuje trávicí enzymy (exokrinní funkce). Za druhé také produkuje hormony, jako je inzulín a glukagon (endokrinní funkce). Tyto hormony se podílejí na regulaci krevního cukru.
Exokrinní nedostatečnost pankreatu
Slinivka břišní produkuje asi jeden až dva litry trávicího sekretu denně. Ten se přes vývod slinivky břišní dostává do dvanácterníku a podporuje zde trávení požité potravy: pankreatický sekret neutralizuje žaludeční kyselinu, která se dostala do střeva s dužinou potravy. Sekret obsahuje také enzymy pro trávení bílkovin, tuků a sacharidů.
Pokud slinivka produkuje příliš málo nebo žádné trávicí enzymy, lékaři hovoří o exokrinní pankreatické insuficienci. Příznaky této formy onemocnění se obvykle objevují až tehdy, když již 90 procent funkce orgánu selhalo.
Endokrinní pankreatická insuficience
Pokud slinivka produkuje příliš málo hormonů nebo vůbec žádné, lékaři to označují jako endokrinní pankreatickou insuficienci. Mezi nejznámější hormony slinivky břišní patří inzulin a glukagon. Společně regulují hladinu glukózy v krvi:
- Inzulin je zodpovědný za to, že se cukr (glukóza) v krvi vstřebává do buněk těla – hladina cukru v krvi klesá.
Většina lidí s endokrinní pankreatickou insuficiencí trpí tím, co je známé jako diabetes mellitus, protože slinivka produkuje příliš málo inzulínu nebo vůbec žádný.
Pokud je hladina cukru v krvi příliš vysoká, nazývá se to hyperglykémie. Pokud je příliš nízká, nazývá se hypoglykémie.
Je pankreatická nedostatečnost léčitelná?
Průběh pankreatické insuficience závisí na příčinách. Zatímco například slinivka se často zcela zotaví z lehké akutní pankreatitidy, riziko pankreatické insuficience se zvyšuje s těžkým průběhem onemocnění. To platí zejména pro endokrinní pankreatickou insuficienci.
Chronický zánět slinivky břišní (chronická pankreatitida) vede k progresivní ztrátě exokrinních a endokrinních funkcí. V tomto procesu exokrinní dysfunkce obvykle předchází endokrinní dysfunkci. I to se však obvykle projeví až tehdy, když je tkáň již z velké části zničena.
Již existující pankreatickou insuficienci nelze vyléčit. Správnou terapií jej však lze pozitivně ovlivnit a příznaky lze většinou snížit na únosnou míru. Prognóza závisí především na tom, zda je narušena pouze jedna funkce (exokrinní nebo endokrinní) a na základní příčině onemocnění. Některá onemocnění, která vedou k pankreatické insuficienci, mohou ovlivnit délku života. Patří mezi ně například rakovina slinivky břišní (rakovina slinivky břišní). Obecná odpověď na očekávanou délku života pacientů s exokrinní nebo endokrinní pankreatickou insuficiencí a odpovídajícími průvodními onemocněními však neexistuje.
V každém případě by se postižené osoby měly vyhýbat spouštěcím faktorům, jako je alkohol, protože zhoršují pankreatickou insuficienci.
Příznaky pankreatické nedostatečnosti
V závislosti na tom, která oblast slinivky břišní již nefunguje správně, se pankreatická insuficience projeví různými příznaky.
Příznaky exokrinní pankreatické insuficience
Problémy postiženým způsobuje především trávení tuků – střevo již není schopno účinně odbourávat tuky z potravy, což může vyvolat nevolnost a zvracení.
Pokud je exokrinní pankreatická insuficience velmi pokročilá, tuky obsažené v potravě se již nedostávají dostatečně do střevních buněk a jsou opět vylučovány stolicí. Typickými příznaky jsou mastný průjem (tuková stolice) s bolestmi břicha. Stolice se zdá mastná a lesklá a obvykle páchne. Někdy je stolice také jasně zabarvená nebo řídká jako při průjmu.
Kvůli zhoršenému trávení lidé s exokrinní pankreatickou insuficiencí často hodně zhubnou, i když dostatečně jedí. Další důsledek zhoršeného trávení tuků: tělo již správně nevstřebává vitaminy E, D, K a A rozpustné v tucích. To je důvod, proč se často vyvíjí nedostatek vitamínů. Nedostatek vitaminu zase způsobuje svůj vlastní soubor příznaků. Například silný nedostatek vitaminu K vede ke zvýšenému sklonu ke krvácení.
