Stručné shrnutí
- Co je glaukom? Skupina očních onemocnění, která mohou v pokročilých stádiích zničit sítnici a zrakový nerv a při neléčení vést ke slepotě. Také známý jako glaukom.
- Příznaky: Zpočátku téměř žádné příznaky, v pokročilých stádiích výpadky zorného pole, bolesti očí, hlavy. U akutního glaukomu (glaukomového záchvatu) příznaky jako náhlé poruchy zraku, velmi tvrdé oční bulvy, silné bolesti hlavy a očí, nevolnost.
- Příčina: Nevratné poškození zrakového nervu, často (částečně) způsobené nadměrným nitroočním tlakem.
- Současné a rizikové faktory: např. vyšší věk, nízký krevní tlak, vysoký krevní tlak, ischemická choroba srdeční (ICHS), diabetes mellitus, zvýšené krevní lipidy, migréna, tinitus, těžká krátkozrakost nebo dalekozrakost, rodinná anamnéza glaukomu, tma barva pleti, kouření.
- Léčba: léky, v případě potřeby operace.
- Prognóza: Pokud se glaukom neléčí, vede ke slepotě.
Glaukom: Popis
Glaukom je jednou z nejčastějších příčin slepoty. V průmyslových zemích je glaukom třetí nejčastější příčinou slepoty. Odhaduje se, že asi 14 milionů lidí v Evropě trpí zeleným zákalem. V mnoha případech si postižení neuvědomují svůj stav.
Jakmile člověk s glaukomem zaznamená samotné poruchy zraku, je poškození sítnice a/nebo zrakového nervu často již v pokročilém stádiu. A již vzniklé škody již většinou nelze vrátit zpět.
Glaukom je častější s přibývajícím věkem. Po 75. roce je postiženo sedm až osm procent lidí, po 80. roce dokonce 10 až 15 procent.
Formy glaukomu
Za druhé, v závislosti na anatomii komorového úhlu, lze glaukom rozdělit do dvou hlavních skupin: glaukom s otevřeným úhlem (glaukom se širokým úhlem) a glaukom s úzkým úhlem (glaukom s uzavřeným úhlem).
Glaukom s otevřeným úhlem
Zdaleka nejběžnější formou glaukomu u starších lidí je primární glaukom s otevřeným úhlem – vyskytuje se asi u devíti z deseti pacientů s glaukomem. Tato forma glaukomu je způsobena poruchou drenáže v tzv. trabekulární síťovině (houbovitá tkáň v komorovém úhlu), jejíž příčina není známa. Protože komorová voda nemůže správně odtékat, zvyšuje se nitrooční tlak. Primární glaukom s otevřeným úhlem je chronický a postihuje obě oči.
Sekundární glaukom s otevřeným úhlem je méně častý. V tomto případě komorová voda nemůže správně odtékat kvůli zablokování trabekulární síťoviny. Tato obstrukce může být způsobena například zánětlivými buňkami, červenými krvinkami nebo nádorovými buňkami nebo může být výsledkem kortizonové terapie.
Glaukom s úzkým úhlem
Někdy zůstává příčina glaukomu s úzkým úhlem – tj. zploštělá přední komora – neznámá (primární glaukom s úzkým úhlem). Naproti tomu sekundární glaukom s úzkým úhlem lze připsat jinému očnímu onemocnění, např. rubeóze iridis (abnormální vaskularizace duhovky v důsledku nedostatečného lokálního prokrvení, např. u diabetiků).
Pokud se tato porucha odtoku objeví akutně (jako záchvat), označuje se jako glaukomový záchvat (také známý jako „akutní uzavření úhlu“). Úhel komory je náhle posunut. Nitrooční tlak se pak může během pár hodin zvýšit natolik, že se okamžitě a trvale poškodí sítnice a nervy (nebezpečí oslepnutí!).
Glaukomový záchvat je oftalmologická pohotovost, která musí být co nejrychleji léčena!
Jiné formy glaukomu
Existuje několik dalších typů glaukomu.
