Bipolární porucha: Příznaky a terapie

Stručné shrnutí

  • Příznaky: Střídání depresivních a manických fází (= fáze s nápadně zvýšenou, expanzivní nebo podrážděnou náladou, zvýšeným pudem, nutkáním mluvit atd.).
  • Příčiny a rizikové faktory: Na vzniku onemocnění se pravděpodobně podílí více faktorů, mezi nimi především genetické faktory, ale i další, jako je narušená rovnováha neurotransmiterů v mozku, stres, některé léky.
  • Diagnostika: rozhovor lékaře s pacientem, klinické dotazníky; fyzikální vyšetření k vyloučení organických onemocnění
  • Léčba: především léky v kombinaci s psychoterapií; v případě potřeby další terapie, jako je terapie probuzení a elektrokonvulzivní terapie; podpůrné např. relaxační metody, cvičební programy, ergoterapie, muzikoterapie, setkání se svépomocnými skupinami atp.

Bipolární porucha: Popis

Bipolární porucha patří stejně jako deprese mezi tzv. afektivní poruchy. To znamená, že ovlivňuje pocity postiženého. Pacienti pociťují silné změny nálady, pro které obvykle neexistuje žádný vnější spouštěč. Manické fáze s velkou euforií, energií a sebepřeceňováním či podrážděností a nedůvěrou se střídají s fázemi depresivními, kdy je postižený depresivní a apatický. Bipolární porucha je proto často stále hovorově označována jako maniodeprese.

Odhaduje se, že bipolární porucha postihuje jedno až tři procenta populace.

Bipolární porucha: různé formy

  • Bipolární porucha I: Střídají se deprese a mánie. Depresivní epizoda trvá minimálně dva týdny, manická epizoda minimálně sedm dní. Posledně jmenovaný je závažný (rozdíl od bipolární poruchy II).
  • Bipolární porucha II: Zde jsou depresivní epizody a alespoň jedna hypomanická epizoda. Ta se od manických epizod liší minimální dobou trvání (alespoň čtyři dny) a přítomností určitých symptomů (např. zvýšená obtížnost soustředění místo uhánějících myšlenek nebo úprků nápadů; méně přehnaného sebevědomí a pošetilého chování atd.).
  • Rychlé cyklování: Tato speciální forma se vyznačuje obzvláště rychlou změnou mezi depresivními a manickými epizodami (nejméně čtyři odlišné epizody během dvanácti měsíců). Postihuje až 20 procent všech pacientů s bipolární poruchou a hlavně ženy.

Bipolární porucha: Příznaky

Bipolární porucha má čtyři různé typy epizod. Kromě „klasických“ depresivních a manických epizod zahrnují také hypomanické a smíšené epizody. Někdy po manické fázi následuje epizoda deprese – buď přímo jako „následný šok“, nebo později (po období „normální“ nálady) jako samostatná epizoda. V jiných případech to funguje opačně: začíná depresivní fází, po níž následuje manická fáze – opět buď jako „následný šok“, nebo probíhající izolovaně. Velmi vzácně pacient trpí pouze manickými fázemi.

Příznaky depresivní epizody

V depresivních fázích klinický obraz připomíná depresi. Mezi hlavní příznaky pak patří:

  • depresivní nálada
  • ztráta zájmu a radosti
  • apatie
  • Poruchy spánku, zejména noční spánek v druhé polovině noci
  • Poruchy koncentrace a myšlení
  • Pocit viny
  • Sebevražedné myšlenky

Výrazy obličeje bývají během depresivní epizody strnulé a bezvýrazné. Postižení mají tendenci mluvit tiše a jejich reakce jsou opožděné.

Během depresivní epizody se mohou objevit i fyzické příznaky. Chuť k jídlu klesá a mnoho postižených výrazně ztrácí váhu. Někteří pociťují bolest v různých částech těla. Mezi běžné stížnosti patří dušnost, srdeční problémy, žaludeční a střevní potíže a závratě, bolesti hlavy a erektilní dysfunkce.

Příznaky manické epizody

Ve fázích mánie je vše přehnané – emocionální vzrušení, myšlení, mluvení, jednání: Pacient je plný energie (a přitom málo spánku) a buď znatelně povznesený, nebo velmi podrážděný. Má silné nutkání mluvit, je nevyzpytatelný a nesoustředěný, také velmi potřebuje kontakt, je přehnaně aktivní a impulzivní.

Během manické epizody jsou pacienti také velmi kreativní. Nyní se má za to, že mimo jiné Vincent van Gogh a George Frideric Handel byli maniodepresivní.

