Polyneuropatie: Příznaky, příčiny, terapie

Stručné shrnutí

Co je to polyneuropatie? Skupina onemocnění, při kterých dochází k poškození periferních nervů.
Příznaky: Závisí na tom, které nervy jsou poškozeny: Mezi běžné příznaky patří nepohodlí, brnění, bolest a necitlivost nohou a/nebo paží, svalová slabost, svalové křeče a paralýza, poruchy vyprazdňování močového měchýře, zácpa nebo průjem, impotence nebo srdeční arytmie.
Závažnost: Stupeň 1 (mírný) až stupeň 4 (život ohrožující).
Prognóza: Ve většině případů není možné vyléčit. Stávající funkční omezení zůstávají. Progresi onemocnění však lze zpomalit nebo – v závislosti na příčině – zastavit.
Vyšetření: Fyzikální vyšetření, elektroneurografie (ENG), elektromyografie (EMG), krevní testy atd.
Terapie: Pokud je to možné, příčina je odstraněna nebo léčena. Příznaky lze léčit i cíleně (např. léky, TENS, fyzioterapií, střídavými koupelemi, zábaly, ortopedickými pomůckami).

Co je polyneuropatie?

Polyneuropatie se často vyvíjejí jako výsledek základního již existujícího stavu. Některé takové spouštěče zahrnují pokročilý diabetes mellitus (diabetická neuropatie), alkoholismus (alkoholická polyneuropatie), některá infekční onemocnění, vystavení toxinům (toxická polyneuropatie), stejně jako rakovina nebo chemoterapeutická léčba rakoviny.

Polyneuropatie je často také popisována jako „periferní polyneuropatie“ nebo „periferní neuropatie“ (PNP).

Která část nervových buněk je poškozena?

Každá nervová buňka se skládá z buněčného těla a nervového prodloužení (axonu).

Axony lze považovat za elektricky vodivé kabely. Tělo je musí potáhnout izolační vrstvou pro optimální přenos elektrického stimulu nebo signálu. Toto se nazývá myelinová vrstva nebo myelinová pochva.

Při polyneuropatii mohou být poškozeny různé části těchto nervových procesů. Rozlišuje se:

Axonální polyneuropatie: Je postižen samotný axon. Axonální degenerace nervů je obvykle doprovázena závažnějšími příznaky a má výrazně horší prognózu.

V určitých případech se obě formy vyskytují v kombinaci, takže myelinová vrstva a axony jsou poškozeny stejnou měrou.

Formy polyneuropatie

Podle závažnosti a části těla, kde k poškození nervu dochází, lékaři rozlišují

Symetrické polyneuropatie: Poškození nervů postihuje obě poloviny těla.
Asymetrické polyneuropatie: Poškození nervů postihuje pouze jednu stranu těla.
Proximální polyneuropatie: Vzácná forma neuropatie, při které je onemocnění omezeno na části těla blízko trupu.

Jak se polyneuropatie projevuje?

Polyneuropatie se může projevovat různými způsoby v závislosti na její závažnosti. Rozlišují se tedy poruchy smyslové, motorické a autonomní – to, jaké příznaky se objeví, závisí na individuálně poškozených nervech.

Příznaky polyneuropatie: Smyslové nervy

Nervy, které vedou z kůže do mozku, se nazývají „citlivé“ nebo smyslové nervy. Do mozku přenášejí informace z dotykových podnětů, pocitu tlaku, teploty nebo bolesti i vibrací.

Jako první jsou často postiženy prsty na nohou. Pokud jsou postiženy nohy, mohou se při chůzi rozvinout problémy s koordinací. Pokud je narušeno vnímání teploty, může snáze dojít ke zraněním – jako jsou popáleniny.

Lidé s výraznou polyneuropatií většinou vnímají bolest jen v menší míře. To může také zvýšit riziko zranění.

Většina polyneuropatií je doprovázena senzorickými poruchami.

Příznaky polyneuropatie: Motorické nervy

V důsledku toho postižené svaly ztrácejí sílu. V nejhorším případě dochází k paralýze svalů. Možné jsou i svalové křeče. V pokročilých stadiích mohou být postižení pacienti odkázáni na mechanické pomůcky (např. rolátor, invalidní vozík).

Obecně platí, že pokud je svalová tkáň nedostatečně nebo již delší dobu nervově řízena, degeneruje – zmenšuje se a zmenšuje. V těžkých případech může motorická polyneuropatie vést k úbytku svalů (svalová atrofie). To se děje zvláště rychle v kosterních svalech (zejména ve svalech paží a nohou).

