Co je třídění?
Termín třídění pochází z francouzštiny a znamená „prosévání“ nebo „třídění“. Přesně o tom je třídění v medicíně: profesionálové (např. záchranáři, lékaři) „třídí“ zraněné nebo nemocné lidi a kontrolují, kdo potřebuje okamžitou pomoc a kdo ne.
Posuzují také, kdo bude mít z léčby největší prospěch a kdo s největší pravděpodobností přežije. Třídění je zvláště důležité a nezbytné, když jsou možnosti lékařské péče omezené. Cílem je zachránit co nejvíce životů i přes nedostatek zdrojů.
Princip třídění zavedl armádní chirurg Dominique-Jean Larrey na bojištích 18. století. Dnes ji lékaři a záchranáři využívají především v urgentní medicíně a v případě katastrofy. S ohledem na možný kolaps intenzivní péče v rámci pandemie koronaviru by se však princip třídění mohl stát nezbytným i v nemocnicích.
Třídění v koronavirové pandemii
S rostoucím počtem nakažených roste i výskyt závažného onemocnění Covid-19. V důsledku toho jsou zejména lůžka intenzivní péče občas vzácná. Pokud by pak takových lůžek potřebovalo více pacientů, než bylo k dispozici, museli by lékaři „třídit“ – tedy vybrat, koho mohou a koho nemohou ošetřovat na jednotce intenzivní péče.
Lékaři aplikují třídění až po vyčerpání všech možností. Německá interdisciplinární asociace pro intenzivní péči a urgentní medicínu (DIVI) za tímto účelem sestavila doporučení speciálně pro pandemii Covid-19. Cílem je zabránit úmrtím v důsledku nedostatku zdrojů.
Jak probíhá třídění v nemocnicích?
Klinické třídění se týká především jedné věci: šance na uzdravení vážně nemocných pacientů. V ideálním případě jsou k dispozici komplexní informace o jednotlivých pacientech, aby bylo možné provést co nejlepší posouzení. To zahrnuje
- Celkový stav, křehkost (např. pomocí klinické škály křehkosti)
- další existující nemoci (komorbidity), které omezují vyhlídky na úspěch
- Aktuální laboratorní hodnoty
- Stav orgánových funkcí (např. činnost dýchání, funkce jater a ledvin, kardiovaskulární výkonnost, funkce centrálního nervového systému)
- Předchozí průběh onemocnění
- Reakce na předchozí terapii
Do hodnocení jsou zapracovány i aktuální zkušenosti a poznatky, například o průběhu onemocnění v určitých situacích. To také znamená, že odpovědní specialisté neustále přijímají nová rozhodnutí o třídění. V případě potřeby upravují rozhodnutí, která již byla učiněna, například pokud se objeví nové možnosti léčby.
Zásada rovného zacházení při třídění
Roli by nemělo hrát ani vlastní zavinění nebo stav očkování. V současné situaci to znamená, že očkovaní pacienti nejsou upřednostňováni před neočkovanými. Ošetřující tým navíc vždy posuzuje všechny vážně nemocné pacienty. Během pandemie koronaviru proto třídění neprobíhá pouze u pacientů s Covid-19.
Co říká Spolkový ústavní soud?
28. prosince 2021 Spolkový ústavní soud rozhodl, že zákonodárce musí přijmout konkrétní opatření na ochranu osob se zdravotním postižením v případě třídění souvisejícího s pandemií. Několik lidí se zdravotním postižením a již existujícími onemocněními podalo žalobu.
Měli obavy z toho, že by lékaři mohli předčasně vyloučit lidi se zdravotním postižením a základním onemocněním z intenzivní lékařské léčby, protože by mohli stereotypně předpokládat nižší šance na úspěch na jejich uzdravení. Podle soudu by současná doporučení DIVI takové riziko neeliminovala. Navíc nejsou právně závazné.
Požadovaná právní úprava má zajistit, aby se lékaři rozhodovali pouze na základě aktuální a krátkodobé pravděpodobnosti přežití – bez ohledu na předpokládanou dlouhodobou životnost. Sdružení zdravotně postižených, lékaři i politici rozhodnutí uvítali. DIVI oznámila, že vyjasní současná doporučení.
Při třídění hrají roli i přání pacienta. Pokud pacient nechce intenzivní lékařskou péči, nedostane intenzivní lékařskou péči. To platí i v případě, že by pacient měl větší šanci na přežití než ostatní.
Pokud pacient již nemůže vyjádřit svá přání v tomto ohledu, lékaři se uchýlí k závěti nebo prohlášením příbuzných.
Přerušení intenzivní péče
Třídění neprobíhá pouze mezi pacienty, kteří akutně dorazí do nemocnice. Zahrnuje také ty, kteří již dostávají intenzivní péči. Lékaři se pak mohou rozhodnout u osoby přerušit intenzivní péči (např. ventilaci).
Takové rozhodnutí je obzvláště obtížné z etického hlediska; v současné době neexistují žádné zákonné požadavky. Rozhodnutí je na ošetřujících lékařích. Zvažují zejména předchozí průběh a aktuální stav pacienta.
Zabývají se otázkami jako: Fungují játra a ledviny stále adekvátně nebo selhávají jejich funkce? Jak stabilní je dýchání a krevní oběh? Jaká je pravděpodobnost, že současná terapie bude stále úspěšná?
Kdo rozhoduje o třídění v nemocnici?
