Zlomenina stehenní kosti: popis
Při zlomenině stehenní kosti se zlomí nejdelší kost v těle. K takovému zranění dochází zřídkakdy samostatně, ale obvykle jako součást rozsáhlého traumatu, jako je trauma způsobené vážnými autonehodami.
Stehenní kost (femur) se skládá z dlouhého dříku a krátkého krčku, který také nese kouli kyčelního kloubu. V oblasti dříku je femur velmi stabilní. Velký trochanter, kostní výběžek na vnější straně mezi krčkem femuru a diafýzou, slouží jako bod připojení svalu. Malý trochanter je malý kostěný výběžek na vnitřní straně stehenní kosti.
V závislosti na umístění lomové mezery existují následující typy zlomenin femuru:
- Femorální zlomenina krku
- Pertrochanterická zlomenina femuru
- Subtrochanterická zlomenina femuru
- Zlomenina stehenní kosti v blízkosti kyčelního kloubu (zlomenina proximálního femuru)
- Zlomenina stehenní kosti
- Zlomenina proximálního femuru kolenního kloubu
- Periprotetická zlomenina femuru
Dále jsou podrobněji zvažovány všechny typy zlomenin – s výjimkou zlomeniny krčku femuru. Podrobněji o tom pojednává článek Zlomenina krčku stehenní kosti.
Pertrochanterická a subtrochanterická zlomenina femuru
Takzvaná subtrochanterická zlomenina femuru je zlomenina pod trochantery na diafýze femuru a vykazuje přibližně stejné charakteristiky jako pertrochanterická zlomenina femuru.
Zlomenina proximálního femuru.
U 70 procent všech zlomenin stehenní kosti je zlomenina zlomeninou proximálního femuru. V tomto případě je lomová mezera umístěna dále na hřídeli poblíž kyčelního kloubu. U tohoto typu zlomeniny stehenní kosti je horní fragment kosti rotován svaly směrem ven.
Zlomenina stehenní kosti
Stehenní kost obklopuje silný plášť z měkkých tkání skládající se z čtyřhlavého svalu stehenního vpředu a ischiokrurálních svalů vzadu. Na vnitřní straně jsou další svaly, skupina adduktorů. V závislosti na místě zlomeniny stehenní kosti svaly pohybují kostními prvky určitým směrem.
Zlomenina kolenního kloubu (distální) stehenní kosti
Distální zlomenina stehenní kosti (také suprakondylická zlomenina stehenní kosti) se nachází na dříku v blízkosti kolenního kloubu (až 15 centimetrů nad linií kolenního kloubu). V tomto případě je horní fragment kosti vytažen dovnitř a spodní fragment je zatlačen dozadu.
Periprotetická zlomenina femuru je, když je femur ukotven v protéze, jako je protéza kyčle nebo kolena, a zlomenina je nad nebo pod protézou. Protože lidí s takovými protézami přibývá, zvyšuje se i výskyt periprotetických zlomenin femuru.
Zlomenina stehenní kosti: příznaky
Zlomenina stehenní kosti je velmi bolestivá. Postiženou nohu nelze zatěžovat, otéká a vykazuje deformitu. Často dochází k otevřené zlomenině – v tomto případě je kůže poraněna kostními úlomky.
Okamžitým opatřením na místě nehody je co nejbezbolestnější polohování nohy a její dlaha. V případě otevřené zlomeniny stehenní kosti je nejlepší překrýt ránu sterilním obvazem až do příjezdu pacienta do nemocnice.
Zlomenina stehenní kosti může způsobit velké krvácení, které může mít za následek oběhový šok. Mezi příznaky patří studená zpocená kůže s bledou, šedavou barvou. Bez ohledu na okolní teplotu se postižení třesou a třesou, ruce a nohy mají studené.
Příznaky zlomeniny diafýzy femuru
Příznaky zlomeniny proximálního femuru kyčelního kloubu
Při zlomenině proximálního femuru se noha jeví jako zkrácená a je rotována směrem ven. Postižení jedinci také popisují bolest při stlačení a bolest v tříslech.
Příznaky zlomeniny stehenní kosti v blízkosti kolenního kloubu (distální)
Zjevné známky zlomeniny u zlomeniny distální stehenní kosti zahrnují modřinu a otok a možná i špatné postavení nohy. Koleno nelze hýbat. Kromě toho existuje velmi silná bolest.
Příznaky per- a subtrochanterické zlomeniny femuru
Typickým příznakem pertrochanterické zlomeniny femuru je zkrácená a zevně rotovaná noha. Postižený je nejistý při chůzi a stání. Nohou nelze hýbat kvůli silné bolesti. Někdy je vidět modřina nebo modřina.
