Stenóza aortální chlopně: popis
Stenóza aortální chlopně (aortální stenóza) je vada srdeční chlopně, která nejčastěji vyžaduje léčbu. Podíváme-li se pouze na počty případů, regurgitace mitrální chlopně je nejčastější chlopenní srdeční vadou ze všech v Evropě a Severní Americe. Není však nutné ji léčit tak často jako stenózu aortální chlopně.
Aortální chlopeň se skládá ze tří kapes ve tvaru půlměsíce. Nachází se mezi levou komorou a aortou. Tam slouží jako ventil, aby krev mohla proudit pouze jedním směrem – totiž do velkého krevního řečiště – a nevtékala zpět do srdce.
Tento „výstup“ ze srdce je zúžen při stenóze aortální chlopně. Kvůli tomuto odporu musí srdce vyvinout větší sílu, aby otevřelo chlopeň a pokračovalo v pumpování krve. V důsledku toho srdeční sval viditelně ztlušťuje (hypertrofie). Postupem času se stává méně elastickým a slabším a kapacita čerpání klesá. Zejména v případě pokročilé stenózy aortální chlopně již sval není schopen transportovat dostatek krve bohaté na kyslík do systémového oběhu.
Stenóza aortální chlopně: příznaky
Zpočátku si postižení většinou stěžují na závratě a občasný oběhový kolaps vedoucí až ke ztrátě vědomí (synkopa). To je způsobeno nedostatečným průtokem krve do mozku v důsledku aortální stenózy. Zejména v situacích fyzické zátěže (lezení do schodů nebo dokonce sport) srdce jen stěží stíhá: kvůli stenóze aortální chlopně už srdce nemůže pumpovat dostatek krve ze srdce, aby pokrylo zvýšenou potřebu těla po kyslíku během fyzické aktivity .
K pumpování proti stenóze aortální chlopně potřebuje levá komora více svalové síly. Postupem času se přizpůsobuje zvětšováním velikosti (koncentrická hypertrofie levé komory). Nárůst tkáně srdečního svalu také zvyšuje jeho potřebu kyslíku. Ztluštělý sval navíc stahuje koronární cévy, které zásobují srdce krví a kyslíkem, zvláště když je srdce namáháno. V důsledku toho si pacienti stěžují na tlak nebo bolest na hrudi (angina pectoris), i když samotné koronární tepny jsou zdravé.
Dávejte si proto pozor na první známky srdečního selhání: klesá výkonnost, rychle slábnete a při námaze se objevuje dušnost. Některé příznaky navíc začínají v noci, například kašel.
Stenóza aortální chlopně: příčiny a rizikové faktory
Stenóza aortální chlopně může být získaná nebo vrozená.
Získaná stenóza aortální chlopně
Ve většině případů je stenóza aortální chlopně získána, nejčastěji v důsledku opotřebení (kalcifikace) procesů ve vyšším věku. Tento proces je podobný procesu aterosklerózy. Rizikové faktory, jako je zvýšená hladina lipidů v krvi, proto podporují rozvoj stenózy aortální chlopně. V chlopních se ukládá vápník a kolagen. To viditelně zhoustne a ztvrdne. Zpočátku se označovalo jako skleróza aortální chlopně, tyto procesy nakonec vedou ke zúžení chlopně, proto pak lékaři hovoří o stenóze aortální chlopně.
Revmatická horečka (dnes vzácná kvůli včasné důsledné antibiotické léčbě streptokokové infekce) může také způsobit zjizvení a tím i stenózu aortální chlopně v důsledku autoimunitních reakcí: Tkáň jizvy je méně pružná než tkáň zdravá, což brání odtoku krve ze srdce do aorty.
Vrozená stenóza aortální chlopně
Nejčastěji je zúžením postižena samotná srdeční chlopeň (stenóza chlopně aorty). Obvykle se skládá pouze ze dvou cípů (dvojcípá aortální chlopeň). Pokud již není zúžená, bikuspidální aortální chlopně stenózují v průměru o dvacet let dříve než běžné chlopně. Pokud se oblast nad aortální chlopní (tj. začátek aorty) zúžila, nazývá se supravalvulární aortální stenóza. Při subvalvulární stenóze aortální chlopně je tkáň pod srdeční chlopní zúžená.
