Serotoninový syndrom: příčiny, léčba

Stručné shrnutí

Příznaky: Nadměrné pocení, zarudlá kůže, suché sliznice, vysoký puls a krevní tlak, nevolnost a zvracení, poruchy mezi svaly a nervy (třes, svalová ztuhlost, nadměrné reflexy), psychické poruchy (neklid, neklid, poruchy vědomí) a také srdeční arytmie, epileptické záchvaty a selhání orgánů
Léčba: vysazení kauzálních léků, rozsáhlé chlazení při vysoké horečce, léky na snížení horečky a na uvolnění svalů, léky na inhibici serotoninu
Příčiny a rizikové faktory: léky na depresi, rozkladná činidla léků používaných k léčbě srdečních chorob a epilepsie a léky, které působí na serotoninový systém
Diagnostika a vyšetření: Lékařský pohovor (anamnéza) a fyzikální a neurologické vyšetření (lékaři testují například reflexy), psychiatrická vyšetření, krevní testy, magnetická rezonance (MRI), počítačová tomografie (CT), elektrokardiogram (EKG).
Průběh onemocnění a prognóza: Průběh je obvykle mírný a prognóza je dobrá. Závisí to na hladině serotoninu a době, kterou tělo potřebuje k rozkladu vyvolávajícího léku nebo léku. Pouze v ojedinělých případech vede serotoninový syndrom ke smrti.

Co je serotoninový syndrom?

Serotoninový syndrom je důsledkem přebytku nervového posla (neurotransmiteru) serotoninu v centrálním nervovém systému. Další názvy zahrnují serotoninergní nebo serotonergní syndrom a centrální serotoninový syndrom.

Příčinou nadbytku serotoninu jsou většinou léky na depresi (antidepresiva), které ovlivňují serotonergní systém těla. Serotoninový syndrom je tedy způsoben v nejširším slova smyslu vedlejšími účinky či interakcemi různých antidepresiv (ale i jiných) léků. Lékaři hovoří i o nežádoucí reakci léku.

Není přesně známo, jak často se vyskytuje. Obvykle je mírná, nebo se objevují atypické příznaky. Proto serotoninový syndrom často nelze detekovat.

Co je serotonin?

Serotonin (chemická látka: 5-hydroxy-tryptamin) je důležitým poslem nervového systému (neurotransmiter). Nachází se jak v centrálním (mozek a mícha) tak v periferním nervovém systému. V centrálním nervovém systému (CNS) se serotonin účastní řízení rytmu spánku a bdění, emocí, teploty nebo bolesti, ale také procesů učení a tvorby paměti.

Deprese a serotoninový syndrom

Serotonin spolu s dalším neurotransmiterem zvaným norepinefrin řídí různé procesy v mozku. Patří sem především emocionální procesy a kontrola pozornosti a inhibice bolesti.

Odborníci předpokládají, že nedostatek těchto mediátorových látek vede k depresivním symptomům, jako je smutek, apatie a ztráta zájmu. Z tohoto důvodu lékaři léčí depresi léky, které zvyšují hladinu serotoninu v těle. V důsledku toho, a například kvůli příliš vysoké dávce léků, může být serotonin nadbytek a nakonec vést k serotoninovému syndromu.

Jaké jsou příznaky?

Někdy se zvýšená hladina serotoninu zpočátku projevuje jako mírná chřipková infekce. Závažnější příznaky se pak rozvinou během několika minut.

Odborníci v současnosti rozdělují symptomy serotoninového syndromu do tří skupin:

Vegetativní příznaky.

Postižení trpí horečkou a zimnicí, takže se často cítí velmi nemocní (pocit podobný chřipce). Další vegetativní příznaky, které se často vyskytují u serotoninového syndromu, jsou:

Zvýšený puls a krevní tlak (tachykardie a hypertenze).
Zrychlené dýchání (hyperventilace)
Nadměrné pocení (hyperhidróza)
Nevolnost, zvracení a průjem
Bolest hlavy

Narušená interakce mezi svaly a nervy

Postižení se třesou (třes), mají snadno spouštěné a přehnané reflexy (hyperreflexie), mimovolní svalové záškuby (myoklonie) a jsou schopni se pohybovat jen s námahou v důsledku zvýšeného svalového napětí (hyperrigidita, ztuhlost). Možné jsou i svalové křeče.

Psychologické efekty

Dále postižení jedinci trpí symptomy spouštěnými serotoninovým syndromem v centrálním nervovém systému. Nadbytek serotoninu zde vede ke zvýšenému vzrušení. V důsledku toho se u serotoninového syndromu často vyskytují následující mentální abnormality:

neklid, nervozita, nutkání k pohybu
@ Halucinace
Poruchy vědomí a pozornosti
Zvýšená nálada
Problémy s doladěním pohybů (poruchy koordinace)

Jak se serotoninový syndrom léčí?