Příznaky polyneuropatie: Autonomní nervy

Pokud jsou tyto autonomní nervy poškozeny, mohou nastat komplikace, které vážně omezí kvalitu života.

Pokud jsou například při polyneuropatii poškozeny střevní nervy, je narušena funkce gastrointestinálního traktu, což může vést k průjmu nebo zácpě. Pokud jsou postiženy nervy, které regulují funkci močového měchýře, dochází k poruše močení, tedy vyprazdňování močového měchýře.

Příznaky polyneuropatie na první pohled

V následující tabulce najdete na první pohled důležité příznaky polyneuropatie:

Citlivé příznaky	Motorické příznaky	Autonomní příznaky
Brnění, mravenčení	Poruchy zornic
Kopřiva	Svalové křeče	Zadržování vody (otoky)
Pocit osrstění a necitlivosti	Svalová slabost	Vředy
Pocit sevření	Svalová atrofie	snížené pocení
Pocit otoku	Palpitace v klidu
Pocit nepříjemného tlaku	Paralýza žaludku (gastroparéza)
Pocit, jako byste chodili po savé bavlně	Průjem, zácpa
Nejistá chůze (zejména ve tmě)	Narušené vyprazdňování močového měchýře
Nedostatek pocitu teploty	Impotence (erektilní dysfunkce)
nebolestivé rány	Závratě/mdloby při vstávání

V případě polyneuropatie v důsledku diabetes mellitus se příznaky rozvíjejí postupně. Nejprve jsou obvykle poškozena senzitivní nervová vlákna. Postižení si pak všimnou například necitlivosti nebo brnění nohou. Mnozí také pociťují palčivou bolest v chodidlech („syndrom pálení nohou“).

Více o klinickém obrazu diabetické neuropatie se dozvíte zde.

Vzhledem k tomu, že při cukrovce je často narušen krevní oběh, může se rozvinout i syndrom diabetické nohy. Přečtěte si o tom více zde.

Alkoholická polyneuropatie: příznaky

V těžkých případech se příznaky polyneuropatie rozvíjejí také v oblasti očí, jako jsou poruchy zornice a paralýza očních svalů.

Jaké jsou stupně závažnosti polyneuropatie?

Podle mezinárodních kritérií Světové zdravotnické organizace (WHO) lékaři rozlišují následující stupně závažnosti:

Stupeň 1: Mírné příznaky s mírnou bolestí. Obvykle bez nutnosti terapie. Možná ztráta hlubokých šlachových reflexů nebo abnormální pocity (parestézie, včetně brnění). Fyzické funkce nejsou narušeny. Svalová slabost může být detekovatelná pouze během speciálních testů nervového vedení.

Stupeň 3: Závažné příznaky doprovázené silnou bolestí. Často je nutná terapie bolesti. V této fázi se projevuje svalová slabost. Často jsou nutné mechanické pomůcky, jako je vycházková hůl, rolátor nebo invalidní vozík. Parestézie jasně vyjádřená.

4. stupeň: Život ohrožující příznaky v konečném stadiu provázené extrémní bolestí, celkovými známkami ochrnutí a zhoršením rozumových schopností. Vnitřní orgány jsou vážně narušeny ve své funkci.

Dá se polyneuropatie vyléčit?

V zásadě platí, že čím dříve je poškození nervu rozpoznáno a léčeno, tím lepší je prognóza – v některých případech lze polyneuropatii dokonce zastavit. Bohužel však polyneuropatie často probíhá dlouho bez povšimnutí a bez příznaků, takže první mírné příznaky nejsou brány vážně.

V době diagnózy je onemocnění většinou již značně pokročilé. Často již dochází k nevratnému (nevratnému) poškození nervů způsobené polyneuropatií. Úplné vyléčení již většinou není možné. Při správné léčbě je však možné se pokusit zabránit dalšímu poškození nervů a zlepšit stávající příznaky.

Autonomní neuropatie ve velmi pokročilých stádiích mohou také zkrátit délku života, protože životně důležité orgány jsou narušeny ve své funkci.

Proč máte polyneuropatii?

Polyneuropatie může mít různé příčiny. Lékaři dnes znají více než 200 různých rizikových faktorů, které podporují rozvoj polyneuropatie.

