Roztroušená skleróza: Příznaky, diagnostika, terapie

Stručné shrnutí

• Příznaky: Např. poruchy zraku, poruchy citlivosti (jako je mravenčení), bolestivá paralýza, poruchy chůze, přetrvávající únava a rychlá vyčerpanost, poruchy vyprazdňování močového měchýře a sexuálních funkcí, poruchy koncentrace.
• Diagnostika: Anamnéza, fyzikální a neurologické vyšetření, magnetická rezonance (MRI), diagnostika mozkomíšního moku (CSF), vyšetření krve a moči, v případě potřeby evokované potenciály.
• Léčba: Léky (relaps a progrese), symptomatická terapeutická opatření a rehabilitace (fyzioterapie, ergoterapie, psychoterapie atd.).
• Průběh a prognóza: Neléčitelné, ale jeho průběh lze pozitivně ovlivnit správnou a důslednou léčbou (méně recidiv, pomalejší progrese onemocnění, zlepšení kvality života).

Co je roztroušená skleróza?

Výsledkem jsou různé potíže, například poruchy zraku a smyslů, bolest nebo paralýza. Roztroušená skleróza se zatím vyléčit nedá. Průběh onemocnění lze však příznivě ovlivnit léky.

Roztroušená skleróza – kurzy

Existují tři kurzy MS:

• Recidivující-remitující RS (RRMS): Toto je nejběžnější forma RS. Příznaky RS se vyskytují v relapsech; mezi recidivami zcela nebo částečně ustoupí.
• Primárně progresivní RS (PPMS): Onemocnění ze začátku postupuje plynule – příznaky se kontinuálně zvyšují. Objevují se však i izolované recidivy.

Více se o tom dočtete v článku Roztroušená skleróza – kurz.

Klinicky izolovaný syndrom (CIS)

Klinicky izolovaný syndrom (CIS) je termín používaný lékaři k popisu předpokládané první klinické manifestace roztroušené sklerózy – tedy první epizody neurologické dysfunkce odpovídající RS. Protože však nejsou splněna všechna diagnostická kritéria, roztroušenou sklerózu (zatím) nelze diagnostikovat.

Frekvence

Více než dva miliony lidí na celém světě trpí roztroušenou sklerózou. Distribuce onemocnění se velmi liší region od regionu. RS se vyskytuje nejčastěji v Evropě a Severní Americe.

Jaké jsou příznaky roztroušené sklerózy?

Roztroušená skleróza se také nazývá „nemoc s 1,000 XNUMX tvářemi“, protože příznaky se u každého člověka liší v závislosti na tom, které nervové struktury jsou poškozením postiženy.

Někdy se však onemocnění poprvé objeví s dalšími nebo odlišnými příznaky. Tyto první příznaky roztroušené sklerózy často přetrvávají i v dalším průběhu. Kromě toho se často objevují další příznaky.

Přehled nejdůležitějších příznaků RS

• Poruchy vidění, jako je rozmazané vidění, ztráta zraku, bolest při pohybech oka v důsledku zánětu zrakového nervu (optická neuritida), dvojité vidění v důsledku poruchy koordinace očních svalů.
• Křečovitá, bolestivá paralýza (spasticita), zejména nohou
• Porucha koordinace pohybů (ataxie), nestabilita při chůzi nebo dosahu
• Únava (výrazná přetrvávající slabost a rychlé vyčerpání)
• Poruchy vyprazdňování močového měchýře a/nebo střev (např. inkontinence moči, retence moči, zácpa)
• Poruchy řeči, „nesrozumitelná“ řeč
• Poruchy polykání
• Nedobrovolný, rytmický třes očí (nystagmus)
• Kognitivní poruchy, jako je snížená pozornost, problémy s koncentrací, zhoršená krátkodobá paměť
• Sexuální dysfunkce, jako jsou problémy s ejakulací a impotence u mužů, problémy s orgasmem u žen, snížení sexuální touhy (ztráta libida) u všech pohlaví
• Bolesti, např. bolesti hlavy, bolesti nervů (např. ve formě neuralgie trojklaného nervu), bolesti zad
• Závrať

V mnoha případech intenzivní teplo (například velmi horké počasí, horečka nebo horká koupel) dočasně zhorší příznaky RS. Lékaři tomu říkají Uhthoffův fenomén.

Jak poznáte vzplanutí RS?

• Trvají minimálně 24 hodin.
• Vyskytly se nejméně 30 dní po začátku poslední epizody.
• Příznaky nebyly způsobeny změnou tělesné teploty (Uhthoffův fenomén), infekcí nebo jinými fyzickými či organickými příčinami.

Jak se roztroušená skleróza diagnostikuje?

Proto je RS diagnózou vylučující: Lékař může stanovit diagnózu „roztroušená skleróza“ pouze tehdy, pokud nelze nalézt lepší vysvětlení pro vyskytující se symptomy a pro nálezy klinického vyšetření.