Serotoninový syndrom je považován za psychiatrickou a neurologickou pohotovost, protože je někdy život ohrožující. Jako první opatření lékaři vysadí léky, které způsobují serotoninový syndrom. U mírných příznaků je tento přístup obvykle dostačující (asi v 90 procentech případů). Pokud příznaky přetrvávají, lékaři přijmou další opatření. Těžký serotoninový syndrom vyžaduje intenzivní lékařské sledování a péči.

Intenzivní péče o serotoninový syndrom

Léky

Antipyretika dále snižují vysokou tělesnou teplotu.

V případě potřeby lékaři podávají léky na uvolnění svalů (myorelaxancia). Snižují tak například horečku, která se u serotoninového syndromu vyskytuje především v důsledku zvýšeného svalového napětí. Myorelaxancia mají také zabránit vážnému poškození svalů, například rozpouštění svalových vláken (rabdomyolýza). To zároveň chrání ledviny. Je to proto, že rhabdomyolýza uvolňuje velké množství svalového proteinu myoglobinu vázajícího kyslík. To se někdy ukládá v tkáni ledvin a vede k selhání ledvin.

Benzodiazepiny, jako je lorazepam a diazepam, jsou také podávány pro serotoninový syndrom. Potlačují záchvaty.

Pokud příznaky přetrvávají, lékaři také podávají cyproheptadin nebo methysergid. Obě léčiva se mimo jiné vážou a inhibují struktury serotoninových receptorů a snižují tak škodlivý vliv nadbytku hormonů u serotoninového syndromu. Osoby v bdělém stavu polykají tablety, osoby s uklidněním přijímají léčivé látky žaludeční sondou.

Jaké jsou příčiny a rizikové faktory?

V některých případech se první známky serotoninového syndromu objevují po první dávce antidepresiva. U ostatních nemocných se rozvine až po zvýšení dávky. Ve většině případů se však serotoninový syndrom vyvine, když se zkombinují dva nebo více dotyčných léků. Je to proto, že interakce mezi léky vede k významnému přebytku serotoninu.

Kromě antidepresiv způsobují serotoninový syndrom zásahem do serotonergního systému také některé další léky a některé nelegální drogy.

Tyto léky, stejně jako léky, které způsobují serotoninový syndrom, zejména v kombinaci, zahrnují, dále rozdělené podle jejich účinku:

Účinek na serotoninergní systém	Účinné látky
zvýšená tvorba serotoninu
zvýšené uvolňování serotoninu	amfetaminy, kokain, mirtazapin, metadon, extáze, Parkinsonova droga L-dopa
inhibice zpětného vychytávání ze synaptické štěrbiny mezi dvěma nervovými buňkami	Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), jako je citalopram, sertralin, fluoxetin, paroxetin
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu-norepinefrinu (SSNRI), jako je venlafaxin, duloxetin
Tricyklická antidepresiva, jako je amitriptylin, doxepin, desipramin, nortriptylin, klomipramin, imipramin

Inhibice degradace serotoninu	Inhibitory monoaminooxidázy (MAO), jako je moklobemid, tranylcypromid nebo antibiotikum linezolid
stimulační účinek na struktury serotoninových receptorů (5-HT receptory)	5-HT1 agonisté, jako je buspiron nebo triptany (např. sumatriptan, almotriptan) předepisované pro migrény
zvýšený účinek serotoninu	Lithium

Vliv jiných drog

V těle se také odbourávají drogy. Existují však určité léky, které narušují rozklad výše uvedených léků, většinou proto, že jsou metabolizovány stejným způsobem. Patří mezi ně například léky na srdce amiodaron nebo betablokátory, léky na epilepsii jako karbamazepin a také HIV terapeutika jako ritonavir nebo efavirenz.

Gastroprotektivní léčivo cimetidin také inhibuje degradující proteinové komplexy. V důsledku toho se v těle hromadí serotonergně aktivní látky. V důsledku toho ovlivňují serotoninový systém ještě silněji. Tímto způsobem může i malá dávka léků někdy vést k serotoninovému syndromu.

Jak se serotoninový syndrom diagnostikuje a vyšetřuje?

Navíc se nadbytek serotoninu vyvíjí poměrně rychle. To často ponechává málo času na rozsáhlé vyšetřování závažných případů. Diagnózu dále komplikuje skutečnost, že neexistují žádné významné laboratorní testy, které by určily serotoninový syndrom jako příčinu příznaků.

Každý, kdo má podezření, že trpí serotoninovým syndromem, by měl okamžitě vyhledat lékaře, například psychiatra, který ho ošetřuje.

anamnéza (anamnéza)

Základním kamenem diagnózy serotoninového syndromu je odebrání anamnézy (anamnéza). Lékař se například ptá na následující otázky:

Jakými příznaky trpíte?
Máte horečku, nevolnost se zvracením a průjem? Znatelně se potíte?
Je pro vás obtížné se pohybovat? Máte svalové křeče nebo záškuby?
Máte problémy sedět?
Jak dlouho jsou příznaky přítomny? Zvýšily se v posledních hodinách?
Jaké máte předchozí nemoci?
Trpíte depresemi, na které užíváte tablety?
Jaké léky berete? Uveďte prosím všechny léky, včetně doplňků stravy a bylinných přípravků!
Byly vaše léky v poslední době změněny nebo prodlouženy?
Užíváte drogy v pravidelných intervalech?

