Hypercholesterolémie: definice, příznaky

Stručné shrnutí

• Příznaky: Zpočátku žádné příznaky, ale v dlouhodobém horizontu možná vážné následky, jako je kalcifikace cév.
• Léčba: Mimo jiné změny životního stylu a stravovacích návyků, medikamentózní léčba vysoké hladiny cholesterolu a stávajících základních onemocnění.
• Příčiny a rizikové faktory: Mimo jiné dieta s vysokým cholesterolem, dědičnost, jiná základní onemocnění nebo některé léky.
• Diagnostika: Krevní test, anamnéza a fyzikální vyšetření

Co je hypercholesterolémie?

Hypercholesterolémie je porucha metabolismu tuků v těle. Onemocnění je charakterizováno zvýšeným množstvím cholesterolu v krvi. Cholesterol (cholesterol) je životně důležitá přirozená látka živočišných buněk.

Pouze malá část cholesterolu je přijímána s jídlem. Mnohem větší podíl si tělo vytváří samo, hlavně v játrech a střevní sliznici. Tento proces se nazývá biosyntéza cholesterolu. Meziproduktem je 7-dehydrocholesterol. Tato látka je prekurzorem životně důležitého vitaminu D.

Lipoproteiny

Jen asi 30 procent cholesterolu se volně vyskytuje v lidském těle. Zbývajících 70 procent je spojeno s mastnými kyselinami (estery cholesterolu). Cholesterol jako látka podobná tuku není ve vodě rozpustný. Pro transport v krvi však musí být rozpustný ve vodě.

Podle jejich složení se rozlišují různé lipoproteiny. Nejdůležitější z nich jsou chylomikrony, VLDL („lipoproteiny s velmi nízkou hustotou“), LDL („lipoproteiny s nízkou hustotou“) a HDL („lipoproteiny s vysokou hustotou“). Existují také IDL („lipoproteiny střední hustoty“), které stojí mezi LDL a VLDL, a lipoprotein a, který je strukturou podobný LDL.

U hypercholesterolémie hrají zásadní roli lipoproteiny LDL a HDL. Skládají se převážně z cholesterolu a udržují rovnováhu cholesterolu v rovnováze. LDL transportuje cholesterol z jater krví do ostatních buněk těla.

Proti tomu působí lipoprotein HDL. Transportuje přebytečný cholesterol zpět do jater a zabraňuje tak zvýšené hladině cholesterolu.

To je důvod, proč je LDL také známý jako „špatný“ cholesterol a HDL jako „dobrý cholesterol“.

Hypercholesterolémie ve skupině poruch metabolismu lipidů

Jak se hypercholesterolémie projevuje?

Hypercholesterolémie, tedy zvýšená hladina cholesterolu v krvi, sama o sobě žádné příznaky nevyvolává. Hypercholesterolémie je spíše známkou jiných onemocnění a určitého životního stylu. Z dlouhodobého hlediska má však vysoká hladina cholesterolu v krvi potenciálně vážné důsledky.

Arterioskleróza

Výsledkem je hypercholesterolémie. Přebytek cholesterolu se ukládá ve stěnách cév. Tím se spustí proces, který nakonec poškodí cévy (tepny).

Je to proto, že tuky, sacharidy, krevní složky, vazivová tkáň a vápno se ukládají ve stěně cév spolu s cholesterolem, což vede k arterioskleróze.

ICHS a srdeční infarkt

Například riziko srdečního infarktu se přibližně zdvojnásobí při hladině celkového cholesterolu (HDL plus LDL) 250 mg/dl. Při celkové hodnotě přes 300 mg/dl je čtyřikrát vyšší než u lidí s normální hladinou cholesterolu.

PAVK a mrtvice

Pokud hypercholesterolémie poškodí tepny nohou, může to vést k takzvané „window-shoppingové nemoci“. Lékaři to označují jako pAVK (okluzivní onemocnění periferních tepen). Pacienti pak trpí bolestivými poruchami prokrvení, zejména při stresu (například při chůzi).

Xantomy

Xatomy jsou tukové usazeniny v tkáních, především v kůži. V důsledku hypercholesterolemie nebo hypertriglyceridemie se tuky a cholesterol ukládají například na trupu nebo rukou a tvoří žlutooranžová ztluštění kůže (rovinné xantomy). Pokud se zvýšený cholesterol ukládá v očních víčkách, hovoří lékaři o xanthelasmatách.

Typické pro hypertriglyceridémii jsou také nažloutlé uzliny na zarudlé kůži, zejména na hýždích a na extenzorových stranách paží a nohou. Lékaři tyto kožní projevy označují jako eruptivní xantomy. Tukové zásoby na liniích rukou obvykle ukazují na zvýšení IDL a VLDL.