Nejčastějšími příčinami poškození nervů je cukrovka (diabetická polyneuropatie) nebo alkohol (alkoholická polyneuropatie) – ale jsou známy i jiné příčiny.

Polyneuropatie s diabetem

Diabetická polyneuropatie je nejčastější formou polyneuropatie. Může se vyskytnout u diabetu 1. i 2. typu. Trvale zvýšená hladina krevního cukru napadá nervové buňky a časem je nenávratně poškozuje.

To zpočátku zhoršuje jejich funkci a po určité době mohou nedostatečně zásobené nervy i odumřít. Diabetická polyneuropatie obvykle nastupuje postupně.

Více o diabetické neuropatii se můžete dozvědět zde.

Polyneuropatie způsobená alkoholem

Alkohol je druhou nejčastější příčinou polyneuropatie – zejména chronické konzumace alkoholu. Ani zde nejsou ještě zcela pochopeny přesné mechanismy, které vedou k poškození nervů, ale je známo, že určité produkty rozkladu alkoholu (včetně etanalu) přímo poškozují nervy.

Tento vitamín je však velmi důležitý pro funkci nervové soustavy. Nedostatek vitaminu B12 by tedy mohl u alkoholiků dále podporovat nervové poruchy. Může totiž vyvolat polyneuropatii i sama o sobě.

Polyneuropatie v důsledku chemoterapie

Zvláštním případem je polyneuropatie jako typický vedlejší účinek onkologické léčby. Je také známá jako neuropatie vyvolaná chemoterapií (CIN).

To narušuje výměnu informací mezi nervovými buňkami a tkání. To vede k parestézii, palčivé bolesti a svalové slabosti.

Následující skupiny účinných látek mohou podporovat polyneuropatii:

Deriváty platiny (např. cisplatina, oxaliplatina atd.)
Vinca alkaloidy (např. vinblastin, vinkristin atd.)
Taxany (např. cabazitaxel, docetaxel atd.)
Inhibitory tyrosinkinázy (např. sunitinib, sorafenib atd.)
Inhibitory kontrolních bodů (např.: pembrolizumab, nivolumab atd.)
Inhibitory proteazomu (např. bortezomib, thalidomid atd.)

Odhaduje se, že přibližně tři procenta pacientů s rakovinou jsou postižena krátkými obdobími chemoterapie, zatímco až 30 procent může být ovlivněno více léčebnými cykly.

Z těch postižených, u kterých se vyvinula takováto chemoterapií indukovaná polyneuropatie, osm z deseti léčených pacientů s rakovinou stále trpí nervovými omezeními dva roky po léčbě.

Pokud je však periferní neuropatie v důsledku léčby rakoviny rozpoznána v rané fázi a specificky léčena, často ustoupí.

Jiné příčiny polyneuropatie

Mezi další možné příčiny polyneuropatie patří

Onemocnění ledvin
Onemocnění jater
Poruchy funkce štítné žlázy (hypotyreóza a hypertyreóza)
dna
Toxiny (jako arsen, olovo)
Chemická rozpouštědla (např.: uhlovodíky jako benzen nebo trichlorethen, alkoholy jako methanol; proto je toxická polyneuropatie v určitých skupinách povolání, jako jsou malíři nebo pokladači podlah – po příslušném testování) uznávána jako nemoc z povolání.
některá akutní infekční onemocnění, jako je lymská borelióza, záškrt, HIV atd.
Guillain-Barrého syndrom (autoimunitní onemocnění)
Fabryho choroba (vrozená metabolická porucha)
Rakovina (polyneuropatie zde může být prvním příznakem)

Jedním z příkladů jsou spící viry, které při stresu znovu propuknou – například virus Epstein-Barrové (spouštěč Pfeifferovy žlázové horečky), virus varicella zoster (spouštěč pásového oparu) nebo herpes simplex (možný spouštěč zánětu souvisejících bolestí nervů). ).

Vzácněji je poškození nervů genetické. Existují různá vrozená onemocnění, která jsou doprovázena polyneuropatií. Patří mezi ně HMSN (hereditary motor-sensitive neuropathy), kterých existuje několik podtypů.

U přibližně 20 procent všech pacientů však zůstává příčina polyneuropatie nevysvětlena. Lékaři pak hovoří o idiopatické polyneuropatii.

Pokud nervové toxiny, jako je alkohol, těžké kovy nebo léky, poškozují nervy, je to známé jako „toxická polyneuropatie“.