Abychom to objasnili, jsou nutné různé kroky vyšetření:

• Vezmeme si anamnézu
• Neurologické vyšetření
• Magnetické rezonanční zobrazování (MRI)
• Vyšetření mozkomíšního moku (diagnostika CSF)
• Krevní a močové testy

Pro objasnění možné roztroušené sklerózy je kromě anamnézy důležitá zejména magnetická rezonance a diagnostika mozkomíšního moku (likvoru). Jejich výsledky umožňují diagnostiku RS na základě tzv. McDonaldových kritérií. Ty byly od svého zavedení několikrát revidovány a týkají se mimo jiné počtu relapsů (v případě recidivy onemocnění) a zánětlivých ložisek v CNS.

Prvním kontaktním místem při podezření na roztroušenou sklerózu je rodinný lékař. Ten v případě potřeby odešle postiženého ke specialistovi, zpravidla neurologovi.

Zdravotní historie

Prvním krokem k diagnóze roztroušené sklerózy je podrobná diskuse mezi lékařem a postiženou osobou za účelem získání anamnézy. Lékař se ptá např

• jaké přesně jsou příznaky,
• kdy byly jednotlivé příznaky poprvé zaznamenány.
• zda postižená osoba nebo blízcí příbuzní trpí autoimunitním onemocněním popř
• zda se v rodině vyskytují případy roztroušené sklerózy.

Je důležité, aby pacienti řekli lékaři o všech příznacích, na které si vzpomenou, i když si myslí, že jsou neškodní nebo pokud některý příznak dávno vymizel. Někdy lze příznaky, které se vyskytly před měsíci nebo dokonce lety, zpětně identifikovat jako první příznaky roztroušené sklerózy.

V případě potřeby neváhejte a řekněte o sexuálních dysfunkcích nebo problémech s vyprazdňováním močového měchýře nebo střev. Tato informace je pro lékaře důležitá! Čím úplnější a přesnější jsou vaše popisy, tím rychleji dokáže posoudit, zda je roztroušená skleróza skutečně příčinou vašich příznaků.

Neurologické vyšetření

• Funkce očí a hlavových nervů
• Pocit doteku, bolesti a teploty
• Svalová síla a svalové napětí
• Koordinace a pohyb
• Interakce nervového vedení pro močový měchýř, konečník a pohlavní orgány
• Reflexy (například nedostatek břišních kožních reflexů je běžným příznakem RS)

Dalším systémem pro hodnocení neurologických deficitů u roztroušené sklerózy je Multiple Sclerosis Functional Composite Scale (MSFC). Zde například lékaři testují funkci paží pomocí testu času na pegboardu („Test s devíti jamkami“) a schopnosti ujít na krátkou vzdálenost („Časovaná chůze 25 stop“).

Magnetické rezonanční zobrazování (MRI)

Diagnostická kritéria pro relabující-remitující RS vyžadují, aby se tato zánětlivá ložiska vyskytovala prostorově a časově rozptýlená (diseminovaná). To znamená, že v CNS musí být ložiska zánětu na více než jednom místě a že v průběhu onemocnění musí vzniknout nová taková ložiska.

Diagnostika CSF

Dalším důležitým krokem na cestě k diagnostice roztroušené sklerózy je vyšetření mozkomíšního moku (likvoru). K tomu lékař opatrně propíchne míšní kanál jemnou dutou jehlou v lokální anestezii (lumbální punkce), aby odebral malý vzorek nervové tekutiny. Podrobněji se analyzuje v laboratoři (diagnostika CSF).

Diagnostiku mozkomíšního moku lze také použít k objasnění, zda je zánět v nervovém systému možná způsoben zárodky (např. patogeny lymské boreliózy) a ne roztroušenou sklerózou.

Neurofyziologické vyšetření

K tomu lékaři měří rozdíly elektrického napětí, ke kterým dochází při stimulaci specifických nervových drah. Záznam se provádí pomocí elektrod, většinou pomocí EEG (elektroencefalografie). V kontextu diagnostiky RS jsou užitečné následující evokované potenciály.

Somato-senzorické evokované potenciály (SSEP): Při této proceduře lékař stimuluje senzitivní nervy v kůži pomocí elektrického proudu, například nervy pro hmatové čití.

Akustické evokované potenciály (AEP): AEP zahrnuje přehrávání zvuků postižené osobě prostřednictvím sluchátek. Lékaři pak pomocí elektrod měří, jak rychle se tyto akustické podněty přenášejí do mozku.

