Stručné shrnutí
- Prognóza: V některých případech samotná stabilizace; terapie zabraňuje progresi; konzervativní terapie často zmírňuje příznaky; v těžkých případech zmírnění symptomů po operaci
- Příznaky: Zpočátku často bez příznaků; se vzrůstající závažností, bolesti zad, případně pohybové a smyslové poruchy zasahující do nohou
- Příčiny a rizikové faktory: Vrozená nebo získaná tvorba rozštěpů mezi obratlovými klouby; nadměrné používání často ve vysoce rizikových sportech, jako je gymnastika nebo hod oštěpem; po operaci; poranění páteře
- Diagnóza: anamnéza, fyzikální vyšetření, rentgen, magnetická rezonance, klasifikace spondylolistézy do stupňů Meyerding
- Léčba: Převážně konzervativní léčba fyzioterapií, fyzikální terapií, elektroléčbou a podáváním léků proti bolesti; operace v těžkých případech obvykle se ztuhnutím postižených obratlů.
- Prevence: Žádná prevence v případě vrozené formy; vyhýbat se rizikovým sportům při prvních příznacích, práci šetrné k zádům a technice nošení
Co je spondylolistéza?
Páteř – stavba a funkce
Páteř nese zátěž těla a přenáší ji na nohy. Skládá se z 33 obratlů a 23 meziobratlových plotének. Některé obratle jsou srostlé dohromady. Silný svalový a vazivový aparát posiluje páteř.
Každý dva obratle spolu s meziobratlovou ploténkou mezi nimi tvoří tzv. pohybový segment. Jsou spojeny vazy, svaly a klouby. Pokud jsou tato spojení oslabena, je možné, že obratel sklouzne dopředu nebo dokonce dozadu. Nejčastěji se postižené obratle nacházejí v bederní oblasti. Protože nejspodnější bederní obratel je pevně spojen s pánví, spondylolistéza postihuje především předposlední bederní obratel (L4).
Co je spondylolistéza v bederní páteři?
Zdaleka nejčastěji postiženou etnickou skupinou na celém světě jsou Inuité. Přibližně 40 procent z nich má sklouznuté obratle. Mimo tuto etnickou skupinu trpí spondylolistézou závodní sportovci, jejichž páteř je zvláště namáhána přetažením. Patří mezi ně například oštěpaři nebo zápasníci. Atletická cvičení jako trampolína, gymnastika nebo plavání delfínů se také počítají jako „rizikové sporty“ pro spondylolistézu.
Průběh onemocnění a prognóza
Ne všechny spondylolistézy progredují. Je možné, že se spondylolistéza sama stabilizuje.
Progresi diagnostikované spondylolistézy lze také předejít důslednou terapií. Pokud se spondylolistéza zhorší, obvykle se zvýší nepohodlí, pohyb a nervové problémy. Pokud se potíže rychle zhorší, je nutný rozhodný terapeutický zásah.
Tříměsíční intenzivní konzervativní terapie spondylolistézy v naprosté většině případů výrazně zlepšuje příznaky.
Jak dlouho je spondylolistéza v pracovní neschopnosti?
Zda nemůžete v důsledku spondylolistézy pracovat, závisí na individuálním případě. Jednak záleží na tom, jak výrazné jsou příznaky, jednak na aktivitě postiženého.
Pokud se podaří příznaky zmírnit konzervativní terapií, může být doba nemocenské a pracovní neschopnosti kratší. Po operaci je pacient obvykle nemocný dva až dvanáct týdnů v závislosti na povolání.
Příznaky
Spondylolistéza často postupuje bez potíží. Ostatní postižení však trpí bolestmi, které se objevují především ve stresu a při určitých pohybech. Bolest způsobená spondylolistézou se pak často pásovitě šíří zezadu dopředu. Navíc se objevuje pocit nestability v páteři.
Neexistují však žádné specifické příznaky sklouznutí obratle, protože stížnosti jsou často podobné jako u jiných problémů se zády, jako jsou vyhřezlé ploténky. Někteří pacienti hlásí pocit „praskání“.
U vrozené formy spondylolistézy nemají postižení obvykle žádné příznaky nebo jen mírné příznaky, protože jde o pomalu progredující proces. To dává nervům možnost přizpůsobit se změněným podmínkám.