Polyneuropatie: vyšetření a diagnostika

Pokud si všimnete jakýchkoli příznaků polyneuropatie, měli byste se okamžitě poradit s lékařem. Pokud je poškození nervu odhaleno včas a jeho příčina je léčena, bude to mít pozitivní vliv na průběh polyneuropatie.

Konzultace lékař-pacient

Váš ošetřující lékař vám při vstupní konzultaci položí následující nebo podobné otázky:

Jak dlouho trvá bolest nervů?
Kdy začaly smyslové poruchy?
Objevují se příznaky současně?
Trpíte nějakými předchozími nemocemi?
Jaké léky jste naposledy brala?
Přišli jste do kontaktu s toxickými látkami?
Zažili podobné příznaky i další členové rodiny?
Zhoršilo se v poslední době brnění, nepohodlí nebo bolest?

Pro objasnění polyneuropatie jsou důležité i informace o konzumaci drog a alkoholu. Na otázky svých lékařů byste proto měli odpovídat otevřeně a upřímně. Jedině tak mohou určit správnou příčinu nervových poruch.

Zkoušky a testy

Po konzultaci vás lékař fyzicky vyšetří. Otestují například vaše reflexy (jako je reflex Achillovy šlachy, který jako první ochabuje). Také zkontroluje, zda vaše zorničky správně reagují na dopadající světlo.

Poté následují další vyšetření. Některé z nich se provádějí u každého pacienta, jiné pouze v určitých případech:

Elektroneurografie (ENG) měří rychlost nervového vedení. K tomu lékař aplikuje malý elektronický impuls na nejméně dva různé body na nervu. Poté změří dobu, za kterou odpovídající sval zareaguje (stáhne se). U polyneuropatie je tato rychlost nervového vedení obvykle snížena.

Během kvantitativního senzorického vyšetření lékař kontroluje, jak nerv reaguje na určité podněty, jako je tlak nebo teplota. To umožňuje zjistit, zda není narušena citlivost nervu – jako v případě polyneuropatie. To je dobrý způsob, jak zjistit poškození nervů. Vyšetření je však časově velmi náročné. Pacient se navíc musí dobře soustředit a spolupracovat. To je důvod, proč se metoda běžně nepoužívá k diagnostice polyneuropatie.

Elektrokardiografie (EKG) může poskytnout informaci o tom, zda jsou poškozena autonomní nervová vlákna srdce.

Některé příklady takových laboratorních testů na polyneuropatii jsou:

Zvýšené hladiny zánětu (jako je CRP, bílé krvinky atd.) mohou naznačovat zánětlivou příčinu poškození nervů.
Orální glukózový toleranční test (oGTT) ukazuje, jak dobře tělo dokáže zpracovat cukr. Abnormální výsledky testů mohou naznačovat nezjištěný diabetes (nebo předběžné stadium diabetu). Hladina krevního cukru nalačno je v tomto ohledu také velmi informativní.
Pokud je diabetes známý, je zvláště důležitá hodnota HbA1c („dlouhodobá hladina cukru v krvi“): ukazuje, jak dobře byl diabetes v posledních měsících kontrolován.
Pokud jsou hodnoty jater nebo ledvin mimo normu, může být polyneuropatie způsobena onemocněním jater nebo ledvin. Poškození jater může být také způsobeno zneužíváním alkoholu.
Pokud existuje podezření, že polyneuropatii způsobuje určité infekční onemocnění, jsou užitečné speciální krevní testy. Například podezření na boreliózu lze objasnit testováním krve pacienta na protilátky proti bakteriím, které ji způsobují (Borrelia).

Totéž platí, pokud má pacient určité deformity chodidla (drápovité prsty, duté chodidlo) nebo jiné deformity skeletu (např. skolióza). Ty jsou typické pro dědičnou polyneuropatii. Lékař pak může nechat vyšetřit genetický materiál pacienta na odpovídající změny (mutace).

Co pomáhá proti polyneuropatii?

Léčba polyneuropatie je jednou ze základních kompetencí neurologických specialistů. Účinná terapie polyneuropatie zahrnuje odstranění nebo léčbu příčiny onemocnění, pokud je to možné.

Kauzativní terapie

Některé příklady kauzální léčby polyneuropatie jsou

Alkoholici by měli podstoupit abstinenční příznaky. Pacienti s diabetem musí mít správně nastavenou hladinu cukru v krvi. Pokud byl zjištěn nedostatek vitaminu B12, měl by pacient jíst vyváženější stravu a nedostatek kompenzovat vitamínovým doplňkem.