Vrozený glaukom je naproti tomu vzácný: u postižených dětí není z neznámých důvodů trabekulární síťovina v koutku oka zcela vytvořena nebo je odtok komorové vody bráněn tkání. Tato forma glaukomu je patrná již v prvním roce života a může poměrně rychle vést ke slepotě.
Glaukom: příznaky
Příznaky glaukomu se liší v závislosti na formě a stádiu onemocnění.
Chronický glaukom: příznaky
Naprostá většina pacientů má chronický progresivní glaukom – nejčastěji primární glaukom s otevřeným úhlem, někdy také chronický glaukom s úzkým úhlem. V takových případech obvykle v počátečních stádiích nejsou žádné příznaky. Pacienti s glaukomem si často všimnou svého onemocnění až v pokročilém stádiu kvůli narůstajícím poruchám zorného pole (skotomům):
Občas se poruchy zorného pole vyskytují i ve středu zorného pole.
Další příznaky glaukomu mohou zahrnovat zarudnutí očí, bolesti hlavy a bolest očí. Kromě toho může dlouhodobě zvýšený nitrooční tlak vést k otoku (edému) určitých buněk v oku, což má za následek lomy světla, které jsou vnímány jako barevné prstence nebo halo (aury) kolem jasných světelných zdrojů.
Akutní glaukom (glaukomový záchvat): Příznaky
U akutního glaukomu s úzkým úhlem (glaukomový záchvat) vyvolá náhlé prudké zvýšení nitroočního tlaku během několika hodin následující příznaky:
- hmatatelná tvrdá oční bulva
- Silná bolest očí a hlavy
- zarudnutí očí
- Barevné kruhy světla (halo) kolem světelných zdrojů
- snížená zraková ostrost
- Pevná, středně široká zornice („pevná“ znamená, že se při vystavení světlu téměř vůbec nebo vůbec nestahuje)
- Nevolnost a zvracení
Vrozený glaukom: příznaky
Pokud dítě vykazuje následující příznaky, může být příčinou vrozený glaukom:
- Zvětšení oční bulvy a rohovky (kravské oko nebo býčí oko, lékařský termín: buphthalmos)
- Zvětšený průměr rohovky
- neprůhlednost rohovky
- oči citlivé na světlo (fotofobie)
- vodnaté oči
Pokud tyto příznaky na svém dítěti zpozorujete, rozhodně byste měli navštívit dětského lékaře! Mohou vás a vaše dítě poslat ke specialistovi.
Glaukom: příčiny a rizikové faktory
Jak již bylo zmíněno výše, existují primární formy glaukomu, jejichž příčina není známa, a sekundární formy glaukomu, které se vyvinou například v důsledku jiného onemocnění nebo poranění oka.
Přehled nejdůležitějších příčin a rizikových faktorů glaukomu:
- Usazeniny (plaky), které blokují trabekulární síťovinu v úhlu komory a „Schlemmův kanál“ v úhlu komory (glaukom s otevřeným úhlem). Vklady obvykle souvisí s věkem.
- nízký krevní tlak nebo velmi nízká hodnota druhého krevního tlaku (diastolický krevní tlak), např. v důsledku vad srdečních chlopní nebo některých poruch cévní funkce
- chronicky vysoký krevní tlak (hypertenze), který poškozuje cévní stěnu
- chronicky zvýšené hladiny krevních lipidů (jako je hypercholesterolémie), které vedou k usazování v krevních cévách (arterioskleróza)
- diabetes mellitus a další metabolická onemocnění, která mění vnitřní stěnu cév a brání průtoku krve
- Autoimunitní onemocnění postihující krevní cévy
- Kouření, protože nikotin stahuje krevní cévy (včetně těch v oku)
- Porucha krevního oběhu (cévní dysfunkce)
- (dočasná) křečovitá vazokonstrikce, jako je Raynaudův syndrom, migréna, tinitus
- těžký zánět oka nebo v oku, který může vést k jizvení nebo usazeninám v úhlu komory
- dlouhodobá léčba kortizonem
- těžká krátkozrakost nebo dalekozrakost nad čtyři dioptrie, při které je změněn tvar oční bulvy a přední komory oka
- Případy glaukomu v rodině
- tmavá barva kůže
Zvýšený nitrooční tlak
V mnoha případech je glaukom spojen se zvýšeným tlakem v oční bulvě (nitrooční tlak). K tomu dochází, když se komorová voda hromadí v přední komoře oka, například v důsledku překážky odtoku:
Komorová voda je produkována speciálními buňkami a uvolňována do zadní komory oka. Odtud proudí do přední oční komory, kde je následně odváděna drenážním systémem v úhlu oční komory. Pro funkci oka je důležitá neustálá výměna komorové vody. Komorová voda přenáší živiny a kyslík do čočky a rohovky, které nemají žádné vlastní krevní cévy. Slouží také jako optické médium.