Exokrinní pankreatická insuficience často vzniká v důsledku opakovaných zánětů slinivky břišní. Proto postižení často pozorují příznaky takové pankreatitidy: typické jsou pásovité bolesti v horní části břicha vystřelující do zad.
Příznaky endokrinní pankreatické insuficience
Při endokrinní pankreatické insuficienci je narušen zejména metabolismus cukru, protože slinivka produkuje příliš málo hormonů, které regulují krevní cukr.
Pokud slinivka neprodukuje dostatek inzulínu, buňky již nejsou schopny absorbovat cukr kolující v krvi. V důsledku toho jsou možné enormně vysoké hladiny cukru v krvi (hyperglykémie). Výsledkem jsou příznaky, které jsou známé také z cukrovky, jako je žízeň, časté močení nebo únava.
Pokud při endokrinní pankreatické insuficienci převážně chybí glukagon, tělo již není schopno kompenzovat příliš nízkou hladinu glukózy v krvi. K tomu dochází například tehdy, když člověk několik hodin nejí. Za normálních okolností pak glukagon mobilizuje energetické rezervy těla ke zvýšení hladiny glukózy v krvi. Pokud to není možné, může dojít k těžké hypoglykémii. Mezi typické příznaky patří třes, studený pot a ztráta vědomí. Někteří lidé uvádějí příznaky, jako je únava nebo noční pocení v souvislosti s nedostatečností slinivky břišní. Ty však nejsou typické pro pankreatickou insuficienci.
Pankreatická insuficience: příčiny a rizikové faktory
Ve většině případů se pankreatická insuficience rozvíjí v souvislosti s akutním nebo chronickým zánětem slinivky břišní (pankreatitida). Občas je příčinou metabolické onemocnění cystická fibróza, zhoubný nádor nebo operace, při které byla odstraněna část nebo celá slinivka.
Pankreatická insuficience při zánětu slinivky břišní.
Pankreas se zanítí z různých důvodů. Lékaři rozlišují akutní a chronickou pankreatitidu. Akutní zánět je způsoben ve více než polovině případů onemocněním žlučových cest jako je stenóza nebo žlučové kameny. Často je na vině onemocnění i nadměrná konzumace alkoholu. Ve vzácných případech mohou akutní pankreatitidu spustit léky (například estrogeny, cyklosporin, léky proti HIV), poranění břicha, infekce nebo genetické poruchy.
Pravidelná a nadměrná konzumace alkoholu je zodpovědná za chronický zánět slinivky břišní z 80 procent. Méně často je způsobeno léky, genetickými změnami nebo metabolickými onemocněními, které ovlivňují metabolismus tuků nebo příštítných tělísek. V případech opakovaných zánětů slinivky břišní (recidivující pankreatitida) je postupně poškozováno stále více buněk slinivky břišní. Výsledkem je chronická pankreatická insuficience.
Pankreatická insuficience u cystické fibrózy
U postižených jedinců je sekret mnohem viskóznější než u zdravého člověka. V důsledku toho ucpává vývod slinivky břišní. Díky tomu se trávicí enzymy nejprve neaktivují ve střevě, ale ještě ve slinivce břišní, takže se orgán do určité míry tráví a zanítí. První věc, která se vyvíjí, je exokrinní pankreatická insuficience. S progresí onemocnění se může vyvinout i endokrinní pankreatická insuficience.
Pankreatická insuficience u nádorů nebo po operaci
V případě zhoubných nádorů lokalizovaných v blízkosti pankreatu je někdy nutné část pankreatu chirurgicky odstranit z důvodu anatomické blízkosti. To je případ například některých nádorů žaludku nebo nádorů samotné slinivky břišní.
Pankreatická insuficience: vyšetření a diagnostika
V případě podezření na pankreatickou insuficienci je tím správným kontaktem rodinný lékař nebo specialista v oboru interního lékařství. Již popis příznaků (anamnéza) poskytuje lékaři důležité informace. Během rozhovoru se lékař může zeptat, zda postižená osoba:
- má mastnou, lesklou stolici
- Má průjem, a pokud ano, jak často denně
- @ Měl jste někdy zánět slinivky břišní
- Špatně snáší tučná jídla
- Bere léky
Vyšetření
Po odebrání anamnézy se v případě potřeby provede fyzikální vyšetření. Během toho lékař poslouchá břicho stetoskopem a pečlivě ho prohmatává.