Třídění je vždy založeno na principu více očí. Podle doporučení DIVI jsou zapojeni odborníci z různých oborů:
- Pokud možno zkušený zástupce ošetřujícího personálu
- Další odborní zástupci (např. kliničtí etici)
Tento postup proto bere v úvahu několik úhlů pohledu. To by mělo zajistit, že rozhodnutí bude spravedlivé a podložené. Také to snižuje tlak na jednotlivé osoby s rozhodovací pravomocí, pro které tento proces představuje obrovskou emocionální a morální výzvu.
Opatření k zamezení třídění v nemocnicích
Nemocnice v předstihu přijímají různá opatření, aby uvolnily tlak na jednotky intenzivní péče a předešly tak situacím třídění.
Odkládání neurgentních ošetření při třídění
Nemocnice odkládají ošetření, které není nezbytně nutné. Toto je také forma třídění. Předpokladem je, že zpoždění nezhorší prognózu, nezpůsobí nevratné poškození zdraví nebo nepodpoří předčasnou smrt.
V tragických případech však může mít zpoždění vážné následky. Například rakovinné buňky by mohly mezitím metastázovat, pokud by se operace rakoviny zpozdila, nebo by mohla nečekaně prasknout vyboulená céva (aneuryzma).
Přesun pacientů kvůli hrozícímu třídění
Takové přesuny se netýkají pouze pacientů s Covid-19, ale také všech ostatních pacientů intenzivní péče.
Zodpovědný zdravotnický personál se vždy snaží co nejlépe překlenout obtížné situace. V případě potřeby se lékaři a sestry v co největší míře a co nejdéle starají i o těžce nemocné mimo jednotky intenzivní péče.
Prvotní hodnocení: Co znamená třídění na pohotovosti?
Určité množství „třídění“ je normou na pohotovostních odděleních nemocnic. Obvykle je zde co dělat, takže situace se může rychle zamotat. Důležité je pak rychle a spolehlivě zařadit ty, kdo hledají pomoc, a jejich zdravotní problémy. Toto počáteční hodnocení obvykle provádí zkušený ošetřovatelský personál.
Na rozdíl od praktického lékaře pohotovostní ambulance nedodržuje pořadí příjezdu. Místo toho tamní specialisté rozhodují, koho je třeba ošetřit okamžitě a kdo může počkat. V případě závažné mimořádné události informuje příslušné dispečerské středisko pohotovost ještě před příjezdem pacienta.
Důležité: Třídění na pohotovosti není primárně o vzácných zdrojích. Ty jsou většinou dostatečně dostupné. Spíše jde o to, kdo tyto zdroje obdrží jako první.
- Kategorie červená: Okamžité ošetření! Všechny probíhající podřízené činnosti jsou přerušeny. Příklady: život ohrožující ztráta krve, zástava dechu
- Kategorie Oranžová: Velmi naléhavá léčba! Mělo by to začít do 10 minut.
- Kategorie žlutá: Urgentní ošetření – do 30 minut od příjezdu pacienta.
- Zelená kategorie: Normální. Doba ošetření je ideálně kratší než 90 minut.
- Modrá kategorie: Není naléhavé. V tomto případě může léčba snadno probíhat jinde, např. u praktického lékaře.
Kromě MTS existují další postupy třídění, jako je index závažnosti nouze.
Třídění v případě katastrofy
Třídění se používá také v případě katastrof a velkých nehod, například po železniční nehodě s mnoha oběťmi. Zde záchranáři a záchranáři klasifikují oběti podle toho, jak vážně jsou zraněni. Kontrolují vitální funkce, jako je vědomí, dýchání a puls zraněného.
Nejzkušenější záchranář na místě, obvykle speciálně vyškolený lékař záchranné služby, rychle rozdělí zraněné do čtyř vizuálních kategorií (SC). U každého pacienta si poznamená příslušnou kategorii pomocí barevně odlišených značek:
- SK1 – život ohrožující poranění – červená
- SK2 – těžce zraněný – žlutý
- SC3 – lehce zraněný – zelený
- SC4 – bez šance na přežití – modrá (používá se, pokud jsou zdroje velmi omezené, jinak SC1)
Život ohrožující zranění s šancí na přežití mají vždy přednost. Záchranáři je nejprve transportují k dalšímu ošetření. Po nich následují těžce zranění a poté lehce zranění.
Záchranné služby musí také rozhodovat v závislosti na situaci. Například je pravděpodobnější, že ošetří lidi se silnými bolestmi a malou šancí na přežití než ty s lehkými zraněními.
Co se stane s pacienty, kteří nedostanou léčbu?
Třídění také znamená, že pohotovostní služby, lékaři a sestry nejsou vždy schopni ošetřit všechny pacienty v plném rozsahu. Přesto vynakládají veškeré úsilí, aby se o dotyčného i nadále starali, jak nejlépe dovedou.
Péče pak směřuje k co nejlepšímu zmírnění příznaků a odbornému doprovodu případného procesu umírání.
Pro tento účel jsou k dispozici různá opatření:
- Podání kyslíku a neinvazivní ventilace zmírňují dechovou tíseň
- Medikace: opioidy zmírňují dechovou tíseň, benzodiazepiny pomáhají při úzkosti a panice, anticholinergika jsou účinná při chraptivém dýchání, antipsychotika se podávají při deliriích (bludy).
- Pastorační podpora
