Stručné shrnutí
- Příznaky: Většinou známky příliš vysokých hladin prolaktinu, jako jsou menstruační poruchy u žen, absence menstruace; u mužů ztráta libida, impotence; v případě makroprolaktinomu jsou možné poruchy vidění nebo např. bolesti hlavy
- Léčba: V mnoha případech není nutná žádná léčba. Mnoho prolaktinomů vyžadujících léčbu dobře reaguje na léky ze skupiny agonistů dopaminu. Zřídka operace, velmi zřídka radioterapie
- Příčiny a rizikové faktory: Nekontrolované dělení buněk produkujících hormony; příčina obvykle neznámá; možné riziko prolaktinomu existuje např. u dědičného onemocnění mnohočetná endokrinní neoplazie 1. typu.
- Diagnóza: Na základě příznaků, anamnézy, krevních hodnot (zejména hormonu prolaktinu: hodnoty nad 250 mikrogramů na litr svědčí pro prolaktinom); potvrzení pomocí magnetické rezonance (MRI)
- Prognóza: Dobrá prognóza, léčba je často možná i bez operace
Co je to prolaktinom?
Prolaktinom je nejčastějším nádorem hypofýzy. Způsobuje, že hypofýza vylučuje více hormonu prolaktinu. Prolaktinom je možný jak u mužů, tak u žen. Nejčastěji se prolaktinom vyvíjí u žen mladších 50 let.
Podle velikosti nádoru se označuje jako mikroprolaktinom (průměr menší než deset milimetrů) nebo makroprolaktinom (průměr větší než deset milimetrů). Většina prolaktinomů spadá do první kategorie, což znamená, že jsou menší než deset milimetrů. Jsou také obvykle benigní; maligní prolaktinomy jsou velmi vzácné. Prolaktinomy patří mezi adenomy hypofýzy, protože se nacházejí v předním laloku hypofýzy – adenohypofýze.
Hormon prolaktin
Při kojení vysoká hladina prolaktinu často potlačuje ovulaci a brání tak dalšímu otěhotnění. Rozhodující je však mimo jiné to, jak často a jak dlouho je dítě kojeno. Kojení není spolehlivou metodou antikoncepce.
Jaké jsou příznaky?
Prolaktinom způsobuje příznaky dvěma možnými způsoby:
- Produkuje hodně prolaktinu, který ovlivňuje působení dalších hormonů.
- Roste a vytlačuje okolní tkáň, jako jsou nervy vedoucí z oka do mozku.
Prolaktin produkující prolaktinom způsobuje sexuální dysfunkci u mužů i u žen před menopauzou. Ženy po menopauze obvykle nemají žádné příznaky prolaktinomu, protože vaječníky již přestaly fungovat.
Dále, pokud v některých případech samotný nádor neprodukuje prolaktin, nejsou příznaky specifické pro nadprodukci prolaktinu, ale pouze pro chybějící jiné hormony.
Prolaktinom: příznaky u žen před menopauzou.
Vysoké hladiny prolaktinu u žen ve fertilním věku inhibují ovulaci, což má za následek nepravidelnou nebo dokonce absenci menstruace (amenorea). Asi deset až 20 procent žen s vynechanou menstruací má nadměrně vysokou hladinu prolaktinu. Kvůli poruchám cyklu mají ženy s prolaktinomem potíže s otěhotněním. Mezi další příznaky patří vaginální suchost a návaly horka.
Prolaktinom také stimuluje produkci a sekreci mléka. Asi u 24 procent žen s vysokou hladinou prolaktinu vytéká z prsu malé množství mléka (galaktorea), i když žena není těhotná ani nekojí.
Prolaktinom: příznaky u žen po menopauze
U žen po menopauze prolaktinom produkující hormony obvykle nevykazuje žádné příznaky. To proto, že prolaktin pak již nemá žádný vliv na menstruační cyklus. Postižené ženy zaznamenají prolaktinom pouze tehdy, když se zvětší natolik, že postihne sousední tkáň a způsobí bolesti hlavy, poruchy vidění nebo interferenci s jinými hormony.