Nitrooční tlak se zvýšil pouze u každého druhého pacienta
Nedávné studie ukázaly, že pouze přibližně polovina pacientů s glaukomem má skutečně abnormálně vysoký nitrooční tlak. U dalších 50 procent postižených je nitrooční tlak v normálním rozmezí. Přesto je i jejich průtok krve narušen v důsledku nerovnováhy mezi nitroočním a perfuzním tlakem. Tato nerovnováha však není způsobena překážkami v odtoku komorové vody (jako je tomu u zvýšeného nitroočního tlaku), ale možná změnami na cévách nebo poruchami celkové oběhové funkce.
Glaukom: vyšetření a diagnostika
Návštěva lékaře začíná podrobnou konzultací lékaře s pacientem (anamnéza). Poté následují různá oční vyšetření.
Zdravotní historie
Lékař může použít informace z anamnestického rozhovoru ke shromáždění vaší anamnézy. Možné otázky, které může lékař položit, jsou např
- Trpíte problémy se zrakem?
- Máte problémy s krevním oběhem?
- Máte nějaké známé základní onemocnění, jako je diabetes mellitus, migréna nebo vysoký krevní tlak?
- Poranili jste si oko například při nehodě nebo při sportu?
- Užíváte nějaké léky?
- Snášíte předepsané léky?
- Užíváte léky podle pokynů svého lékaře?
- Vyskytují se v rodině oční choroby?
Prohlídka oka
Po anamnéze následuje prohlídka oka. Lékař si prohlíží oční víčka, rohovku, čočku a slzný aparát a hledá možné změny. Například zarudnutí nebo hnisání mohou naznačovat určitá onemocnění.
Vyšetření štěrbinovou lampou
Při podezření na glaukom posuzuje oftalmolog zejména prostorové poměry přední komory oka a hloubku přední komory. Hledá také změny na duhovce a neobvyklou pigmentaci rohovky.
Vyšetření štěrbinovou lampou probíhá v zatemněné místnosti a pro pacienta je zcela bezbolestné.
Měření nitroočního tlaku (tonometrie)
Tlak v oční bulvě lze rychle změřit pomocí tzv. aplanačního tonometru. Měřící deska přístroje tlačí na rohovku oka zepředu (v oblasti zornice) a určuje tlak potřebný k deformaci definované oblasti (aplanace = oploštění, oploštění; tonus = napětí, tlak). Jelikož je rohovka oka velmi citlivá na dotek, je pro vyšetření znecitlivěna lokálním anestetikem.
U většiny lidí s glaukomem jsou naměřeny hodnoty nitroočního tlaku nad 21 mmHg, v extrémních případech (glaukomový záchvat) někdy i více než dvojnásobné.
Při měření bude oční lékař brát v úvahu, že tlak v oku je u starších lidí často vyšší, aniž by byl okamžitě přítomen zelený zákal. Výsledek měření je navíc ovlivněn i tloušťkou rohovky, kterou by proto mělo zjistit další vyšetření (pachymetrie – viz níže).
Kontroverzní výhody
Přínos měření nitroočního tlaku v diagnostice glaukomu je však kontroverzní. Nitrooční tlak není zvýšený u každého pacienta s glaukomem. To znamená, že glaukom může být přítomen, i když jsou výsledky měření normální. V každém jednotlivém případě je nutné zvážit přínosy a rizika vyšetření a projednat je s očním lékařem.