Krevní a močové testy

Parametry, které nás zajímají při analýze krve, zahrnují:

• CBC
• Elektrolyty jako draslík a sodík
• C-reaktivní protein markeru zánětu (CRP)
• Krevní cukr
• Hodnoty jater, ledvin, štítné žlázy
• Autoprotilátky: protilátky namířené proti vlastním tkáním těla, jako je revmatoidní faktor, antinukleární protilátky (ANA), antifosfolipidové protilátky nebo lupus antikoagulancia

Někdy trvá týdny, měsíce nebo dokonce roky, než je diagnóza roztroušené sklerózy jednoznačně stanovena. Hledání „nemoci s 1,000 jmény“ připomíná hádanku: Čím více dílků (nálezů) do sebe zapadá, tím jistější je skutečně RS.

Co způsobuje roztroušenou sklerózu?

V případě RS je útok namířen proti centrálnímu nervovému systému. Obranné buňky – zejména T lymfocyty, ale i B lymfocyty – způsobují zánět v oblasti tamních nervových buněk. Zánětlivé poškození postihuje především bílou hmotu, která obsahuje nervová vlákna. Šedá hmota je však také poškozena, zejména s progresí onemocnění. Zde se nacházejí těla nervových buněk.

Odborníci předpokládají, že u RS jsou mimo jiné autoprotilátkami napadány určité proteiny na povrchu myelinové pochvy. Takto spuštěné zánětlivé procesy postupně ničí myelinovou pochvu, což lékaři označují jako demyelinizaci. Poškozena je také samotná extenze nervu (axon), někdy přímo, zatímco myelinová pochva je stále intaktní.

Co spouští autoimunitní reakci u RS?

Proč je ale imunitní systém u RS tak zmatený, že napadá vlastní nervovou tkáň? Odborníci to přesně nevědí. U postižených se pravděpodobně sejde více faktorů, které společně spouštějí onemocnění (multifaktoriální rozvoj onemocnění).

Genetické faktory

Několik pozorování poukazuje na genetickou složku ve vývoji roztroušené sklerózy.

Na jedné straně se roztroušená skleróza vyskytuje v některých rodinách hromadně: U prvostupňových příbuzných pacientů s RS je zvýšené riziko, že se u nich také rozvine chronické nervové onemocnění.

Do jisté míry je tedy roztroušená skleróza dědičná – i když se nedědí samotné onemocnění, ale sklon k rozvoji RS. Teprve v kombinaci s dalšími faktory (zejména faktory prostředí, jako jsou infekce) u některých lidí nemoc propukne, tuší odborníci.

Infekce

Dosud není známo, jak přesně infekce EBV (nebo jinými patogeny) přispívá k rozvoji RS. Je možné, že obecně může reakce imunitního systému na infekci vyvolat rozvoj RS u lidí, kteří jsou k ní predisponováni.

Životní styl a životní prostředí

Při rozvoji roztroušené sklerózy mohou hrát roli i faktory životního prostředí a životního stylu. Samotný nezdravý životní styl však ke spuštění roztroušené sklerózy nestačí.

Další faktory

V rozvoji RS hraje roli i pohlaví. Ženy onemocní roztroušenou sklerózou častěji než muži. Proč tomu tak je, zatím odborníci nevědí.

Podle studií vysokotučná „západní“ strava a související obezita zvyšují riziko RS. Vědci také diskutují o zvýšeném příjmu kuchyňské soli a střevní flóře jako o dalších možných faktorech ovlivňujících vznik RS.

Život s roztroušenou sklerózou

Jako chronické a závažné onemocnění představuje roztroušená skleróza mnoho problémů pro postižené a jejich rodiny. Nemoc zasahuje do všech oblastí života – od partnerství, sexuality a plánování rodiny, přes společenský život a koníčky až po vzdělání a kariéru.

Více o tom, jak roztroušená skleróza ovlivňuje každodenní život postižených a jak se s ní vyrovnat, se dočtete v článku Život s roztroušenou sklerózou.

Roztroušená skleróza: Terapie

Léčba roztroušené sklerózy je založena na několika pilířích:

• Relapsová terapie: Jedná se o akutní léčbu relapsů RS, nejlépe pomocí glukokortikoidů („kortizon“). Alternativně je někdy užitečný typ promývání krve nazývaný plazmaferéza nebo imunitní adsorpce.
• Symptomatická terapie: Patří sem opatření ke zmírnění různých symptomů RS, například fyzioterapie nebo antispasmodická léčba bolestivých svalových křečí.
• Rehabilitace: Cílem rehabilitace u roztroušené sklerózy je umožnit postiženým návrat do rodinného, ​​profesního a společenského života.

Relapsová terapie

Je vhodné léčit relaps RS co nejdříve po nástupu příznaků. Terapií volby je podávání „kortizonu“ (glukokortikoid, kortikosteroid). Alternativně se v určitých případech provádí plazmaferéza.

Terapie kortizony

Výhodně by měl být kortizon podáván v dávce ráno, protože u některých lidí způsobuje poruchy spánku. Pokud není u postižené osoby intravenózní podání kortizonu možné, může lékař přejít na tablety s kortizonem.