V některých případech se na to přijde čistě náhodou, když je z nějakého jiného důvodu hlava vyšetřena zobrazovacím postupem (magnetická rezonance, MRI).
Prolaktinom: příznaky u mužů
U mužů prolaktinom produkující hormony také způsobuje nadměrné hladiny prolaktinu a inhibuje gonády, v tomto případě varlata. Ty následně produkují méně spermií a testosteronu, nejdůležitějšího pohlavního hormonu u mužů. Typickými příznaky jsou ztráta libida, impotence, neplodnost a apatie.
Pokud prolaktinom existuje již delší dobu, dochází v mnoha případech ke snížení svalové hmoty. Navíc je často pozorováno, že ochlupení na ohanbí a růst vousů ustupuje. Stejně jako u žen ubývá kostní hmoty i u mužů, zejména jako dlouhodobý důsledek prolaktinomu. Dlouhotrvající prolaktinom tak často vede k osteoporóze.
Makroprolaktinom způsobuje další příznaky
Pokud je prolaktinom větší než jeden centimetr, a tedy makroadenom, může tlačit na sousední struktury mozku. Často se zrakový nerv dostává pod tlak, což má za následek poruchy vidění. Ve většině případů mají postižení jedinci oboustrannou ztrátu zorného pole (blink hemianopsia). V některých případech je postiženo pouze jedno oko.
Vzhledem k tlaku nádoru na mozkové struktury jsou možným příznakem i bolesti hlavy.
Jak lze prolaktinom léčit?
Ne každý prolaktinom vyžaduje léčbu. Pokud je velmi velký nebo způsobuje příznaky, doporučuje se léčba. Pokud je prolaktinom malý a nezpůsobuje příznaky, léčba často není nutná. Lékař a pacient společně zvažují přínosy a rizika možností léčby.
Drogová léčba
V případě nutnosti léčby prolaktinom obvykle velmi dobře reaguje na podání tzv. agonistů dopaminu. Jde o léky, které spouštějí v těle podobný účinek jako endogenní neurotransmiter dopamin. Ve většině případů agonisté dopaminu snižují hladinu prolaktinu a způsobují zmenšení prolaktinomu nebo dokonce jeho úplné vymizení.
Agonisté dopaminu se obvykle užívají několik let. Hladiny prolaktinu jsou během této doby nepřetržitě monitorovány.
U prolaktinomu je možné podávání přibližně následujících agonistů dopaminu:
Bromokriptin
Bromokriptin se k léčbě prolaktinomu používá asi 30 let. Užívá se dvakrát denně a je velmi účinný při rychlém snižování hladiny prolaktinu. Bromokriptin však způsobuje mnoho vedlejších účinků: Pacienti si často stěžují na závratě, nevolnost a ucpaný nos. Mnoha nežádoucím účinkům však lze předejít užíváním léku před jídlem nebo před spaním.
cabergolin
Cabergolin se užívá pouze jednou nebo dvakrát týdně a způsobuje méně vedlejších účinků. Obvykle snižuje hladiny prolaktinu asi o 90 procent, což z něj činí léčbu první volby. Nedoporučuje se však ženám, které chtějí otěhotnět.
Medikamentózní léčba během těhotenství
- Kdy by měla být léčba agonisty dopaminu ukončena?
- Jaké je riziko růstu prolaktinomu během těhotenství?
- Jaké jsou možnosti léčby, pokud prolaktinom znovu naroste?
- Mohu potom své dítě kojit?
Pokud se během těhotenství objeví problémy se zrakem nebo bolesti hlavy, může to být známkou toho, že prolaktinom opět narostl. Aby se to včas odhalilo, každý měsíc se provádí oční test. Po léčbě prolaktinomu je u většiny žen možné normálně otěhotnět.