U více než dvou třetin všech pacientů s mánií se objevují i ​​psychotické příznaky. Patří mezi ně zvýšené sebepřeceňování, halucinace, perzekuční bludy a bludné myšlenky.

Příznaky hypomanické epizody

V některých případech bipolární poruchy jsou manické příznaky vyjádřeny v oslabené formě. Tomu se říká hypománie. Postižené osoby trpí například spíše potížemi s koncentrací než útěky myšlenek a uhánějících myšlenek. Obzvláště nápadné symptomy mánie, jako je ztráta sociálních zábran, silné přehnané sebevědomí a pošetilé chování, také chybí nebo jsou téměř přítomné.

Příznaky smíšené epizody

Bipolární porucha je spojena s velkým utrpením a zvýšeným rizikem sebevražd. V tomto ohledu k sebevražedným pokusům a sebevraždám téměř vždy dochází během nebo bezprostředně po depresivní nebo smíšené epizodě.

Bipolární porucha: příčiny a rizikové faktory.

Bipolární porucha je způsobena jak biologickými, tak psychosociálními faktory. Předchozí výzkumy naznačují, že komplikovaná interakce několika genů s různými faktory prostředí podporuje onemocnění.

Bipolární porucha: genetické příčiny.

Rodinné studie a studie dvojčat ukázaly, že na rozvoji bipolární poruchy se podílejí genetické faktory. Například děti nemocného rodiče mají o deset procent vyšší pravděpodobnost, že se také stanou maniodepresivními. Pokud mají bipolární poruchu oba rodiče, zvyšuje se pravděpodobnost vzniku onemocnění až na 50 procent.

Bipolární porucha: Vliv neurotransmiterů

Existuje mnoho důkazů, které naznačují, že u bipolární poruchy je narušena distribuce a regulace důležitých mediátorových látek v mozku (neurotransmiterů). Neurotransmitery jsou endogenní látky, které způsobují určité reakce v těle a mozku. Příklady jsou serotonin, noradrenalin a dopamin.

U depresivních lidí bylo zjištěno, že trpí nedostatkem norepinefrinu a serotoninu. V manických fázích je naopak zvýšená koncentrace dopaminu a norepinefrinu. U bipolární poruchy tedy může hrát důležitou roli nerovnováha různých neurotransmiterů. Medikamentózní terapie bipolární poruchy je proto zaměřena na dosažení řízeného uvolňování těchto signálních látek.

Bipolární porucha: psychosociální příčiny

Závažné nemoci, šikana, špatné zážitky z dětství, rozchody kvůli rozvodu nebo úmrtí znamenají stres stejně jako některé vývojové fáze (např. puberta). To, jak je stres pociťován a zvládán, závisí na jednotlivci. Někteří lidé vyvinuli dobré strategie pro řešení stresu, zatímco jiní jsou rychle přemoženi. Faktory vyvolávající stres tedy mohou zvýšit pravděpodobnost rozvoje bipolární poruchy.

Bipolární porucha: Příčiny medikace

Některé léky mohou změnit náladu a v extrémních případech dokonce vyvolat bipolární poruchu. Patří sem přípravky obsahující kortizon, methylfenidát, některá antiparkinsonika a léky na epilepsii a také drogy jako alkohol, LSD, marihuana a kokain.

Existují také ojedinělé kazuistiky bipolární poruchy vyskytující se po poranění mozku.

Bipolární porucha: vyšetření a diagnostika

Bipolární porucha II a zvláště cyklothymie jsou obtížně rozpoznatelné, protože příznaky jsou zde méně výrazné než u bipolární poruchy I. Je proto zvláště důležité podrobně popsat zážitky, nálady a pocity lékaři nebo terapeutovi.

Správná kontaktní osoba

V případě podezření na bipolární poruchu lze nejprve kontaktovat lékaře primární péče. Vzhledem k obtížné diagnostice a zvýšenému riziku sebevraždy je však vhodné ihned kontaktovat kliniku nebo se poradit s odborníkem na psychiatrii. Často však postižení nevidí potřebu lékařské pomoci – zejména v manické fázi.

Rozsáhlé dotazování

K objasnění případné bipolární poruchy si lékař nejprve podrobně promluví s pacientem, aby získal anamnézu (anamnézu). Lékař nebo terapeut může během tohoto procesu položit následující otázky:

  • Měli jste potíže s ranním vstáváním?
  • Měli jste potíže se spaním celou noc?
  • Měli jste dobrou chuť k jídlu?
  • Jaké jsou vaše myšlenky v tuto chvíli? Co máš na mysli?
  • Máte někdy myšlenky na smrt nebo si vzít život?
  • Byli jste v posledních týdnech nezvykle hyperaktivní?
  • Měli jste pocit, že jste pod mocí?
  • Měli jste pocit, že mluvíte více a rychleji než obvykle?
  • Snížila se vaše potřeba spánku?
  • Byl jste velmi aktivní, stihl jste mnoho věcí v krátkém čase?
  • Změnila se v poslední době vaše nálada?
  • Jsou ve vaší rodině známy případy maniodepresivního onemocnění?

