Stručné shrnutí
- Co je APS? APS je autoimunitní onemocnění, při kterém imunitní systém produkuje obranné látky (protilátky) proti vlastním buňkám těla. Vznikají krevní sraženiny, které mohou vést k vážným komplikacím.
- Příčiny: Příčiny APS nejsou jasně pochopeny.
- Rizikové faktory: Jiná autoimunitní onemocnění, těhotenství, kouření, infekce, léky obsahující estrogen, obezita, genetická predispozice.
- Příznaky: Cévní uzávěry (trombózy), potraty.
- Diagnóza: Prokázaná trombóza nebo potrat(y), krevní test (průkaz antifosfolipidových protilátek)
- Léčba: Léky na ředění krve
- Prevence: Kauzální prevence není možná
Co je APS (antifosfolipidový syndrom)?
Frekvence APS
Lékaři odhadují, že asi 0.5 procenta běžné populace má antifosfolipidový syndrom. APS se může objevit v jakémkoli věku, ale obvykle začíná v mladé až střední dospělosti: 85 procent pacientů je ve věku 15 až 50 let. Ženy jsou obecně postiženy častěji než muži.
Formy APS
GSP není vrozený stav, ale vyvíjí se v průběhu života člověka. V závislosti na tom, zda se vyskytuje jako samostatné onemocnění nebo společně s jiným základním onemocněním, lékaři rozlišují dvě formy antifosfolipidového syndromu:
Primární APS
APS se vyskytuje jako nezávislé onemocnění u 50 procent všech postižených jedinců.
Sekundární APS
U 50 procent všech postižených osob se APS rozvine v důsledku jiného onemocnění.
Nejčastěji se sekundární antifosfolipidový syndrom vyskytuje společně s dalšími autoimunitními onemocněními. Tyto zahrnují:
- Lupus erythematosus
- Chronická polyartritida
- Sklerodermie
- Lupénka
- Behcetův syndrom
- Autoimunitní trombocytopenie
APS je také pozorován u některých infekčních onemocnění. Patří mezi ně například hepatitida C, HIV, syfilis a příušnice a také infekce virem Epstein-Barrové (EBV). Infekce EBV vedou například k glandulární horečce.
Vzácně léky také spouštějí tvorbu protilátek proti tělu vlastním komplexům fosfolipid-protein. Nejčastějšími léky jsou zde antiepileptika, chinin a interferon.
V několika případech se APS vyskytuje společně s nádorovým onemocněním, jako je mnohočetný myelom (plazmocytom).
Příčiny a rizikové faktory
Příčiny
Příčiny antifosfolipidového syndromu nejsou dodnes zcela objasněny. Jisté však je, že jde o autoimunitní onemocnění.
U APS jsou protilátky namířeny proti určitým komplexům fosfolipid-protein, které se nacházejí v těle. Nacházejí se například na povrchu tělních buněk.
U zdravých lidí začíná srážení krve, jakmile dojde k poranění cévy. Některé krevní buňky (tzv. krevní destičky) tvoří sraženinu, která ránu znovu utěsní a zastaví krvácení.
U APS je narušena normální srážlivost krve: krev se sráží rychleji, a to i bez předchozího poranění. Vytvoří se krevní sraženina. Když tato dosáhne určité velikosti, dochází k cévní okluzi (trombóze).
Vzhledem k tomu, že komplexy fosfolipid-protein se nacházejí ve všech tělesných buňkách, krevní sraženiny a trombóza se mohou také vyskytnout kdekoli v těle. Pokud dojde k ucpání cévy, tkáň již není (dostatečně) zásobována krví (ischémie). Nejčastějšími místy cévní okluze u APS jsou mozek, srdce a u těhotných žen placenta.
Rizikové faktory
Lékaři předpokládají, že roli hraje genetická predispozice: Literatura popisuje, že u pacientů s APS jsou často postiženi i další členové rodiny. Například přibližně jedna třetina pokrevních příbuzných pacienta s APS má také zvýšené hladiny odpovídajících autoprotilátek. Predispozice však zatím nebyla jednoznačně prokázána.