Vedlejší efekty:

Možné vedlejší účinky kortizonové šokové terapie pro roztroušenou sklerózu zahrnují mírné změny nálady, žaludeční nevolnost, zčervenání obličeje a přibírání na váze, kromě výše zmíněných poruch spánku.

Plazmaferéza nebo imunitní adsorpce

Takzvaná plazmaferéza (PE) nebo imunitní adsorpce (IA) se zvažuje, pokud:

• po ukončení terapie kortizonovým šokem přetrvávají invalidizující neurologické dysfunkce popř

Plazmaferéza nebo IA je typ promývání krve. Pomocí speciálního přístroje je krev z těla odváděna katetrem, filtrována a poté vrácena zpět do těla. Účelem filtrace je odstranit z krve imunoglobuliny, které jsou zodpovědné za zánětlivý proces při vzplanutí RS.

Není jasné, zda je jeden z postupů lepší než druhý, nebo zda jsou oba stejně účinné u roztroušené sklerózy.

Plazmaferéza nebo imunitní adsorpce se obvykle provádí jako lůžkový výkon ve specializovaných centrech RS, ideálně v prvních šesti až osmi týdnech po začátku relapsu RS. Za určitých okolností může být PE/IA užitečná i v časnějším stadiu, například pokud nejsou pro postiženou osobu možné infuze ultravysokých dávek kortizonu.

• Poruchy regulace krevního tlaku
• Poškození ledvin
• Příznaky tetanie (poruchy motorické funkce a citlivosti způsobené přebuzenými svaly, např. ve formě svalových křečí, mravenčení a jiných chybných vjemů), způsobené narušenou rovnováhou krevních solí (elektrolytů) [u PE].
• Poruchy koagulace [zejména u PE].
• Nežádoucí účinky a komplikace jakýchkoli nezbytných léků na ředění krve (antikoagulace), jako je zvýšený sklon ke krvácení.
• Mechanické podráždění nebo komplikace, jako je krvácení nebo tvorba sraženin v důsledku použití velkých katétrů
• Infekce v oblasti přístupu k katétru (až po otravu krve včetně)
• Velmi vzácné: Plicní edém/aktivní plicní selhání související s transfuzí [s PE].

Kurz modifikující terapie

Imunoterapie sice nedokáže roztroušenou sklerózu vyléčit, ale může příznivě ovlivnit její průběh. Největší efekt je patrný u relabující RS, tj. relabující-remitující RS a aktivní sekundárně progresivní RS.

U neaktivní SPMS i u primárně progresivní RS je účinnost imunoterapie nižší. Použití určitých imunoterapeutik je však někdy stále užitečné.

Druhy imunoterapeutik

V současné době jsou pro léčbu roztroušené sklerózy k dispozici následující imunoterapeutika:

• Beta-interferony (včetně PEG-interferonu)
• glatiramer acetát
• Dimethylfumarát
• Teriflunomid
• Modulátory receptoru S1P: Fingolimod, siponimod, ozanimod, ponesimod
• Kladribin
• natalizumab
• ocrelizumab
• Rituximab (není schválen pro roztroušenou sklerózu)
• alemtuzumab
• Jiná imunoterapeutika

Beta-interferony

Beta-interferony (též interferon-beta) patří do skupiny cytokinů. Jde o přirozeně se vyskytující signální proteiny v těle, které mimo jiné modulují imunitní reakce. Jak přesně fungují beta interferony podávané jako lék u roztroušené sklerózy, zatím nebylo objasněno.

Nežádoucí účinky: Nejčastější jsou příznaky podobné chřipce, zejména na začátku terapie (jako je bolest hlavy, svalů, zimnice, horečka). Těmto obtížím částečně pomáhá předcházet plíživou terapií (pomalé zvyšování dávky) nebo večerní aplikace injekce. Užívání protizánětlivého paracetamolu nebo ibuprofenu půl hodiny před injekcí navíc působí proti příznakům podobným chřipce.

U lidí s již existující depresí může léčba beta-interferony depresi prohloubit.

U lidí na interferonové léčbě se často vyvine nedostatek neutrofilních granulocytů a krevních destiček a také zvýšené hladiny transamináz v krvi.

Navíc se někdy během léčby beta interferonem vyvinou neutralizační protilátky proti léku, což způsobí ztrátu účinnosti.

glatiramer acetát

GLAT se aplikuje pod kůži jednou denně nebo třikrát týdně v závislosti na dávkování.

Nežádoucí účinky: Injekce GLAT velmi často způsobují místní reakce v místě vpichu (zarudnutí, bolest, tvorba podlitin, svědění). Často dochází ke kosmeticky rušivé lokální lipoatrofii, tedy úbytku podkožní tukové tkáně. Kůže se v postižených oblastech stává depresivní.

Teriflunomid

Teriflunomid má imunosupresivní účinek. Inhibuje tvorbu enzymu, který je důležitý pro rychlý růst buněk (proliferaci buněk), zejména v lymfocytech. Tyto bílé krvinky se účastní patologických imunitních reakcí u roztroušené sklerózy.