Měření tloušťky rohovky (pachymetrie)
Za tímto účelem je celá přední a zadní plocha rohovky zobrazena paprskem světla ve tvaru štěrbiny a zaznamenána kamerou s vysokým rozlišením. Počítačový program používá tyto obrázky k výpočtu tloušťky v tisících jednotlivých bodů a nakonec rekonstruuje vysoce přesný profil tloušťky.
Oftalmoskopie (funduskopie)
Oftalmoskopie (funduskopie) je zvláště informativní pro diagnostiku „glaukomu“, protože umožňuje přímo zobrazit poškození glaukomu a stadium onemocnění:
Oftalmoskopem – směsí lupy a světelného zdroje – posuzuje oftalmolog stav sítnice, jejích cév a terče zrakového nervu. Aby lékař mohl vidět co největší část očního pozadí, dostává pacient krátce před vyšetřením speciální oční kapky na rozšíření zornice.
Vyšetření komorového úhlu (gonioskopie)
Glaukom s úzkým úhlem je charakterizován mělkým komorovým úhlem. U glaukomu s otevřeným úhlem lze detekovat blokády výtoku duhovkou a možné plaky související s věkem. Adheze a změna barvy mohou také naznačovat glaukom.
Měření zorného pole (perimetrie)
Důležitým vyšetřením pro zjištění existujícího poškození sítnice nebo nervu je měření zorného pole (perimetrie). Provádí se pro každé oko individuálně (druhé oko je při vyšetření zakryto).
Během vyšetření jsou pacientovi prezentovány optické podněty na různých místech v místnosti jeden po druhém, aniž by mu bylo umožněno se na ně přímo dívat. Pokud vnímá světelný podnět, musí to dát najevo stisknutím tlačítka. To umožňuje určit velikost zorného pole a případné defekty zorného pole (skotomy), jaké se vyskytují u glaukomu.
Měření průtoku krve
Různá vyšetření mohou určit průtok krve do sítnice a zrakového nervu. Často používanými metodami jsou fluoresceinová angiografie (rentgenové kontrastní vyšetření krevních cév v oku), termografie (zaznamenává teplo vyzařované oční bulvou jako měřítko průtoku krve) a kapilární mikroskopie (pozorování nejjemnějších cév na sítnici). pod zvětšením).
Vzhledem k tomu, že u glaukomu není správný vztah mezi nitroočním tlakem a tlakem v očních cévách, je součástí rutinních vyšetření i měření krevního tlaku.
Glaukom: Léčba
V případě sekundárního glaukomu musí být pokud možno léčena i základní příčina (např. jiné oční onemocnění nebo onemocnění postihující celé tělo, jako je cukrovka).
Snížení nitroočního tlaku
Cílem léčby glaukomu je trvalé snížení zvýšeného nitroočního tlaku pod kritickou úroveň tak, aby k buňkám sítnice a zrakového nervu mohlo opět proudit dostatek krve. Tento „kritický nitrooční tlak“ se u každého člověka liší. Závisí na průměrném tlaku, při kterém krev cirkuluje v krevních cévách oční bulvy (perfuzní tlak):
Snížení nitroočního tlaku pod individuální cílovou hodnotu lze často dosáhnout medikamentózně, někdy je však nutná i operace glaukomu. To závisí na příčině a průběhu onemocnění.
Glaukom: léky
Ne všechny formy glaukomu lze uspokojivě léčit léky. U nejčastější formy glaukomu, primárního glaukomu s otevřeným úhlem, však často postačí léčba medikamenty.
Pacientům jsou obvykle podávány speciální oční kapky, které je třeba aplikovat jednou nebo vícekrát denně. Kapky obsahují účinné látky, které mají snížit nitrooční tlak pod individuální cílovou hodnotu – snížením tvorby komorové vody a/nebo zlepšením odtoku komorové vody:
- Inhibitory karboanhydrázy (např. dorzolamid, brinzolamid, acetazolamid): Tyto také snižují tvorbu komorové vody. Obvykle se používají jako oční kapky. V případě akutního záchvatu glaukomu je však lze aplikovat i přímo do žíly, aby rychleji zabraly.