Většina lidí s APS, kteří prodělají trombózu, má navíc další rizikové faktory. Tyto zahrnují:
- Těhotenství
- Uzení
- Užívání perorální antikoncepce (antikoncepční pilulky)
- Obezita
- Infekční onemocnění, jako je hepatitida C
- Poškození vnitřní stěny krevních cév
Příznaky
Pacientky, které mají v krvi antifosfolipidové protilátky, ale dosud neměly trombózu nebo těhotenské komplikace, si toho většinou nevšimnou. Následující příznaky indikují APS – ale také mnoho dalších onemocnění:
- Bolest hlavy
- Závrať @
- Problémy s pamětí
Antifosfolipidový syndrom je obvykle zaznamenán až po trombóze. To je případ asi poloviny všech lidí s antifosfolipidovými protilátkami. Příznaky závisí na tom, která céva je ucpaná. Nejběžnější jsou:
- Otok nohy s tažnou bolestí (hluboká trombóza nohy).
- Náhlá dušnost s bodavou bolestí na hrudi (plicní embolie)
- Náhlá paralýza jedné strany těla nebo problémy s řečí (mrtvice)
- Záchvat
- Migréna
- Krvácení pod nehty na rukou nebo nohou
- Těhotenské komplikace
Cévní uzávěr v tepnách (arteriální trombóza)
Tepny, s výjimkou plicní tepny, vedou krev bohatou na živiny a kyslík do orgánů. Pokud dojde k ucpání tepny, tkáň za ní již není zásobována dostatečným množstvím krve. Arteriální trombóza v mozku například způsobí mrtvici, v srdci infarkt.
Cévní uzávěr v žilách (žilní trombóza)
Porucha srážlivosti krve v těhotenství
Mnoho žen, které mají antifosfolipidový syndrom, dovede těhotenství až do termínu bez komplikací a porodí zdravé dítě. V některých případech však krevní sraženiny způsobují problémy během těhotenství.
Poruchy srážení krve v děložní výstelce mohou bránit embryu v uhnízdění v děloze. Pokud je tomu tak, dojde k potratu.
Pokud se v placentě nebo v pupečníku vytvoří krevní sraženina, dítě nebude zásobeno dostatečným množstvím krve. Nedostatečná nabídka způsobuje, že nenarozené dítě zaostává ve svém růstu nebo je dokonce odmítáno. Těhotenská onemocnění jako eklampsie a preeklampsie (vysoký krevní tlak s vylučováním bílkovin močí) také indikují APS.
Diagnóza
První kontaktní osobou při podezření na antifosfolipidový syndrom je internista nebo revmatolog.
Vyšetření
Lékař se nejprve dotáže na pacientovu anamnézu (anamnézu) a provede fyzikální vyšetření. Pokud již v minulosti došlo k trombózám nebo potratům, podezření na APS se posiluje.
Krevní test na protilátky
Následuje krevní test. Zde lékař vyšetří krev na protilátky, které svědčí pro APS:
- Protilátky proti proteinům srážecích faktorů: lupus antikoagulant (LA)
- Protilátky proti kardiolipinu: protilátky proti kardiolipinu (aCL)
- Protilátky proti beta2-glykoproteinu 1: protilátka proti beta-2-glykoproteinu I (ab2gp1)
APS protilátky se nacházejí u jednoho až pěti procent populace, například v souvislosti s bakteriálními nebo virovými infekcemi nebo rakovinou.
Sidneyho kritéria
Fyzické příznaky APS:
- Potvrzená trombóza ve velkých nebo menších žilách/tepnách.
- Tři (nebo více) potratů před desátým týdnem těhotenství nebo jeden (nebo více) potratů po desátém týdnu těhotenství, které nelze vysvětlit jinými příčinami.
Detekce APS protilátek:
- Diagnóza se považuje za potvrzenou, pokud lze zvýšené antifosfolipidové protilátky detekovat dvakrát s odstupem nejméně dvanácti týdnů.
Zacházení
Vzhledem k tomu, že neexistují žádné léky, které by inhibovaly tvorbu antifosfolipidových protilátek nebo blokovaly jejich působení, není vyléčení možné. Riziko (dalších) krevních sraženin je však výrazně sníženo antikoagulačními léky.
Terapie užívaná u antifosfolipidového syndromu závisí na typu trombózy (arteriální, žilní nebo v těhotenství) a riziku jednotlivého pacienta.
Léčba závisí na osobním riziku trombózy
Podle jedné studie trpí 37.1 procenta těchto pacientů jednou nebo více dalšími trombózami během deseti let. Pokud je zvýšená pouze protilátka proti beta2-glykoproteinu 1, riziko je nižší.