Lidé s RS užívají teriflunomid jednou denně jako tabletu.

Typickými účinky léčby teriflunomidem je snížení počtu bílých krvinek a krevních destiček. Kromě toho se jako časté nežádoucí účinky objevují další změny krevního obrazu (nedostatek neutrofilů, anémie). Časté jsou také infekce, např. horních cest dýchacích nebo opary.

Občas se s teriflunomidem vyvinou poruchy periferních nervů (periferní neuropatie), jako je syndrom karpálního tunelu.

Dimethylfumarát

Aktivní složka se užívá dvakrát denně jako kapsle.

Nežádoucí účinky: Nejčastěji požití DMF způsobuje svědění, pocit horka nebo „návaly horka“ (záchvatovité zarudnutí kůže s pocitem tepla), gastrointestinální příznaky (jako je průjem, nevolnost, bolest břicha) a nedostatek lymfocytů (lymfopenie). Snížení počtu těchto důležitých imunitních buněk způsobuje, že postižení jsou náchylnější k infekcím.

Užívání dimethylfumarátu také zvyšuje výskyt pásového oparu. Kromě toho existuje zvýšené riziko proteinurie – zvýšeného vylučování bílkovin močí.

fingolimod

Aktivní složka se užívá jednou denně jako kapsle.

Nežádoucí účinky: Vzhledem k popsanému mechanismu účinku je typickým efektem terapie nedostatek lymfocytů (lymfopenie).

Velmi často se pod Fingolimodem vyskytuje chřipka a sinusitida, často se rozvíjí bronchitida, Kleienpilzflechte (forma kožní plísně) a herpetické infekce. Někdy je také pozorována kryptokokóza (plísňová infekce), jako je kryptokoková meningitida.

Závažným, ale jen občas se vyskytujícím nežádoucím účinkem fingolimodu je makulární edém. Toto oční onemocnění může vést k oslepnutí, pokud se neléčí.

Dalším nežádoucím účinkem terapie fingolimodem je zvýšené riziko některých typů rakoviny: například rakovina bazálních buněk, forma rakoviny bílé kůže, a příležitostně rakovina černé kůže (maligní melanom) se často rozvíjí pod fingolimodem.

Dále se vyskytly jednotlivé případy neurologického klinického obrazu s otokem mozku (syndrom zadní reverzibilní encefalopatie), klinickým obrazem s nekontrolovanou excesivní imunitní reakcí (hemofagocytární syndrom) a atypickými průběhy roztroušené sklerózy pod fingolimodem.

siponimod

Siponimod se užívá denně ve formě tablet.

Před zahájením terapie je nutné genetické vyšetření postiženého. Jedná se o analýzu genetických faktorů, které ovlivňují metabolismus účinné látky v těle. Na základě výsledků lékař rozhodne, jak se má siponimod dávkovat a zda jej má pacient vůbec dostávat.

Ozanimod

Ozanimod je dalším modulátorem receptoru S1P používaným pro terapii RS. Užívá se jednou denně jako kapsle.

Ponesimod

V EU byl v květnu 1 schválen čtvrtý modulátor receptoru S2021P pro terapii relaps-remitující roztroušené sklerózy: Ponesimod. Stejně jako ostatní zástupci této třídy látek se užívá jednou denně.

Nežádoucí účinky: Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří infekce horních cest dýchacích, zvýšené jaterní enzymy a hypertenze. Mezi další nežádoucí účinky patří infekce močových cest a dušnost (dušnost).

Kladribin

Léčba kladribinem pro roztroušenou sklerózu sestává ze dvou terapeutických cyklů, které trvají dva roky. Ročně jsou naplánovány dvě krátkodobé dávkovací fáze: Ve dvou po sobě jdoucích měsících pacient užívá jednu až dvě tablety kladribinu každý ze čtyř až pěti dnů.

Závažné infekce se také vyskytovaly častěji ve studiích pacientů s RS léčených kladribinem než u účastníků, kteří místo toho dostávali placebo. V jednotlivých případech takové infekce vedly ke smrti.

Kromě toho bylo v klinických studiích a dlouhodobém sledování lidí na terapii kladribinem zjištěno, že se rakovina vyvíjí častěji.

natalizumab

Typicky se natalizumab podává jako infuze každé čtyři týdny.

Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky jsou infekce močových cest, zánět nosohltanu, bolest hlavy, závratě, nevolnost, únava (nadměrná únava) a bolesti kloubů tzv. Často se rozvine kopřivka (kopřivka), zvracení a horečka. Občas se objevují závažné alergické reakce na lék.