Klinické dotazníky se využívají i v diagnostice bipolární poruchy. Některé se používají k posouzení manických příznaků, jiné k posouzení příznaků deprese. Kromě toho jsou takové dotazníky k dispozici pro sebehodnocení i pro externí hodnocení (např. ze strany partnera).

Diferenciální diagnózy

Při stanovení diagnózy musí lékař dbát především na rozlišení mánie a schizofrenie, což není vždy jednoduché. Za symptomy pacienta mohou být namísto bipolární poruchy zodpovědná i jiná duševní onemocnění. Mezi tyto diferenciální diagnózy patří například hraniční porucha osobnosti a ADHD.

Souběžná onemocnění

Když lékař diagnostikuje bipolární poruchu, musí také pečlivě zaznamenat všechna doprovodná onemocnění (komorbidity). Ty nejsou u bipolární poruchy neobvyklé a mohou ovlivnit její průběh a prognózu. Lékař to musí vzít v úvahu při plánování léčby.

Mnoho lidí s bipolární poruchou trpí i jinými duševními chorobami. Mezi nejčastější patří úzkostné a obsedantně-kompulzivní poruchy, závislost na alkoholu či drogách, ADHD, poruchy příjmu potravy a poruchy osobnosti.

Kromě toho mají bipolárníci často jedno nebo více organických onemocnění, mezi které patří zejména kardiovaskulární onemocnění, metabolický syndrom, diabetes mellitus, migrény a muskuloskeletální poruchy.

Bipolární porucha: léčba

V zásadě se v terapii bipolární poruchy rozlišuje akutní léčba a fázová profylaxe:

  • Akutní léčba: Poskytuje se během akutní fáze onemocnění a jejím cílem je krátkodobě snížit současné depresivní nebo (hypo)manické symptomy.
  • Fázová profylaxe: Zde je dlouhodobým cílem vyhnout se nebo alespoň snížit další afektivní epizody. Často toho nelze plně dosáhnout okamžitě. Pak se člověk pokusí přiblížit se k dlouhodobému cíli pomocí „etapových vítězství“. Například se člověk snaží zkrátit a/nebo zkrátit epizody nemoci.

Bipolární porucha: komponenty terapie

Jak v akutní léčbě, tak ve fázi profylaxe se obecně používá kombinace medikamentózních a psychoterapeutických opatření:

  • Psychoterapeutická léčba může mít pozitivní vliv na průběh bipolární poruchy. Především je však rozhodující pro pacientovo pochopení nemoci a jeho vůli se léčit. Bipolárníkům tato takzvaná poddajnost často chybí, protože se během manických fází cítí obzvlášť dobře a neradi se jich vzdávají.

Medikamentózní a psychoterapeutická léčba může být užitečně doplněna dalšími opatřeními. Může se jednat např. o awake terapii nebo elektrokonvulzivní terapii v akutní léčbě nebo kreativní a akční metody (např. muzikoterapie) ve fázové profylaxi.

Maniodepresivní lidé se většinou musí doživotně léčit, protože jedině tak si udržíte stabilní náladu. Pokud pacienti přeruší léčbu, existuje vysoké riziko relapsu.

Bipolární porucha: léčba drogami

Bipolární porucha se léčí především antidepresivy, stabilizátory nálady a atypickými neuroleptiky. Pokud pacient trpí také neklidem, agresivními impulzy nebo úzkostnými poruchami, může mu lékař dočasně předepsat i sedativum, jako je diazepam.

  • Antidepresiva: Mohou zmírnit příznaky deprese. K dispozici je asi 30 antidepresiv, například tricyklická antidepresiva (jako je amitriptylin, imipramin, doxepin) a selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI jako fluoxetin, citalopram, paroxetin).
  • Atypická neuroleptika: Jedná se o léky schválené pro léčbu psychotických (především schizofrenních) poruch a v některých případech pro léčbu bipolární poruchy. U bipolárních pacientů se používají například quetiapin, amisulprid, aripiprazol, olanzapin a risperidon.

O tom, které účinné látky v jaké kombinaci a v jakém dávkování ošetřující lékař pacientovi předepíše, rozhoduje individuální případ. Mezi rozhodující faktory patří typ a fáze bipolární poruchy, snášenlivost jednotlivých účinných látek a případná doprovodná onemocnění.