Riziko trombózy se také zvyšuje, pokud mají pacienti vysoký cholesterol nebo vysoký krevní tlak nebo kouří. Totéž platí pro ženy, které užívají léky s obsahem estrogenu, jako jsou pilulky nebo přípravky na příznaky menopauzy.
Léky
Lékař léčí antifosfolipidový syndrom antikoagulačními léky. Způsobují, že srážení začíná později a pomaleji než obvykle, a tím brání tvorbě krevních sraženin. Pokud však dojde k poranění, trvá déle, než se rána uzavře a krvácení se zastaví. Takže lidé, kteří užívají antikoagulační léky, mají potenciálně zvýšené riziko krvácení.
Pro léčbu APS jsou k dispozici různá antikoagulancia:
Aby se krev srážela, potřebuje vitamín K. Antagonisté vitamínu K jsou antagonisté vitamínu K a inhibují srážení krve. Užívají se ve formě tablet nebo tobolek a obvykle zaberou se zpožděním dvou až čtyř dnů. Během léčby lékař pravidelně kontroluje hodnotu INR: to ukazuje, jak rychle se krev sráží.
Antagonisté vitaminu K pro léčbu APS jsou:
- Phenprocoumon
- Warfarin
Antagonisty vitaminu K by neměly užívat těhotné ženy, protože by mohlo dojít k poškození nenarozeného dítěte.
Antidoštičkové léky
Protidestičkové léky zabraňují tomu, aby se krevní destičky snadno přichytily na stěnách krevních cév a vytvořily krevní sraženinu. Užívají se také ve formě tablet nebo kapslí. Nejznámějším příkladem inhibitoru krevních destiček je kyselina acetylsalicylová (ASA).
Přímá/nová perorální antikoagulancia (DOAK, NOAK)
Heparin
Heparin je antikoagulant, který se podává injekčně pod kůži nebo do žíly. Protože působí velmi rychle, používá se heparin k akutní léčbě trombózy.
Fondaparinux
Fondaparinux je antikoagulant, který se stejně jako heparin podává injekčně pod kůži. Je vhodný pro akutní léčbu a prevenci trombóz.
Léčba stávající trombózy
Pokud dojde k trombóze v důsledku antifosfolipidového syndromu, akutní léčba je obvykle heparinem. Způsobuje rozpuštění trombu. Poté je pacientovi podána účinná látka fenprokumon. Zabraňuje další tvorbě krevních sraženin.
Léčba, pokud jsou protilátky detekovány bez předchozí trombózy
Léčba během těhotenství
U žen s diagnostikovaným antifosfolipidovým syndromem je vhodné konzultovat plánování těhotenství s jejich lékařem. Perorální antikoagulancia, jako je fenprokumon, mohou poškodit nenarozené dítě. Z tohoto důvodu lékař odpovídajícím způsobem změní jakoukoli APS terapii zahájenou již před těhotenstvím.
Pacienti s APS, kteří si přejí mít dítě, a také ti, kteří jsou těhotní, pak dostanou (nízkomolekulární) heparin jednou denně. Heparin neprochází placentou k dítěti, a proto je bezpečný pro matku i dítě. Těhotné ženy často do 36. týdne těhotenství dostávají také kyselinu acetylsalicylovou v nízkých dávkách.
Nedávné studie
Nedávné studie o antifosfolipidovém syndromu ukazují, že přímá perorální antikoagulancia (DOAK/NOAK) by neměla být používána u vysoce rizikových skupin.
Metaanalýza (souhrn několika studií) také ukázala vyšší riziko DOAK ve srovnání s antagonisty vitaminu K (např. warfarin).
Podle aktuálních doporučení Evropské ligy pro revmatismus z roku 2019 by se proto rivaroxaban u triple pozitivních pacientů s APS neměl používat, ale měl by být nahrazen antagonisty vitaminu K.
Zabránit
Protože spouštěč antifosfolipidového syndromu není znám, neexistují žádná specifická preventivní opatření. Lidé, kteří již prodělali trombózu, by měli pravidelně docházet na kontroly u svého lékaře a pečlivě užívat předepsané léky.
Ženám s APS se doporučuje, aby se vyhnuly lékům obsahujícím estrogen, jako jsou léky používané k antikoncepci nebo k léčbě symptomů menopauzy. Estrogen totiž může výrazně zvýšit riziko trombózy.
Prognóza
APS není léčitelná. Individuálně přizpůsobenou léčbou a pravidelnými kontrolami u lékaře však lze riziko trombózy výrazně snížit.