Subtrochanterická zlomenina femuru vykazuje stejné příznaky jako pertrochanterická zlomenina.
Příznaky periprotetické zlomeniny femuru
Periprotetická zlomenina femuru se může projevovat symptomy podobnými normální zlomenině stehenní kosti, v závislosti na umístění zlomeniny. Zlomenina se může objevit kolem velkého trochanteru, diafýzy a poblíž kolenního kloubu.
Ke zlomenině stehenní kosti dochází, když na kost působí silné síly. Častou příčinou zlomeniny stehenní kosti jsou například dopravní nehody. Obvykle jsou postiženi mladší lidé. U starších lidí se zlomenina stehenní kosti obvykle vyskytuje v blízkosti kolenního kloubu nebo krčku stehenní kosti. Velkou roli hraje osteoporóza, při které dochází k odvápnění kosti. Na rozdíl od zlomeniny stehenní kosti dochází ke zlomenině krčku stehenní kosti i při menších pádech.
Zlomenina stehenní kosti
Zlomenina kyčelního kloubu (proximální) stehenní kosti
Zlomenina proximálního femuru je typickou zlomeninou starších osob. Příčinou neštěstí je většinou pád doma.
Zlomenina kolenního kloubu (distální) stehenní kosti
Mechanismus úrazu u zlomeniny distálního femuru je často poranění břitvou (high břittraum) – na kost působí velké množství kinetické energie (kinetická energie). Výsledkem je obvykle větší zóna rozmělnění, často zahrnující klouby, pouzdra i vazy. Starší lidé s osteoporózou však mohou utrpět i zlomeninu distálního femuru, v takovém případě jde většinou o jednoduchou zlomeninu.
Per- a subtrochanterická zlomenina femuru
U starších osob se typicky vyskytují pertrochanterické i subtrochanterické zlomeniny femuru. Příčinou bývá pád na kyčle.
Periprotetická zlomenina femuru
Příčinou periprotetické zlomeniny femuru je obvykle pád nebo nehoda. Rizikové faktory jsou:
- onemocnění, jako je osteoporóza
- nesprávná poloha dříku v protéze
- neúplný cementový plášť
- rozpad kostní tkáně (osteolýza)
- uvolněná protéza
- opakovaná náhrada kloubu
Zlomenina femuru: vyšetření a diagnostika
Zlomenina stehenní kosti může být v nejextrémnějších případech život ohrožující, takže pokud máte podezření na takovou zlomeninu, měli byste okamžitě zavolat pohotovostní službu rodinného lékaře nebo svého rodinného lékaře. Specialista na zlomeniny kostí je lékař ortopedie a úrazové chirurgie.
Zdravotní historie
Prvním krokem při stanovení diagnózy je podrobný rozhovor, ve kterém se lékař zeptá, jak přesně k nehodě došlo a na vaši anamnézu (anamnézu). Možné otázky jsou:
- Jak k nehodě došlo?
- Došlo k přímému nebo nepřímému traumatu?
- Kde se nachází případná zlomenina?
- Jak popisujete bolest?
- Vyskytla se v minulosti nějaká zranění nebo předchozí škody?
- Vyskytly se v minulosti nějaké stížnosti, jako je bolest související se zátěží?
Vyšetření
Přístrojová diagnostika
Rentgen potvrdí diagnózu. Pro přesnější posouzení zlomeniny je rentgenováno celé stehno s přilehlými klouby. Snímky pánve, kyčelního kloubu a kolena jsou rovněž pořízeny ve dvou rovinách.
V případě tříštivých nebo defektních zlomenin se obvykle pořizuje srovnávací snímek opačné strany pro další plánování léčby. Při podezření na cévní poranění může být užitečná dopplerovská sonografie – forma ultrazvuku – nebo angiografie (rentgen cév).
Zlomenina stehenní kosti: Léčba
Noha by měla být na místě nehody dlahaná a opatrně prodloužena. Terapie v nemocnici obvykle spočívá v chirurgické stabilizaci nohy. K tomu musí být zlomenina anatomicky přesně nastavena a osa a rotace obnoveny bez ztráty funkce.
Zlomenina stehenní kosti
Obvykle se operuje zlomenina diafýzy femuru. Obvykle volenou technikou je tzv. zajišťovací intramedulární hřebování. To obecně umožňuje rychlejší hojení stehenní kosti a může být dříve zatíženo. Během operace je navíc zraněno jen několik měkkých tkání.
Po operaci lékař testuje stabilitu kolenního kloubu. To je zvláště důležité u mladších pacientů se zlomeninou stehenní kosti způsobenou vysokorasanovým traumatem, protože při tom byly často zraněny zkřížené vazy na koleni.