Příčiny a rizikové faktory
Aby měl postižený obratel možnost sklouznout dopředu, musí se vytvořit mezera v tzv. interartikulární partii. Jedná se o oblast mezi kloubními výběžky obratlů směrem nahoru a dolů, které tvoří pružné spojení mezi obratli. Pokud jsou tato kloubní spojení poškozena, obratel je pohyblivější a může tak dojít k vyklouznutí z osy páteře – vzniká spondylolistéza.
Vysoké zatížení páteře v kombinaci s těžkou hyperextenzí zad může vést k isthmické spondylolistéze. Mezi rizikové sporty patří hod oštěpem, gymnastika a vzpírání. Často je u nich genetická predispozice.
Těžká poranění (traumata) páteře rovněž výrazně snižují stabilitu a mohou tak vést ke spondylolistéze.
V souvislosti s některými onemocněními kostí, jako je například onemocnění křehkých kostí, je možné, že dojde k tzv. patologické spondylolistéze. To je však velmi vzácné.
Spondylolistéza je možná i jako komplikace po operaci páteře (pooperační forma).
Někdy má však spondylolistéza vrozené příčiny. Jde především o malformace (dysplazie, spondylolýza) obratlového oblouku. Spouštěče tohoto jsou téměř vždy nejasné. U prvostupňových příbuzných postižených jedinců je také zvýšené riziko vrozených vývojových vad. U chlapců se toto poškození vyskytuje třikrát až čtyřikrát častěji než u dívek. U dívek je však spondylolistéza obvykle výraznější.
Vyšetření a diagnostika
Pokud trpíte silnými bolestmi zad, poraďte se nejprve se svým rodinným lékařem. Ten vás při podezření na onemocnění páteře, případně spondylolistézu, odešle k ortopedovi. Pokud však zaznamenáte silnou bolest, závažné poruchy motorických funkcí nebo citlivosti nebo problémy s pohybem střev nebo močením, měli byste okamžitě vyhledat kliniku.
Spondylolistéza je však jen výjimečně naléhavá. Ve většině případů je tedy tím správným specialistou ortoped v soukromé praxi, který mimo jiné položí následující otázky:
- Je bolest závislá na zátěži nebo pohybu?
- Máte smyslové nebo motorické poruchy?
- Cítí se vaše páteř nestabilní?
- Věnujete se nějakému sportu?
- Zranil jste si páteř?
- Objevují se ve vaší rodině podobné stížnosti?
- Navštívili jste kvůli svým stížnostem jiné lékaře?
- Zkoušeli jste na své nepohodlí nějakou léčbu?
Vyšetření
Je možné, že hrb v průběhu páteře je viditelný již při pohledu na páteř (fenomén zahloubení). Lékař také nachází takové kroky palpací zadních výběžků obratlů (trestních výběžků). Navíc tak zaznamenává stav svalů kolem páteře a definuje polohu pánve. Poklepáním a stisknutím identifikuje bolestivé oblasti.
Funkční test páteře
Poté následují fyzické testy pro kontrolu funkce páteře. Jedním z testů používaných k tomuto účelu je Schoberův znak. Lékař označí vzdálenost deseti centimetrů od nejvyššího kostrčního obratle. Poté je pacient požádán, aby se co nejvíce předklonil. Dříve definovaná vzdálenost by se měla zvětšit o pět centimetrů. Pokud je pohyb omezen nebo je páteř hyperextendována, vzdálenost zůstává menší.
Zobrazovací vyšetření
Pro následné objasnění lékař vytvoří rentgenový snímek z různých směrů (rovin). V určitých případech je nutné tyto snímky doplnit o specializovanější postupy, jako je magnetická rezonance (MRI), především pro zhodnocení meziobratlových plotének, a počítačová tomografie (CT) pro podrobnější vyšetření kostí.
Další opatření
Ve výjimečných případech je nutné vyšetření nukleární medicíny (např. scintigrafie skeletu). Také v individuálních případech jsou užitečná neurologická elektrofyziologická vyšetření, např. při podráždění (případně) nervového kořene spondylolistézou a vyzařování bolesti.
Pokud existují náznaky, že pacient trpí souběžnými psychickými poruchami (např. depresemi) nebo že bolest přechází do chronicity, může být indikována návštěva psychoterapeuta.