- Sympatomimetika/alfa-agonisté (např. apraklonidin, brimonidin): Mohou jak snížit tvorbu komorové vody, tak zvýšit její odtok.
- Prostaglandiny (např. latanoprost, bimatoprost, travoprost, tafluprost): Zajišťují lepší odtok komorové vody. Jako vedlejší účinek může být barva duhovky tmavší.
- Parasympatomimetika (např. pilokarpin, karbachol): Stahují zornici (mióza), čímž rozšiřují úhel komorové vody a usnadňují odtok komorové vody. Nepříjemný vedlejší účinek: Zúžení zornice omezuje zrak zejména u starších lidí.
Jaký lék je nakonec předepsán a v jakém dávkování závisí především na formě glaukomu, který má být léčen. V každém případě je důležité, aby lékař a pacient s glaukomem dobře spolupracovali a pacient důsledně dodržoval terapii.
Glaukom: chirurgické zákroky
Pokud léky k léčbě glaukomu nemohou dostatečně a spolehlivě snížit nitrooční tlak, je nutná operace. Někdy se kombinují medikamentózní a chirurgická terapie glaukomu.
Například při záchvatu zeleného zákalu se nejprve akutně uvolní tlak a teprve poté se oko operuje. Naproti tomu operace glaukomu se u rané dětské formy glaukomu (primární vrozený glaukom) provádí co nejdříve.
Pro chirurgickou léčbu glaukomu jsou k dispozici následující postupy:
Trabekulotomie/trabekulotomie
Operace se provádí v lokální anestezii a často ji lze provést ambulantně. Procedura trvá přibližně 30 minut.
Iridektomie a laserová iridotomie
Duhovka se otevírá malým řezem – buď jemným nožem nebo laserem. Malým otvorem může komorová voda procházet přímo ze zadní do přední komory oka, kde pak odtéká kanálem.
Tento postup je užitečný, pokud má pacient glaukom s úzkým úhlem a existuje riziko uzavření úhlu (glaukomový záchvat). Provádí se v lokální anestezii.
Laserová trabekuloplastika
Houbovitá tkáň v úhlu komory (trabekulární síťovina) je bombardována laserovými paprsky, což zlepšuje odtok komorové vody. Tato metoda se používá především u pacientů s glaukomem s otevřeným úhlem. V ideálním případě lze tlak v oku snížit přibližně o osm milimetrů rtuťového sloupce (mmHg).
Cyklofotokoagulace/cyklokryokoagulace
Chirurgický zákrok se zaměřuje na řasnaté tělísko – prstencovitou část střední části oka, na kterou je „přichycena“ čočka a která se podílí na tvorbě komorové vody.
Při zákroku dochází k destrukci řasnatého tělíska laserem (cyklofotokoagulace) nebo studeným perem (cyklokryokoagulace) v oblasti tvořící komorovou vodu – snižuje se množství produkované komorové vody, čímž se snižuje nitrooční tlak.
Oba postupy léčby glaukomu lze uvažovat u sekundárního glaukomu i u glaukomu, kde ostatní operace byly neúspěšné.
Otevření Schlemmova kanálu
Schlemmův kanál hraje hlavní roli v drenáži komorové vody. Během procedury chirurg lokalizuje kanál pomocí sondy a poté z něj vytvoří otvor do přední komory oka. To zlepšuje odvodnění komorové vody.
Pravidelné kontroly
Důležitou součástí léčby glaukomu jsou také pravidelné kontroly u očního lékaře. Má smysl absolvovat jednu až tři prohlídky ročně – podle toho, jak dalece glaukom pokročil.
Glaukom: progrese onemocnění a prognóza
Bez léčby vede glaukom ke slepotě, protože nadále poškozuje zrakové buňky sítnice a zrakového nervu. Progrese onemocnění se zrychluje, čím déle je glaukom přítomen. Jakmile dojde k poškození, již jej nelze vrátit zpět.
O to důležitější je odhalit glaukom v rané fázi, vyhnout se rizikovým faktorům a důsledně pokračovat v jakékoli započaté léčbě. Dobrou zprávou je, že glaukom lze obvykle zastavit a zrak zachovat vhodnou medikací a/nebo operací.