Další vzácnou infekční komplikací při léčbě natalizumabem jsou infekce spojené s herpesvirem.

ocrelizumab

Ocrelizumab je také geneticky upravená protilátka. Patří mezi tzv. anti-CD20 protilátky, neboť se váže na specifický povrchový protein (CD20) B lymfocytů, což vede k jejich rozpuštění. B lymfocyty se účastní poškození nervových pochev (myelinových pochev) a procesů nervových buněk u roztroušené sklerózy.

Nežádoucí účinky: Nejčastějším nežádoucím účinkem jsou reakce na infuzi (například svědění, vyrážka, nevolnost, zvracení, bolest hlavy, horečka, zimnice, mírné zvýšení nebo snížení krevního tlaku). Obvykle jsou mírné.

U pacientů s RS, kteří byli nedávno převedeni na ocrelizumab, bylo pozorováno několik případů progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Většina z nich byla dříve léčena natalizumabem (viz výše).

ofatumumab

Ofatumumab je další anti-CD20 protilátka. Lidé s roztroušenou sklerózou si sami aplikují účinnou látku pod kůži pomocí pera připraveného k použití. Terapie se zahajuje třemi injekcemi v intervalu sedmi dnů. Po týdenní pauze následuje další injekce a pak další každé čtyři týdny.

Stejně jako u všech anti-CD20 protilátek existuje obecné riziko, že dojde k oportunním infekcím nebo že vyléčená infekce hepatitidy B propukne.

rituximab

Rituximab je také protilátka proti CD20 a někdy se používá při léčbě roztroušené sklerózy. Pro tuto indikaci však není oficiálně schválen (ani v EU, ani ve Švýcarsku).

Více o použití, vedlejších účincích a interakcích rituximabu si můžete přečíst zde.

alemtuzumab

Léčivá látka se podává jako infuze – pět po sobě jdoucích dnů v prvním roce a tři po sobě jdoucí dny o rok později. V případě potřeby je také možné podat alemtuzumab potřetí a počtvrté ve třech po sobě jdoucích dnech, vždy v minimálním odstupu 12 měsíců od předchozího podání. Celkem jsou tedy možné maximálně čtyři terapeutické cykly.

Poté, co se objevily nové nežádoucí účinky, některé z nich závažné, bylo použití alemtuzumabu omezeno a spojeno s určitými preventivními opatřeními. Tyto nežádoucí účinky zahrnují nová imunitně podmíněná onemocnění (jako je autoimunitní hepatitida, hemofilie A) a akutní kardiovaskulární nežádoucí účinky (jako je infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, plicní krvácení), které se dosud vyskytovaly primárně jeden až tři dny po infuzi alemtuzumabu.

Jiná imunoterapeutika

Mitoxantron: Tento imunosupresivní lék je schválen v EU a Švýcarsku pro léčbu roztroušené sklerózy. Vzhledem ke špatné studijní situaci a vysoké toxicitě se však jako záložní lék používá jen výjimečně. Mezi jeho nejzávažnější vedlejší účinky patří poškození srdce a zvýšené riziko rakoviny krve (leukémie).

Cyklofosfamid: Toto imunosupresivum se ve vzácných případech podává také u roztroušené sklerózy, ačkoli pro tento účel nemá schválení a jeho účinnost u tohoto onemocnění není dostatečně prokázána. Platí zde tedy totéž, co pro metotrexát: cyklofosfamid by měl být podáván pouze pacientům, kteří mají kromě RS ještě sekundární onemocnění, které vyžaduje léčbu tímto přípravkem. Více o cyklofosfamidu se můžete dozvědět zde.

Dosud byl pro léčbu primárně progresivní roztroušené sklerózy schválen pouze jeden lék – ocrelizumab. Podle současné směrnice by lékaři měli v případě potřeby používat také rituximab, i když nemá schválení pro roztroušenou sklerózu (off-label použití, tj. mimo jeho schválení).

V individuálních případech je však vhodná imunoterapie i v této věkové skupině (s omezením na dva roky) opodstatněná, pokud u postiženého rychle narůstá stupeň postižení a hrozí ztráta samostatnosti.

Imunoterapie u sekundárně progresivní RS (SPMS)

Pouze ve výjimečných případech by měl lékař předepsat mitoxantron na aktivní SPMS, protože tento prostředek někdy způsobuje značné vedlejší účinky (viz výše).

Imunoterapie u klinicky izolovaného syndromu (CIS).

Lidé, kteří poprvé zaznamenají relaps s příznaky roztroušené sklerózy, aniž by splnili všechna diagnostická kritéria pro RS, by měli podstoupit imunoterapii. Avšak pouze některé beta interferony a glatiramer acetát byly schváleny pro léčbu takového klinicky izolovaného syndromu (CIS).

Délka imunoterapie

Lékař a samotný postižený by se proto po určité době měli společně rozhodnout, zda chtějí imunoterapii zkušebně přerušit.

Pro alemtuzumab (maximálně čtyři terapeutické cykly) a kladribin (maximálně dva terapeutické cykly) existuje a priori omezená délka léčby. Pokud pacienti po ukončení takové léčby nevykazují žádnou aktivitu onemocnění, lékař by zpočátku neměl předepisovat jiná imunoterapeutika. Doporučují se však pravidelné kontroly.