Klasifikace do stupňů závažnosti
Spondylolistéza je klasifikována do různých stupňů závažnosti. Tuto klasifikaci provedl americký lékař Henry William Meyerding v roce 1932:
- Stupeň I: spondylolistéza < 25 procent
- Stupeň II: 25 až 50 procent
- Stupeň III: 51 až 75 procent
Když sklouznutí obratlů překročí 100 procent, dvě sousední těla obratlů již nejsou ve vzájemném kontaktu. Lékaři pak hovoří o spondyloptóze. Někdy se označuje jako stupeň V na stupnici závažnosti.
Zacházení
Hlavním cílem terapie je zlepšení kvality života, zejména snížení bolesti. Toho je dosaženo především stabilizací obratlů. Terapie spondylolistézy je založena na dvou pilířích, konzervativní a chirurgické léčbě. Zatímco v mírných případech obvykle postačí poradenství a konzervativní terapie, někdy je jako druhý krok vyžadována ústavní léčba. Pouze ve vážných případech je nutná operace.
Konzervativní terapie
Terapie uklouznutých obratlů vždy začíná komplexní konzultací. Při této konzultaci se pacient učí, jak cíleně uvolňovat zátěž páteře. Pokud pacient sníží fyzickou zátěž doma i v práci, symptomy se často výrazně zlepší. Zejména některým druhům sportů, které zatěžují páteř častým přetěžováním, je třeba se v případě spondylolistézy vyvarovat.
Pacientům se zvýšenou tělesnou hmotností se doporučuje v rámci terapie spondylolistézou snížit hmotnost.
K léčbě bolesti jsou k dispozici různé léky proti bolesti. Navíc často pomáhají protizánětlivé léky a léky na uvolnění svalů. V některých případech se tyto léky aplikují lokálně do bolestivých oblastí spondylolistézy.
Fyzioterapie v různých formách a intenzitách by měla bolest zmírnit. Silné svaly zaručují stabilní páteř a působí proti spondylolistéze. Toho lze nejlépe dosáhnout gymnastikou.
Ve škole zad se postižení učí strategie pro trénink a řešení tohoto stavu. Pacienti se mimo jiné učí příznivému držení těla a cvikům na vyklouznutí obratlů, aby se uvolnili námaze. Terapie má především pomoci pacientům pomoci si sami. Pokračování ve cvičení důsledně po dokončení řízené fyzikální terapie je rozhodující pro terapeutický úspěch.
U spondylolistézy také často pomáhá elektroléčba. Zde toky proudu snižují bolest a aktivují svaly.
U dětí se spondylolistézou je počáteční důraz kladen na dobrý svalový trénink. Dokud není růst kostí dokončen, jsou pečlivě sledováni z hlediska progrese onemocnění. Děti by se měly vyvarovat zvláštní zátěže páteře.
V závažnějších případech se někdy doporučuje chirurgický zákrok k fúzi postižené oblasti páteře.
Chirurgická léčba
Chirurgické postupy k léčbě spondylolistézy se nazývají spondylodéza. Operací chirurg stabilizuje obratle v jejich správné poloze, ztuhne je a uvolní tlak na nervy. Tato stabilizace má mimořádný význam také pro biomechaniku celé páteře a správné rozložení zátěže.
Chirurgický zásah není nezbytně nutný. Faktory ve prospěch operace jsou:
- Zátěž v důsledku spondylolistézy je vysoká.
- Konzervativní terapie nepomáhá dostatečně.
- Spondylolistéza postupuje nebo je velmi výrazná.
- Objevují se neurologické příznaky, jako jsou reflexní deficity, senzorické nebo motorické poruchy.
- Pacienti ještě nejsou staří.
Rizika operace představují především celkové komplikace jako poruchy hojení ran nebo poranění cév a nervů. Po operaci je v některých případech snížena pohyblivost páteře.
Po operaci spondylolistézy je obvykle zajištěno sledování fyzioterapie. Navíc je někdy nutné nosit nějakou dobu zdravotní ortézu pro stabilizaci.
Prevence
Vrozeným formám nelze zabránit. Časté příčině přetížení a opotřebení však lze nejsnáze předejít chováním šetrným k zádům. Patří sem například „správné“ sezení při sedavých činnostech (pokud možno vzpřímené) nebo techniky nošení a zvedání šetrné k zádům (od kolen místo kyčlí).
Pokud se příznaky objeví, zejména u dětí, které se věnují sportu, lékaři jim doporučují, aby přestali hrát vysoce rizikové sporty, aby se vyhnuli zhoršení spondylolistézy.