Hypercholesterolémie v oku

Jak se hypercholesterolémie léčí?

Cílem terapie hypercholesterolemie je především snížit riziko nebezpečné kalcifikace cév a tím i kardiovaskulárních onemocnění. Léčba může snížit LDL a HDL cholesterol a také triglyceridy v určitém cílovém rozmezí.

U triglyceridů je cílová hodnota nižší než 150 mg/dl. HDL cholesterol je ideálně nad 40 mg/dl u mužů a nad 50 mg/dl u žen.

Podle ESC lze pacienty také rozdělit do čtyř rizikových kategorií podle jejich kardiovaskulárního rizika:

Riziko

nízký

středně

vysoký

velmi vysoká

V případě pacientů s velmi vysokým rizikem odborníci doporučují cílovou hladinu LDL cholesterolu 55 mg/dl, v případě vysokého rizika pak cílovou hladinu 70 mg/dl. V případě středního rizika se doporučuje hladina LDL cholesterolu 100 mg/dl a v případě nízkého rizika cílová hodnota pod 116 mg/dl.

• Prevence nebo léčba zánětu slinivky břišní (pankreatitida).
• Prevence nebo eliminace xantomů, ztučnění jater atd.

Etapy léčby hypercholesterolémie

V případě hypercholesterolémie je na prvním místě změna životního stylu a stravy. U pacientů s nadváhou odborníci doporučují dosáhnout normální tělesné hmotnosti. Pacientům s normální hmotností lékaři naopak doporučují, aby si váhu udržovali.

Sportujte nebo vědomě aktivujte svůj každodenní život.

Například jděte po schodech místo používání výtahu! Místo auta jeďte do práce na kole! Tímto způsobem nejen působíte proti LDL hypercholesterolemii, ale také snižujete hladinu triglyceridů.

Navíc se zvyšuje „dobrý“ HDL. Navíc je to nejúčinnější způsob, jak zhubnout a předejít dalším kardiovaskulárním onemocněním nebo cukrovce.

Mnohým nemocným již pomáhá nahrazení másla dietním margarínem a rostlinnými oleji. Obecně je prospěšný vysoký podíl nenasycených mastných kyselin. Nasyceným mastným kyselinám bychom se naopak měli vyhýbat.

U dětí a dospívajících s hypercholesterolemií lékaři doporučují denní příjem asi jeden až tři gramy. Příliš mnoho fytosterolů má však opačný účinek. Mají silnou podobnost s cholesterolem a mohou zase vyvolat vaskulární kalcifikaci.

Vyhněte se skrytému tuku.

Vybírejte také libové maso a uzeniny s nízkým obsahem nasycených tuků. Patří mezi ně nízkotučné ryby, jako je pstruh nebo treska, zvěřina, telecí maso a drůbež.

Připravujte si jídla s nízkým obsahem tuku a jezte denně ovoce a zeleninu.

Omezte potraviny bohaté na cholesterol.

Patří mezi ně především vaječné žloutky (a jejich další zpracování jako majonéza), vnitřnosti nebo korýši a korýši.

Pozor na bílkoviny a vlákninu.

Zejména rostlinné bílkoviny, které se nacházejí zejména v sójových produktech, jsou schopny potenciálně snižovat hypercholesterolémii. Zvyšuje totiž vstřebávání LDL a snižuje vysokou hladinu cholesterolu.

Pokud je to možné, přestaňte kouřit a pijte alkohol pouze s mírou.

V případě těžké hypertriglyceridémie lékaři dokonce doporučují zcela se zdržet alkoholu. Předejdete tak i dalším zdravotním problémům, jako je poškození jater. Je také vhodné vyhnout se slazeným nealkoholickým nápojům, pokud máte hypercholesterolémii se zvýšenými triglyceridy.

Dejte přednost „komplexním“ sacharidům.

Zůstaňte v rovnováze.

Příliš tvrdé diety tělu více škodí než prospívají! Smyslem změny je proto dlouhodobě trénovat jiné stravovací návyky a nevzdávat se náhle všeho.