Zlomenina diafýzy femuru u dětí
U novorozenců, kojenců a malých dětí se zlomeninou diafýzy femuru lékaři nejprve zkouší konzervativní léčbu. Uzavřenou zlomeninu lze znehybnit pomocí sádry pánevní nohy nebo pomocí toho, čemu se říká „overheadextension“ (vytažení nohy svisle nahoru) prováděné v nemocnici po dobu přibližně čtyř týdnů. Ve vzácných případech se uvažuje o operaci.
U dětí školního věku je u zlomenin diafýzy femuru vhodnější chirurgický zákrok. Sádra pánve naráží v tomto věku na potíže v domácí péči. Prodloužení je stejně obtížné kvůli délce pobytu v nemocnici a nepříjemnostem. Primárním ošetřením je v závislosti na poranění „externí fixátor“ a v nekomplikovanějších případech se provádí elastické stabilní intramedulární hřebování (ESIN).
Zlomenina kyčelního kloubu (proximální) stehenní kosti
Zlomenina stehenní kosti blízko kolenního kloubu (distální).
V případě zlomeniny stehenní kosti v blízkosti kolenního kloubu nebo postižení kloubní plochy je důležité přerovnat kost přesně anatomicky. Jedině tak dosáhnete dobrého funkčního výsledku.
Při konvenčních výkonech je zlomenina stabilizována úhlovými dlahami a dynamickým kondylárním šroubem (DCS). Postupně se však prosazují novější postupy: Dobrý úspěch vykazuje tzv. retrográdní technika nitrodřeňové osteosyntézy hřebu a vložené dlahové systémy, kdy jsou šrouby ukotveny v dlaze úhlově stabilním způsobem.
Per- a subtrochanterická zlomenina femuru
Periprotetická zlomenina femuru
Chirurgie je také vhodnější než konzervativní léčba periprotetické zlomeniny femuru. Podle typu zlomeniny se používají různé operace jako náhrada protézy, dlahová osteosyntéza nebo retrográdní hřebování.
Následná péče po zlomeninách stehenní kosti
Následná péče závisí na tom, jak závažná jsou zranění a jak stabilní je osteosyntéza. Po operaci je noha umístěna na pěnovou dlahu, dokud není odstraněn drenáž rány. Dva dny po operaci je zahájena pasivní pohybová terapie tzv. CPM pohybovou dlahou. V závislosti na postupu zlomeniny stehenní kosti a implantátu lze nohu pomalu opět částečně zatěžovat. Velikost zatížení závisí na tom, kolik kalusu (nové kostní tkáně) se vytvořilo. To se kontroluje na rentgenu. Asi po dvou letech se dlahy a šrouby chirurgicky odstraní.
Zlomenina femuru: průběh onemocnění a prognóza
V jednotlivých případech závisí prognóza zlomeniny femuru do značné míry na typu a rozsahu zlomeniny.
Například prognóza po léčbě zlomeniny diafýzy femuru je velmi dobrá. Asi 90 procent případů se zahojí do tří až čtyř měsíců bez trvalého poškození. Pokud se kost hojí špatně, může intramedulární osteosyntéza hřebu odstranit zajišťovací kolík a připojit autologní (tělu vlastní) spongiózní kost (houbovitá tkáň uvnitř kosti). Tento stimul může urychlit hojení kostí.
Zlomenina stehenní kosti v blízkosti kyčelního kloubu (proximální) se obvykle vyskytuje u starších lidí po pádu. Někteří postižení jedinci nejsou schopni unést plnou váhu na noze ani po ukončení léčby a poté mají omezenou pohyblivost. Pacient může vyžadovat ošetřovatelskou péči.
V případě zlomeniny stehenní kosti v blízkosti kolenního kloubu (distální) může pacient začít cvičit brzy po operaci. Noha může být obvykle znovu plně nosná asi po dvanácti týdnech.
V případě pertrochanterické zlomeniny stehenní kosti může pacient ihned po operaci znovu plně používat nohu.
Komplikace
- Poziční poškození
- Syndrom kompartmentu
- Hluboká trombóza ilických žil (DVT)
- Infekce, zejména v dřeňové dutině (zejména u otevřených zlomenin femuru)
- Pseudartróza (tvorba „falešného spoje“ mezi konci zlomeniny)
- Axiální nesouosost
- Rotační malpozice (zejména při intramedulární osteosyntéze nehtu)
- Zkrácení nohou
- ARDS (syndrom akutní respirační tísně): akutní poškození plic; možná komplikace, pokud je zlomenina stehenní kosti součástí těžkého mnohočetného poranění (polytrauma)