Pokud jsou příčinou polyneuropatie toxiny nebo léky, je třeba se jim pokud možno vyhnout. Zdravé množství pohybu může také pomoci: Jízda na kole nebo plavání je dobré pro polyneuropatii, protože zlepšuje osobní kondici.

Léčba rituximabem – uměle vytvořenou protilátkou používanou v imunoterapii rakoviny a autoimunitních onemocnění – má však velkou šanci na úspěch.

Které léky pomáhají při polyneuopatii?

U mnoha pacientů s polyneuropatií způsobuje poškození nervu palčivou bolest. To lze zmírnit symptomatickou terapií. Lékař často doporučuje léky proti bolesti, jako je ASA (kyselina acetylsalicylová) nebo paracetamol. Pro každého pacienta vybere individuálně vhodné dávkování pro terapii bolesti.

Na druhou stranu opioidy mohou být návykové. Jejich užívání proto musí být pečlivě sledováno lékařem.

V případě velmi přetrvávající polyneuropatické bolesti může být vhodné, aby byl pacient ošetřen terapeutem bolesti. Specializují se na léčbu chronické bolesti.

Proti bolesti nervů mohou pomoci i spazmolytika, jako je gabapentin nebo pregabalin. Zajišťují, že nervové buňky jsou méně vzrušivé. Tím se snižuje bolest nervů.

Látky zvedající náladu (antidepresiva), jako je amitriptylin, se často používají jako součást terapie bolesti. Inhibují přenos signálů bolesti v míše. To sice pacientovi bolest neuleví, ale učiní ji snesitelnější.

Stejně jako u antikonvulziv se také doporučuje „vplížit se“ k léčbě antidepresivy (nejprve nízká dávka, pak dávku postupně zvyšovat). Tím se snižuje riziko nežádoucích účinků, jako je pokles krevního tlaku, srdeční arytmie nebo problémy s močením.

V případě potřeby může pacient vysílat jemné elektrické impulsy do oblasti kůže prostřednictvím elektrody stisknutím tlačítka. To může tlumit bolest. Není jasné, jak je to možné. Existují však různé hypotézy. Někteří odborníci se například domnívají, že elektrické impulsy by mohly uvolnit tělu vlastní posly zmírňující bolest (endorfiny).

Účinnost TENS na bolest nervů nebyla dosud vědecky prokázána.

Fyzická terapie

Tyto procedury mohou mimo jiné zvýšit krevní oběh a posílit oslabené svaly. Fyzikální terapie také pomáhá pacientům s polyneuropatií zůstat mobilní navzdory bolesti a dalším omezujícím symptomům.

Další terapeutická opatření

V závislosti na typu a rozsahu příznaků mohou být zvážena i další terapeutická opatření. Zde je několik příkladů: V případě častých křečí v lýtkách mohou pacienti s polyneuropatií zkusit užívat doplněk hořčíku.

Pokud pacienty sužují pocity plnosti, nevolnost a/nebo zvracení v důsledku polyneuropatie, je vhodné změnit jejich stravovací návyky: je lepší jíst několik malých jídel rozložených během dne než několik velkých jídel.

Nevolnost a zvracení lze navíc zmírnit léky na předpis (metoklopramid nebo domperidon).

Pacienti se zácpou by měli pít hodně tekutin, jíst stravu s vysokým obsahem vlákniny a pravidelně cvičit. U akutního průjmu způsobeného polyneuropatií může lékař předepsat lék (jako je loperamid).

Pomoci mohou i podpůrné punčochy: Zabraňují pronikání krve do nohou při vstávání a tím spouštění problémů s krevním oběhem. Užitečný je také pravidelný svalový trénink. V případě potřeby může lékař předepsat i léky na léčbu nízkého krevního tlaku.

Pokud polyneuropatie způsobují slabost močového měchýře, pacienti by měli chodit na toaletu pravidelně (například každé tři hodiny) – i když netrpí nutkáním na močení. Tím se zabrání shromažďování příliš velkého množství zbytkové moči v močovém měchýři. To podporuje infekci močového měchýře.

Pokud to není možné nebo impotence přetrvává i poté, mohou si postižení muži pomoci vakuovou pumpou. Lékař může být také schopen předepsat sexuální stimulant (sildenafil atd.).