Složení stravy

Německá společnost pro boj s metabolickými poruchami lipidů a jejich následnými nemocemi (Lipid League) prosazuje následující doporučení ohledně denního složení stravy:

Živiny	Množství nebo podíl celkového energetického příjmu za den	příklady vhodných potravin
sacharidy	50-60 procent	Ovoce, brambory, zelenina, obiloviny
Protein	10-20 procent	Ryby, libová drůbež, nízkotučné mléko (produkty)
Vláknina	více než 30 gramů/den
kolík	25-35 procent	Máslo, tuk na smažení, tučné maso a mléčné výrobky. Pozor na skrytý tuk!
Mastné kyseliny	nasycené 7-10 procent	zvířecí tuk
mononenasycené 10-15 procent polynenasycené 7-10 procent	Řepkový, olivový, sójový, kukuřičné klíčky, slunečnicový olej, dietní margarín
Cholesterol	méně než 200-300 gramů/den	Vaječný žloutek (ne více než dva týdně), výrobky z vaječných žloutků (např. vaječné těstoviny, majonéza), vnitřnosti

Léčba jiných nemocí

Také užívejte své léky důsledně, abyste úspěšně čelili hypercholesterolémii. Máte-li jakékoli pochybnosti nebo otázky, neváhejte požádat svého lékaře o radu.

Medikamentózní léčba hypercholesterolémie

Na začátku medikamentózní léčby hypercholesterolémie lékař obvykle předepisuje pouze jeden lék, obvykle statiny. Pokud nelze vysokou hladinu cholesterolu dostatečně snížit, dávka se zvýší.

Pokud po třech až šesti měsících nedojde k výraznému zlepšení, prodlužuje terapii dalšími léky na hypercholesterolémii.

Statiny (inhibitory CSE)

V důsledku toho se v buněčném obalu tvoří více LDL receptorů. Tato „chapadla“ umožňují buňce přijímat cholesterol z krve. Hypercholesterolémie klesá.

Aniontoměničové pryskyřice – pojiva žlučových kyselin

Aniontoměničové pryskyřice nebo vazače žlučových kyselin vážou tyto žlučové kyseliny ve střevě. V důsledku toho mizí se svým cholesterolem z enterohepatálního oběhu.

Aby jaterní buňky získaly nový cholesterol pro žluč, stimulují své LDL receptory. Cholesterol se vylučuje z krve a hypercholesterolémie se zlepšuje.

Známými účinnými látkami jsou cholestyramin a kolesevelam. Oba se však nyní v kombinovaných terapiích používají jen zřídka.

Účinná látka se nazývá ezetimib a zabraňuje vstřebávání cholesterolu ze střeva. Pro léčbu hypercholesterolémie existuje fixní kombinace s inhibitorem CSE simvastatinem.

Fibráty

Lékaři používají fibráty, kromě léčby hypercholesterolémie, především k léčbě zvýšených triglyceridů a snížených hladin HDL. Účinek je komplexní. Mimo jiné se zvyšuje odbourávání lipoproteinů bohatých na triglyceridy.

Kyselina nikotinová

Lékaři také kombinují tento lék se statiny k léčbě hypercholesterolémie. Studie provedená v USA v roce 2011 se specifickým přípravkem kyseliny nikotinové v kombinaci se statiny však přínos nepotvrdila.

Omega-3 mastné kyseliny

Omega-3 mastné kyseliny mají údajně řadu výhod. V roce 2010 zveřejnil Evropský úřad pro bezpečnost potravin (EFSA) zprávu o proklamovaných účincích různých omega-3 mastných kyselin, protože na toto téma existuje mnoho studií, z nichž některé jsou protichůdné.

Podle odborných vyjádření příjem omega-3 mastných kyselin podporuje normální činnost srdce. Pozitivní vliv na hypercholesterolémii však odborníci popřeli.

Inhibitory PCSK9

Po zdlouhavém výzkumu byly inhibitory PCSK9 konečně schváleny pro léčbu vysoké hladiny cholesterolu v Evropě na podzim roku 2015. Aktivními složkami této skupiny léků jsou proteiny, přesněji protilátky, které se vážou na enzymy PCSK9, čímž se stávají neúčinnými. Tím je opět k dispozici více LDL receptorů pro působení proti hypercholesterolemii.

Lékaři mají také možnost předepsat toto činidlo, pokud pacient statiny netoleruje. Lékař obvykle aplikuje protilátky proti PCSK9 každé dva až čtyři týdny pomocí injekce pod kůži (subkutánně). Vzhledem k vysokým nákladům na léčbu je však použití inhibitorů PCSK9 spíše zdrženlivé.

LDL aferéza

V umělém okruhu vedou hadičky krev do přístroje. Tím se buď rozdělí na plazmu a buňky, nebo z něj LDL přímo vyčistí.

Hadičky pak vracejí nyní „čistou“ krev do těla. LDL aferézu lze také použít ke snížení zvýšených hladin lipoproteinu a, IDL a VLDL. Zákrok se obvykle provádí jednou týdně. Paralelně lékaři pokračují v léčbě hypercholesterolemie medikamentózně.