Jiné terapie

Z těla postiženého se získávají krevní kmenové buňky – tedy kmenové buňky, ze kterých vznikají různé krvinky. Imunitní systém je pak zničen léky, jako jsou ty, které se používají při chemoterapii rakoviny. Postižená osoba pak dostane kmenové buňky, které byly předtím odstraněny, zpět prostřednictvím infuze. Ty pak budují nový hematopoetický systém – a tím i nový buněčný imunitní systém.

V Německu, Rakousku a některých dalších zemích EU není aHSCT v současnosti pro léčbu RS schválena, ale v některých jiných zemích (např. Švédsko) ano. Ve Švýcarsku získala aHSCT schválení pro terapii RS v roce 2018 za určitých podmínek.

Pokud je prokázaný nedostatek vitaminu D, má smysl jej kompenzovat například preparátem vitaminu D. O užívání takového preparátu lze uvažovat i v případě, že nedochází k nedostatku vitaminu D. Postiženým by však mělo být jasné, že zatím nebyl prokázán pozitivní vliv příjmu vitaminu D na průběh roztroušené sklerózy.

Symptomatická terapie

Roztroušená skleróza způsobuje širokou škálu příznaků. Cílená opatření pomáhají tyto příznaky zmírnit a zlepšit tak kvalitu života postižených. Symptomatická léčba je proto nepostradatelnou součástí léčby roztroušené sklerózy. Kromě medikace zahrnuje i nedrogová opatření jako je fyzioterapie, ergoterapie, logopedie a psychoterapie.

Fyzioterapie

Spasticita – patologicky napjaté, ztuhlé, křečovité svaly, které často také bolí – je častým příznakem roztroušené sklerózy. Pravidelná fyzikální terapie může zmírnit spasticitu a její účinky.

Pravidelná fyzioterapie prospívá také lidem, kteří trpí poruchou koordinace pohybů (ataxiemi) v důsledku RS. Cílem je zde podpořit koordinaci.

Pro lidi s RS je často užitečné doma pravidelně provádět různá cvičení, která cvičí se svým fyzioterapeutem (například cvičení pánevního dna nebo cvičení na svalové křeče). Terapeut poskytuje vhodné instrukce pro samostatný trénink.

Ergo terapie

Ergoterapie se doporučuje například při zhoršené koordinaci pohybu (ataxie) a mimovolních, rytmických třesech. Postižení s pomocí terapeuta cvičí mimo jiné běžné, energii šetřící pohyby a trénují cílené uchopování předmětů. V případě existujícího handicapu se také učí, jak s ním zacházet a přejít na „náhradní pohyby.

Ergoterapie obvykle nezvrátí postižení těla a mozku. Postiženým ale pomáhá zůstat co nejdéle nezávislými. K tomu potřebují lidé s RS trpělivost a musí cvičit – s terapeuty i bez nich.

Léky na příznaky

V případě potřeby lékaři používají také léky ke zmírnění různých příznaků RS – obvykle doprovázejí neléková opatření. Nějaké příklady:

• Anti-spasticity léky (jako je baklofen, tizanidin) pro spasticitu.
• Anticholinergika (např. trospium chlorid, tolterodin, oxybutynin) na hyperaktivní měchýř
• Desmopresin pro noční močení (nykturie) nebo časté močení s obvykle jen malým množstvím moči (polakisurie)
• Léky proti bolesti, například při bolestech hlavy a nervů
• Inhibitory PDE-5 (jako je sildenafil) pro erektilní dysfunkci
• Antidepresiva (zejména selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, SSRI) pro depresivní nálady

Rehabilitace

Za tímto účelem se lékaři a terapeuti snaží například odstranit nebo alespoň zlepšit stávající poruchy v každodenních činnostech (například chůze, oblékání nebo osobní hygiena).

V souladu s tím by lékaři měli nabízet rehabilitaci lidem s RS v následujících situacích:

• V případě přetrvávajícího, funkčně významného postižení po relapsu RS.
• Když v průběhu onemocnění hrozí ztráta důležitých funkcí a/nebo nezávislosti a/nebo výrazné zvýšení fyzické nebo psychosomaticky související dysfunkce
• Když hrozí ztráta sociální a/nebo pracovní integrace
• Pro těžce postižené s RS s jasně stanovenými cíli léčby a potřebou mezioborové péče

Vícetýdenní a multimodální

K dosažení těchto cílů je nutná vícetýdenní a multimodální rehabilitace. „Multimodální“ znamená, že rehabilitační program se skládá z různých stavebních bloků – individuálně přizpůsobených každé postižené osobě. Mezi běžné stavební kameny rehabilitace RS patří:

• Fyzioterapie
• Ergo terapie
• Terapie mluvením
• Techniky zvládání onemocnění
• Aktivace terapeutické péče k podpoře dovedností každodenního života
• Školení a informace o nemoci, terapii a dalších aspektech

Ambulantní nebo lůžkový

Rehabilitace RS je v zásadě možná ambulantně nebo na lůžku ve vhodných rehabilitačních zařízeních. Rozhodující v individuálním případě je rozsah stávajícího postižení a individuální rehabilitační cíle.