Vyšetření

Po podrobném výslechu lékař podrobně prohlédne tělo pacienta. Přitom hledá typické příznaky serotoninového syndromu. Ty jsou spolu s anamnézou rozhodující pro diagnózu „serotonergního syndromu“. Lékař například kontroluje, zda nejsou zorničky rozšířené. Svalové záškuby nebo chvění postiženého jsou často viditelné již pouhým okem, stejně jako zrychlené dýchání. Lékař také měří krevní tlak, puls a tělesnou teplotu.

Dále lékař kontroluje neurologický stav pacienta. Pozornost věnuje především reflexnímu testování. K tomu udeří například tzv. reflexním kladívkem (patelární šlachový reflex) na stehenní šlachy pod čéškou. Pokud pacient trpí serotoninovým syndromem, dochází k reflexu, tedy k „předsunutí“ bérce nadměrně silně a často i při pouhém lehkém poklepání na šlachu.

Další vyšetření u serotoninového syndromu

V případě zrychleného dýchání poskytuje informace o výměně kyslíku a oxidu uhličitého v plicích často tzv. rozbor krevních plynů.

Lékař také provádí toxikologické testy. Vzorek moči často odhalí možné užívání nebo zneužívání drog v rychlých testech (tzv. toxikologické noční testy). Pomocí někdy složitých screeningových postupů zjišťují laboranti také zvýšené krevní koncentrace určité léčivé látky (stanovení hladiny léčiva).

Navíc podle příznaků lékař zajistí další vyšetření. K detekci srdeční arytmie používá například elektrokardiogram (EKG). Po epileptických záchvatech pomáhá zobrazovací postup, jako je počítačová tomografie (CT), vyloučit jiné příčiny příznaků.

Diferenciální diagnózy

Serotoninový syndrom je někdy obtížné odlišit od jiných poruch. Další možnou diagnózou (diferenciální diagnózou) je maligní neuroleptický syndrom neboli MNS. Příznaky MNS se objevují např. po příjmu především silně účinných (vysoce účinných) léků proti psychózám (antipsychotika, neuroleptika). Stejně jako u serotoninového syndromu trpí postižení poruchami vědomí, horečkou, zrychleným tepem, kolísáním krevního tlaku a/nebo zvýšeným svalovým napětím.

Mezi další stavy, z nichž některé mají příznaky podobné serotoninovému syndromu, patří:

Zhoubná hypertermie
Anticholinergní syndrom/delir

Průběh onemocnění a prognóza u serotoninového syndromu

Při včasné a správné léčbě má serotoninový syndrom celkově dobrou prognózu. V ojedinělých případech však vede ke smrti, např. víceorgánovým selháním.

Serotoninový syndrom: Trvání

Trvání serotoninového syndromu závisí především na spouštěcí medikaci. V závislosti na účinné látce potřebuje tělo různou dobu k rozkladu léku. Odborníci to označují jako poločas rozpadu (HWZ). Ta udává dobu, po které polovina přijaté drogy tělo opět opustila.

Například fluoxetin má relativně dlouhý poločas. V těle se z něj tvoří účinná látka norfluoxetin s HRT asi čtyři až 16 dní. To znamená, že tělo metabolizuje a odbourává účinnou látku jen pomalu. Příznaky serotoninového syndromu v důsledku toho trvají déle po užití fluoxetinu než například u jiných antidepresiv.

Pozor na nové léky

Život ohrožující serotoninový syndrom

Serotoninový syndrom může být někdy život ohrožující. K vážným následkům nebo komplikacím dochází například v důsledku přetrvávajících srdečních arytmií. Postižené osoby obvykle pociťují tlak na hrudi, rychlý a nepravidelný srdeční tep a koktání srdce.

Epileptické záchvaty a dokonce kóma jsou také možnými následky serotoninového syndromu.

Protože serotonin také ovlivňuje srážlivost krve, vede serotonergní syndrom v některých případech k tzv. konzumní koagulopatii. V tomto případě se aktivuje koagulační systém (včetně krevních destiček) v cévách. V důsledku toho se tvoří krevní sraženiny v různých orgánech, které jsou pak poškozeny ve své funkci. Později v průběhu onemocnění se navíc objevuje nedostatek srážlivých faktorů (vzhledem ke zvýšené spotřebě), což má za následek spontánní krvácení.

Důsledkem těchto krvácení a sraženin je multiorgánové selhání, které v těžkých případech serotoninového syndromu vede ke smrti.

Jak lze serotoninovému syndromu předcházet?

Rostlinné léky, jako je třezalka tečkovaná, také nesou riziko serotonergního syndromu, pokud se užívají s antidepresivy (jako jsou tricyklická antidepresiva a SSRI). Věnujte proto pozornost pokynům svého lékaře a určitě se s ním poraďte, pokud máte nějaké stížnosti, abyste předešli serotoninovému syndromu.