V závislosti na příčině hypercholesterolémie lze rozlišit různé formy.

Reaktivně-fyziologická forma

Do této skupiny patří například dieta bohatá na cholesterol. V reakci na to dochází k přetížení metabolismu tuků v lidském těle. Tělo již dostatečně rychle nevylučuje zvýšený cholesterol a vzniká vysoká hladina cholesterolu.

Sekundární forma

V sekundární formě hypercholesterolémie způsobují vysoké hladiny cholesterolu jiná onemocnění. Patří mezi ně diabetes mellitus, hypotyreóza, nefrotický syndrom nebo hromadění žluči ve žlučových cestách (cholestáza). Některé léky jsou navíc schopny vyvolat hypercholesterolémii.

Diabetes mellitus

Cholesterol tedy zůstává v krvi a u pacienta se rozvine hypercholesterolémie. Při obezitě je zvýšená tvorba LDL cholesterolu. Navíc inzulín již nefunguje správně (inzulinová rezistence, diabetes 2. typu). Mastné kyseliny vstupují do jater ve zvýšeném množství, což způsobuje zvýšení VLDL (hypertriglyceridémie).

Hypotyreóza

Nefrotický syndrom a cholestáza

Nefrotický syndrom vzniká v důsledku poškození ledvin. Typicky se zjistí zvýšená hladina bílkovin v moči (proteinurie), snížená hladina bílkovin v krvi (hypoproteinémie, hypalbuminémie) a zadržování vody v tkáních (edém).

Navíc hypercholesterolémie a triglyceridémie patří mezi klasické příznaky nefrotického syndromu. „Dobrý“ HDL cholesterol je často snížen.

Drogy

Řada léků může mít také nepříznivý vliv na metabolismus lipidů. Ve většině případů vedou kortizonové přípravky k hypercholesterolemii. Léčba estrogeny, pilulkami, tabletami na odvodnění (thiazidy) nebo betablokátory obvykle zvyšuje hladinu triglyceridů v krvi.

Kromě toho byla u těhotných žen pozorována vysoká hladina cholesterolu. V tomto případě má však hypercholesterolémie malý klinický význam.

Primární forma

U polygenetické hypercholesterolémie vede několik chyb ve stavebních kamenech lidského genomu (genech) k mírně zvýšeným hladinám cholesterolu. Obvykle se přidávají vnější faktory, jako je špatná strava a nedostatek pohybu.

Familiární monogenetická hypercholesterolémie

U monogenetické hypercholesterolémie spočívá defekt výhradně v genu, který obsahuje informaci pro tvorbu LDL receptorů. Slouží k vyloučení LDL cholesterolu z krve.

Heterozygoti mají jeden nemocný a jeden zdravý gen a obvykle trpí prvním infarktem ve středním věku, pokud nemají léčenou hypercholesterolémii. Familiární hypercholesterolémie se může dědit do další generace (autosomálně dominantní dědičnost).

Hypercholesterolémie způsobená různými apolipoproteiny

Další genetická vada ovlivňuje apolipoprotein B100. Tento protein se podílí na sestavování LDL a pomáhá při vychytávání LDL cholesterolu do buňky. Přesněji řečeno, provádí vazbu LDL na svůj receptor.

Medicína zjistila, že hypercholesterolémie se vyskytuje hlavně u lidí s apolipoproteinem E 3/4 a E 4/4. Mají také zvýšené riziko rozvoje Alzheimerovy choroby.

Hypercholesterolémie způsobená PCSK9

PCSK9 (proprotein konvertáza subtilisin/kexin typ 9) je endogenní protein (enzym) nacházející se především v jaterních buňkách. Tento enzym váže LDL receptory, čímž se jejich počet snižuje.

V důsledku toho vysoká hladina cholesterolu stále stoupá. Jsou však známy i případy, kdy PCSK9 ztratil svou funkci v důsledku mutací („ztráta funkce“), což snižuje riziko hypercholesterolémie.

Jiné dědičné dyslipidémie

Jiné dyslipidémie mohou být také způsobeny genetickými defekty. Postižení jedinci mají také obvykle zvýšené hladiny cholesterolu v krvi:

Nemoc	Porucha	Charakteristika onemocnění
Familiární kombinovaná hyperlipoproteinémie
Familiární dysbetalipoproteinémie
Hyperchylomikronemie
Familiární hypoalfa-lipoproteinémie

Kromě toho může být zvýšen lipoprotein a. Skládá se z LDL a apolipoproteinu a. Mimo jiné brzdí procesy při srážení krve, zejména při rozpouštění krevních sraženin (konkurent plazminogenu).