Stenóza aortální chlopně: vyšetření a diagnostika
Při podezření na stenózu aortální chlopně se lékař nejprve zeptá na anamnézu pacienta a možné obtíže (anamnézu), např.
- jak moc jsi aktivní? (Někdy se stížnosti na stenózu aortální chlopně neprojeví jen proto, že se postižený téměř nehýbe!)
- Cítíte se v posledních měsících stále více unavení?
- Unavíte se rychle při fyzické námaze?
- Cítíte dušnost?
- Omdlel jsi v poslední době?
- Máte bolesti nebo pocit tlaku na hrudi?
Lékař slyší stenózu aortální chlopně stetoskopem nejlépe mezi druhým a třetím žebrem přímo napravo od hrudní kosti.
K potvrzení diagnózy „stenózy aortální chlopně“ se obvykle provádějí další diagnostické testy:
Rentgen
Na RTG snímku hrudníku lékař vidí případné ztluštění stěny levé komory nebo dilataci aorty. Boční rentgen může dokonce ukázat kalcifikaci aortální chlopně.
Elektrokardiografie (EKG)
Zpravidla se EKG provádí i při podezření na stenózu aortální chlopně. Typický vroubkovaný obrazec EKG ukazuje ztluštění stěny levé komory.
Echokardiografie
Echokardiografie je ultrazvukové vyšetření srdce. Velmi dobře se s ním dá posoudit stenóza aortální chlopně a její rozsah. Mimo jiné se měří rychlost průtoku krve v konstrikci a množství krve, které srdce ještě pumpuje. Lze také určit oblast otevření chlopně, tedy jak daleko se ještě aortální chlopeň otevře. Plocha otevření chlopně (u dospělých obvykle tři až čtyři centimetry čtvereční) je důležitým diagnostickým nástrojem pro stanovení závažnosti stenózy aortální chlopně:
- Mírná stenóza aortální chlopně: 1.5 až dva centimetry čtvereční
- Závažná stenóza aortální chlopně: menší než jeden centimetr čtvereční
Při echokardiografii vyšetřující umístí ultrazvukovou sondu na hrudník (transtorakální, TTE) nebo ji vedou jícnem přímo u srdce (transezofageální, TEE). TEE je blíže srdci, a proto poskytuje přesnější ultrazvukové snímky.
Zátěžové testy
Někdy lékaři vidí stenózu aortální chlopně na ultrazvuku, ale pacient nemá žádné příznaky. Někdy následují vyšetření ve stresu, např. na cyklistickém ergometru. To může odhalit příznaky, které vyžadují další léčbu.
Vyšetření srdečním katetrem
Při srdečním katetrizačním vyšetření levého srdce se obvykle zavede tenká plastová hadička (katétr) do tepny na zápěstí nebo v třísle a přes aortu se posune k aortální chlopni. Lékaři toto vyšetření používají k detekci onemocnění koronárních tepen. To je zvláště důležité, pokud je plánována náhrada srdeční chlopně kvůli stenóze aortální chlopně. Alternativně (a podle individuální situace) lékaři zajistí počítačovou tomografii srdce s kontrastní látkou (kardio-CT).
Stenóza aortální chlopně: léčba
Střední až vysoká stenóza aortální chlopně obvykle již způsobuje příznaky. Pokud pacienti s aortální stenózou vyššího stupně přesto nemají „žádné stížnosti“, je to obvykle proto, že se o sebe nevědomě fyzicky starají, aby se žádné potíže neobjevily. Pokud jsou u takových pacientů přítomny další příznaky (např. patologický zátěžový test atd.) a u symptomatických pacientů, doporučuje se chirurgická léčba.
Stenóza aortální chlopně: TAVI a chirurgie
Lékaři používají různé postupy pro stenózu aortální chlopně:
Náhrada aortální chlopně je zvláště běžná u získané stenózy. K tomu lékaři buď voperují otevřené srdce, nebo zavedou novou chlopeň minimálně invazivně při srdeční katetrizaci (TAVI = Transcatheter Aortic Valve Implantation). Otevřená operace se obvykle provádí u mladších pacientů s nízkým chirurgickým rizikem. Lékaři také doporučují operaci, zejména když jsou nutné další postupy, jako je bypass.