Někdy je užitečná léčba ve specializované ambulanci pro roztroušenou sklerózu, kde je možná doplňková intenzivní multimodální terapie (komplexní léčba RS). To je případ komplexních symptomů nebo doprovodných onemocnění, které musí být okamžitě lékařsky objasněny nebo vyžadují další léčebná opatření.

Doplňkové a alternativní léčebné metody

Doplňkové a alternativní léčebné metody často vzbuzují zvláštní zájem u lidí s chronickými onemocněními, jako je roztroušená skleróza. Homeopatie, bylinářství (fytoterapie), akupunktura – mnoho lidí vkládá do těchto a dalších metod velké naděje.

Účinnost doplňkových a alternativních léčebných metod (obecně nebo u roztroušené sklerózy) většinou není vědecky prokázána. S některými metodami mohou být spojena i rizika.

Následující tabulka uvádí výběr alternativních/doplňkových postupů používaných u roztroušené sklerózy:

Metoda	Posouzení
Akupunktura	Velmi často se používá jako doplněk (komplement) k terapii RS. Užitečné může být například zkoušet s ní ulevit od bolesti.
akupresura	Platí zde totéž, co pro akupunkturu.
Odstranění amalgámu
Určité diety	U žádné diety nebyl prokázán pozitivní vliv na průběh a příznaky RS. Odborníci obecně doporučují pestrou, vyváženou stravu s dostatkem čerstvé zeleniny, ovoce, ryb a nenasycených tuků, ale málo masa a tuku.
Terapie včelím jedem (Api terapie)
Enzymové kombinace / enzymoterapie Enzymová terapie	Předpokládá se, že odbourává imunitní komplexy způsobující onemocnění Imunitní komplexy. Rozsáhlá studie však neprokázala účinnost u RS.
Čerstvá buněčná terapie	Riziko těžkých alergií (až selhání krevního oběhu) a riziko infekce. Proto považováno za nebezpečné a nedoporučuje se!
Homeopatie
Imunaugmentace (posílení imunitní odpovědi)	Nese riziko infekce a alergie a riziko zhoršení RS. Je proto nebezpečný a nedoporučuje se!
Intratekální léčba kmenovými buňkami	Injekce tělu vlastních kmenových buněk do páteřního kanálu. Nese s sebou riziko závažných až smrtelných vedlejších účinků. Je proto nebezpečný a nedoporučuje se!
Hadí jed	Nese s sebou riziko závažných alergií. Proto považováno za nebezpečné a nedoporučuje se!
Implantace prasečího mozku do břišní stěny
Tai Chi	Cvičení, prováděná pomalu a záměrně, mohou mít pozitivní vliv na některé příznaky RS, jako je zhoršená koordinace pohybu Koordinace pohybu (ataxie).
Qigong	Součást tradiční čínské medicíny (TCM). Cvičení má uvolňující a relaxační účinek, což může podpořit terapii RS.
Hyperbarická oxygenoterapie (hyperbarický kyslík)	Předpokládá se, že zastaví progresi RS, ale to nebylo ve studiích prokázáno.
Kadidlo
Kadidlo	Protizánětlivé působení. Dobré výsledky při zánětlivém onemocnění střev a revmatoidní artritidě. Neexistují žádné studie o účinnosti u RS.
Jóga	Různá cvičení (např. pro pohyb, koordinaci, relaxaci) mohou mít pozitivní vliv na příznaky, jako je spasticita a únava.

Průběh onemocnění a prognóza

Jaká bude prognóza roztroušené sklerózy v jednotlivých případech však nelze předvídat. Existují však určité náznaky. Pro spíše nepříznivý průběh onemocnění hovoří například tyto faktory:

• Mužské pohlaví
• Pozdější nástup onemocnění
• Nástup onemocnění s mnoha příznaky
• Časné motorické příznaky, cerebelární příznaky, jako je záměrný třes, nebo příznaky svěrače, jako je inkontinence moči.
• Vysoká frekvence tahu

Jedno je jisté: průběh onemocnění lze pozitivně ovlivnit, pokud se postiženému dostane odborné a důsledné léčby i podpory ze strany sociálního okolí. Neméně důležitá je spolupráce pacienta při různých terapeutických opatřeních. Vyžaduje se však smysl pro proporce: pokud jsou pacienti příliš ambiciózní a chtějí „příliš mnoho“, jejich omezená síla se vyčerpá a jejich energetické zásoby se předčasně vyčerpají.