Diagnostika a vyšetření

Praktický lékař nebo specialista v oboru vnitřního lékařství (internista) diagnostikuje hypercholesterolémii krevním testem. V mnoha případech jsou zvýšené hladiny cholesterolu zaznamenány náhodou.

Pokud jsou hodnoty zvýšené, lékař znovu odebere krev, tentokrát po příjmu potravy.

Pro zdravé dospělé bez rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění platí podle evropských směrnic následující cílové hodnoty:

LDL cholesterol	<115 mg / dl
HDL cholesterol	Ženy > 45 mg/dl, muži > 40 mg/dl
Triglyceridy	<150 mg / dl
Lipoprotein A (Lp a)	<30 mg / dl

Pokud odběr krve odhalil hypercholesterolémii, lékař zkontroluje hladiny asi po čtyřech týdnech.

U lidí, kteří nemají žádné jiné rizikové faktory aterosklerózy (jako je vysoký krevní tlak), odborníci doporučují kvocient LDL/HDL pod čtyři. Naopak u lidí s takovými dalšími rizikovými faktory se doporučuje kvocient pod tři a u lidí, kteří již například aterosklerózu mají, kvocient pod dva.

Vzhledem k tomu, že hypercholesterolémie je symptom, je důležité, aby lékaři stanovili přesnější diagnózu základního onemocnění. Za tímto účelem zveřejnila Německá společnost pro vědu o tuku schéma, které lze použít k přiřazení hypercholesterolemie k nějaké nemoci.

hladina LDL cholesterolu v krvi	Rodinná anamnéza ischemické choroby srdeční (CAD)	Diagnóza
> 220 mg / dl	pozitivní	Familiární hypercholesterolémie
Negativní	Polygenní hypercholesterolemie
190-220 mg / dl		Familiární kombinovaná hyperlipidémie (zejména se zvýšenými triglyceridy)
negativní	Polygenní hypercholesterolemie
160-190 mg / dl	pozitivní	Familiární kombinovaná hyperlipidémie (zejména se zvýšenými triglyceridy)
negativní	Hypercholesterolémie způsobená čistou dietou

Diagnózu hypercholesterolémie lékaři kódují kódem MKN-10 E78 – „Poruchy metabolismu lipoproteinů a jiné lipidemie“ nebo E78.0 – „Čistá hypercholesterolémie“.

U hypercholesterolemie má zásadní význam odebrání anamnézy. Poskytuje lékaři informace o možných příčinách a rizikových faktorech.

Lékař se vás zeptá na vaše stravovací návyky a konzumaci alkoholu nebo cigaret. Také informujte lékaře o všech známých onemocněních, kterými trpíte, jako je cukrovka, onemocnění štítné žlázy nebo jater. Lékař vám mimo jiné položí následující otázky:

• Trpíte již nějakou nemocí? Pokud ano, jaké?
• Užíváte léky trvale a jak se to jmenuje?
• Pociťujete někdy při chůzi bolesti nohou, možná tak silné, že musíte přestat?
• Máte v rodině někoho s hypercholesterolemií?

Vyšetření

Lékař může vypočítat váš BMI (index tělesné hmotnosti) z tělesné hmotnosti a výšky. Kromě toho měří krevní tlak a puls a poslouchá srdce a plíce (auskultace).

Výpočet rizika

V rámci vyšetření těla a krve lékař stanoví rizikovou hodnotu pro kardiovaskulární onemocnění. Hodnota udává, jak vysoké je riziko, že příslušný pacient v příštích deseti letech prodělá infarkt.

Další vyšetření

Za určitých okolností lékař provede další vyšetření. Pokud existují známky onemocnění, které způsobují hypercholesterolémii, je třeba je objasnit. Pomocí ultrazvuku (sonografie) lékař také zviditelní stav velkých tepen – například krčních tepen – a posoudí stupeň cévní kalcifikace.

Průběh onemocnění a prognóza

Průběh hypercholesterolémie se u jednotlivých jedinců velmi liší. Rozsah zvýšené hladiny cholesterolu se liší v závislosti na příčině. Například lidé s dědičnou hypercholesterolémií mají výrazně vyšší riziko úmrtí na infarkt.

Studie ukazují, že postižení muži a ženy měli často krevní sraženinu v koronárních tepnách před dosažením věku 60 let.

Jednotlivé formy terapie reagují na každého pacienta jinak. V konečném důsledku je to váš osobní závazek, který rozhodujícím způsobem rozhoduje o úspěchu léčby a dává vám možnost předcházet nebezpečným sekundárním onemocněním hypercholesterolemie.