Chirurgická léčba
Pokud pacient nereaguje na agonisty dopaminu, může být prolaktinom chirurgicky odstraněn. U žen s velmi rozsáhlým makroprolaktinomem je léčbou volby chirurgický zákrok. Riziko dalšího růstu prolaktinomu během možného těhotenství je v tomto případě příliš velké.
Zvýšené hladiny prolaktinu obvykle klesají bezprostředně po operaci, někdy dokonce na normální hodnoty v případě mikroadenomů.
Radioterapie
Radiační terapie se používá zřídka a používá se tehdy, když opatření medikamentózní a chirurgické terapie nevykazují dostatečný úspěch. Radiace často způsobuje zmenšení prolaktinomu a snížení hladiny prolaktinu v krvi.
Léčba však často trvá roky, než se projeví její plný účinek, a má také mnoho vedlejších účinků, jako je nevolnost, únava, ztráta chuti a čichu a vypadávání vlasů. U poloviny pacientů, kteří podstoupili radiační terapii, se navíc během deseti let rozvine dysfunkce hypofýzy se sníženými hladinami hormonů hypofýzy v krvi.
Příčiny a rizikové faktory
Prolaktinom se vyvíjí, když laktotrofní buňka zmutuje a začne se nekontrolovatelně dělit. To nakonec vede k velkému množství změněných buněk, které všechny produkují prolaktin – hladina prolaktinu se zvyšuje. Asi deset procent produkuje kromě prolaktinu také růstový hormon.
Ve většině případů se prolaktinom vyvíjí bez identifikovatelné příčiny. Ve vzácných případech se vyvine jako součást dědičného onemocnění, mnohočetné endokrinní neoplazie typu 1 (MEN 1).
Vyšetření a diagnostika
Existuje několik testů k detekci prolaktinomu. Vhodným odborníkem, který zjistí, zda je podezření na prolaktinom, je endokrinolog, specialista na hormonální rovnováhu a metabolismus. Lékař nejprve odebere anamnézu (anamnézu). Přitom si klade například následující otázky:
- Jste těhotná?
- Užíváte estrogeny nebo některé léky, jako je risperidon, metoklopramid, antidepresiva, cimetidin, methyldopa, reserpin nebo verapamil?
- Máte nějaké poruchy zraku? Pokud ano, jaký?
- Jste citliví na chlad, apatický nebo unavený?
Poté lékař provede fyzikální vyšetření. Vyšetří vás na poruchy zraku, jako jsou poruchy zorného pole, známky hypotyreózy a nedostatek estrogenu nebo testosteronu.
Dalším krokem je, aby lékař odebral vzorek krve k měření hladiny prolaktinu. Krevní test by měl být proveden nejdříve jednu až dvě hodiny po probuzení, protože během spánku je hladina prolaktinu vyšší než v bdělém stavu.
Jiné příčiny vysokých hladin prolaktinu
Zvýšená hladina prolaktinu (hyperprolaktinémie) není vždy nutně způsobena prolaktinomem. Kromě stresu a dalších nemocí způsobují vysoké hladiny prolaktinu často i některé léky, například takzvaní antagonisté dopaminu, jako je metoklopramid (proti nevolnosti a zvracení) nebo některé látky používané k léčbě duševních chorob (jako jsou antidepresiva, neuroleptika).
Průběh onemocnění a prognóza
Pokud se jedná o mikroprolaktinom, medikamentózní terapií agonisty dopaminu lze téměř vždy dosáhnout normální hladiny prolaktinu. Pokud je nutný chirurgický zákrok, také to obvykle vede k normálním hladinám prolaktinu v dlouhodobém horizontu u malého prolaktinomu. Přesto je možné, že později může dojít k relapsu. To platí i v případě velkého prolaktinomu (makroprolaktinomu).
Prevence
Po úspěšné terapii medikamenty nebo operaci prolaktinomu pomáhají pravidelné kontrolní prohlídky včas odhalit případnou recidivu nádoru. Tímto způsobem lze monitorovat i malé prolaktinomy, které samy o sobě nevyžadují léčbu, aby se v rané fázi odhalil náhlý růst.