Pokud nelze provést operaci, například z důvodu vysokého věku a doprovodných onemocnění, lékaři doporučují TAVI. Při srdeční katetrizaci vedou novou, stále složenou chlopeň (obvykle biologickou chlopeň zavěšenou na kovovém síťovaném stentu) na katétru k aortální chlopni. Tam balónek roztlačí kovovou síťku od sebe, která nakonec ukotví chlopeň mezi komorou a aortou. Aby se vytvořil prostor pro novou chlopeň, stenóza aortální chlopně se předtím rozšířila pomocí malého balónku (balónková dilatace).
U dětí s vrozenou stenózou aortální chlopně se používá i samotná balónková dilatace (balónková valvuloplastika). Výměna chlopně je zde problematická, protože nemůže růst s dítětem. U získané stenózy aortální chlopně má balónková dilatace vysokou míru recidivy. Lékaři proto k této metodě přistupují pouze v naléhavých případech, aby překlenuli dobu do definitivní terapie.
Stenóza aortální chlopně: léky
Sportování při stenóze aortální chlopně
Neexistují žádná obecná doporučení pro nebo proti sportovním aktivitám při stenóze aortální chlopně. Rozhodující je vždy typ a závažnost onemocnění.
Zda je sport možný, zjišťují pacienti při každoroční kardiologické prohlídce. Při této kontrole ošetřující lékař vyšetří srdeční chlopeň z hlediska možného poškození a může dát nebo aktualizovat doporučení pro sportovní aktivitu.
Zahájení cvičení se stenózou aortální chlopně
Než pacient se stenózou aortální chlopně začne cvičit, je nutné zátěžové EKG.
Ačkoli stenóza aortální chlopně byla dlouho považována za vylučovací kritérium pro zátěžové EKG. To stále platí pro pacienty se symptomatickou AS vysokého stupně. Avšak zejména u pacientů, kteří jsou asymptomatičtí, může zátěžové EKG pomoci při odhalování možných omezení zátěžové kapacity.
Zátěžové EKG probíhá pod přísným lékařským dohledem, protože se mohou rychle objevit nežádoucí vedlejší účinky.
Pokud se na ergometru objeví pokles krevního tlaku nebo srdeční arytmie, je třeba cvičení okamžitě přerušit.
Po vyšetření může kardiolog na základě dat posoudit intenzitu, s jakou může být pacient fyzicky aktivní.
Vhodný sport při stenóze aortální chlopně
Následující přehled ukazuje, které sporty jsou možné pro kterou závažnost stenózy aortální chlopně:
Závažnost mírná (žádné příznaky, normální funkce pumpy přiměřená věku na srdeční echo, nevýrazné zátěžové EKG): Doporučení pro fyzickou aktivitu: všechny sporty jsou možné; včetně soutěžních sportů.
Závažnost střední (normální funkce pumpy, nevýrazné zátěžové EKG): Doporučení pro fyzickou aktivitu: sporty s nízkou až střední statickou a dynamickou složkou: chůze, jízda na kole, golf, bowling, jóga, stolní tenis, volejbal, šerm, softball, lukostřelba, jízda na koni
Závažnost těžká (zhoršená srdeční výkonnost): Doporučení pro fyzickou aktivitu: žádné soutěžní sporty; v individuálních případech u asymptomatických pacientů chůze, jízda na kole po rovině, golf, bowling, jóga
Vždy dodržujte doporučení lékaře pro stenózu aortální chlopně. Před zahájením nového sportu nebo změnou cvičebního plánu se poraďte se svým lékařem.
Stenóza aortální chlopně: progrese onemocnění a prognóza
Stenóza aortální chlopně může také způsobit srdeční arytmie. Pokud se neléčí, mohou vést k fibrilaci komor a srdeční smrti. Nakonec progresivní stenóza aortální chlopně způsobuje narůstající srdeční selhání, které je bez řádné terapie rychle smrtelné.
Při správné léčbě stenózy aortální chlopně je však prognóza dobrá.