Objasnění možné dysfunkce slinivky zahrnuje také prohlídku kůže a očí. Poruchy slinivky břišní mohou způsobit zežloutnutí kůže a očí (žloutenka). Žloutenka však není specifická pro funkční poruchu slinivky břišní! Vyskytuje se také např. při onemocněních jater (hepatitida) nebo žlučových cest.
Laboratorní vyšetření na pankreatickou insuficienci
Dalším testem pro diagnostiku pankreatické insuficience je stanovení aktivity pankreatických enzymů (elastázy a chymotrypsinu) ve stolici. Toto vyšetření stolice je nejdůležitější součástí diagnózy podezření na exokrinní pankreatickou insuficienci.
Hladiny glukózy v krvi (glykémie nalačno a HbA1c) poskytují informaci o tom, zda může být přítomna endokrinní pankreatická insuficience.
Zobrazení pankreatické insuficience
Další metodou hodnocení slinivky břišní je ultrazvukové vyšetření (sonografie). Jelikož ale slinivka leží dost hluboko v břiše a je obvykle pokryta střevními plyny, je při sonografii poměrně špatně vidět. Endosonografie se proto často používá jako doplněk. Zde lékař zavede malou ultrazvukovou hlavici přes jícen do žaludku, aby odtud vyhodnotil sousední orgány.
Při endoskopickém vyšetření může lékař posoudit, zda jsou přítomny pankreatické kameny a změny ve vylučovacích cestách. K tomu prostrčí jako při gastroskopii tenkou hadičku ústy do ústí pankreatického vývodu v duodenu. Pomocí malé sondy lékař vstříkne kontrastní látku do vývodů slinivky břišní, aby byly snadno viditelné pro rentgenové zobrazení.
Je pankreatická insuficience léčitelná?
Pokud má exokrinní pankreatická insuficience konkrétní příčinu, je důležité tuto příčinu pokud možno odstranit. Například kameny nebo zúžení pankreatického vývodu lze léčit endoskopicky. Postup je podobný gastroskopii. Lékař kameny odstraní kleštěmi a malým košíkem, případně je rozdrtí a trosky spláchne. Roztáhne zúžení pomocí malého balónku a poté zavede malou hadičku („stent“), aby je udržela otevřené.
Strava
Lidé s exokrinní pankreatickou insuficiencí by měli rozdělit svůj jídelníček do pěti až sedmi malých jídel denně a vyhýbat se co nejvíce tučným jídlům. Postižení jedinci by se navíc měli zcela vyhýbat alkoholu. Tato dietní opatření slouží k odlehčení trávicího systému a tím ke zmírnění příznaků. Pokud se i přes tuto dietu stále vyskytuje tuková stolice, je vhodné obsah tuku ve stravě dále snížit.
Výměna enzymu
Pokud samotná změna stravy nevede ke zlepšení symptomů, lze nahradit enzymy pankreatické sekrece. K tomu pacienti užívají speciální kapsle několikrát denně. Ty mají enterosolventní povlak, takže trávicí enzymy, které obsahují, nejsou aktivovány, dokud se nedostanou do tenkého střeva. Trávicí enzymy obsažené v droze většinou pocházejí ze slinivky břišní poražených prasat. Náboženství, která odmítají konzumaci vepřového masa, také obvykle povolují užívání takových drog.
Náhrada vitaminu
Vitamíny E, D, K, A jsou rozpustné v tucích. To znamená, že je tělo absorbuje ve střevě pouze tehdy, jsou-li rozpuštěny („emulgovány“) v tuku. To však pouze v případě, že jsou tuky také štěpeny některými enzymy (lipázami). Rozložené tuky spolu s vitamíny rozpustnými v tucích tvoří komplex („micely“), který se snadno dostává do střevních buněk.
Exokrinní pankreatická insuficience může interferovat s adekvátním vstřebáváním vitamínů kvůli nedostatečným enzymům štěpícím tuky. Při těžké pankreatické insuficienci (s mnoha mastnými stolicemi) je proto důležité dodávat vitamíny rozpustné v tucích uměle injekcí do svalu, aby se zabránilo projevům nedostatku.
Inzulinová terapie
V případě endokrinní pankreatické insuficience by si měl postižený pravidelně kontrolovat hladinu glukózy v krvi. Pokud nedostatek inzulínu vede k diabetes mellitus 1. typu, je nutné podpořit metabolismus cukrů léky. Postižení si pak musí pravidelně aplikovat inzulin.