Účinek těchto léků se často projeví až po několika týdnech. Pacienti proto musí být trpěliví, dokud není zlepšení patrné.

Bipolární porucha: psychoterapeutická léčba

Existuje několik psychoterapeutických postupů používaných k léčbě bipolární poruchy. Některé postupy byly zvláště účinné při prevenci dalších epizod onemocnění:

Psychoedukační terapie

V psychoedukační terapii je pacient a jeho blízcí informováni a edukováni o bipolární poruše, jejích příčinách, průběhu a možnostech léčby. To může probíhat v různé míře – například v časově omezené informační diskusi v individuálním nebo skupinovém prostředí („jednoduchá psychoedukace“) nebo jako podrobná a interaktivní psychoedukace.

K tomu druhému patří například pokyny pro sebepozorování: pacient by měl věnovat pozornost svým náladám, činnostem, rytmu spánku a bdění a každodenním zkušenostem, aby identifikoval možnou souvislost s jeho výkyvy nálad.

V behaviorální terapii se například pacient učí rozpoznávat včasné varovné signály a potenciální spouštěče depresivních nebo manických fází. Měl by se naučit používat léky svědomitě a vyvinout strategie pro řešení manických a depresivních symptomů.

V behaviorální terapii se navíc řeší individuální problémy a mezilidské konflikty. To má snížit hladinu stresu pacienta – stres koneckonců hraje zásadní roli při vzplanutí bipolárních epizod.

Terapie zaměřená na rodinu (FFT).

Terapie zaměřená na rodinu se používá především u mladších pacientů. Jde o kognitivně-behaviorálně orientovanou rodinnou terapii – do terapie jsou zde tedy zahrnuty důležité vazebné postavy pacienta (např. rodina, partner).

Interpersonální a sociální rytmická terapie (IPSRT)

Interpersonální a sociální rytmická terapie se snaží předcházet maniodepresivním epizodám třemi mechanismy. Tyto mechanismy jsou:

  • zodpovědné užívání léků
  • Stabilizace sociálních rytmů nebo pravidelného denního režimu (např. denní struktura, rytmus spánek-bdění, sociální stimulace)
  • @ snížení individuálních a mezilidských obtíží

Bipolární porucha: terapie probuzení

Během depresivních epizod pomáhá terapie bděním nebo spánková deprivace: U 40 až 60 procent pacientů s bipolární poruchou snížený spánek výrazně zlepšuje příznaky deprese, ale pouze na krátkou dobu. Proto je bdělá terapie vhodná pouze jako doplněk k jiným terapiím (například lékům).

Léčebný protokol terapie probouzením zahrnuje dvě až tři období probuzení během týdne.

  • Při terapii částečným bděním se první polovinu noci (např. od 9:1 do XNUMX:XNUMX) prospí a pak zůstane vzhůru druhou polovinu noci a následující den (do večera).

Obě varianty vykazují stejný antidepresivní účinek a lze je provádět ambulantně i hospitalizovaně.

V určitých případech by se neměla používat terapie v bdělém stavu, jako například u pacientů se známou záchvatovou poruchou (spánková deprivace zvyšuje riziko epileptických záchvatů).

Bipolární porucha: elektrokonvulzivní terapie.

Akutní léčba elektrokonvulzivní terapií (ECT) je velmi účinná u těžkých depresivních a manických epizod. Postupuje se následovně:

Celkově léčebná série elektrokonvulzivní terapie obvykle zahrnuje šest až dvanáct sezení. Míra léčebné odpovědi je obvykle výrazně vyšší než u medikamentózní léčby – elektrokonvulzivní léčba je tedy účinná u více pacientů než akutní léčba léky. Kromě toho je účinek elektrokonvulzivní terapie pociťován rychleji než u léků, jejichž účinek obvykle trvá několik týdnů.

Přesto po úspěšné aplikaci elektrokonvulzivní terapie musí pacienti pokud možno dostávat léky k prevenci nových epizod onemocnění (v kombinaci s psychoterapií). Jinak může dojít k rychlému relapsu.

Pro jistotu se před elektrokonvulzivní terapií provádějí různá fyzikální a psychiatrická vyšetření. Nesmí se totiž používat v určitých případech, jako je zvýšený intrakraniální tlak nebo těžká hypertenze. Pokročilý věk a těhotenství také „zakazují“ ECT.

Koncepty komplexní terapie, jako jsou ty, které se používají u bipolární poruchy, obvykle zahrnují také podpůrné postupy. Relaxační procedury mohou pomoci například proti specifickým symptomům, jako je neklid, poruchy spánku a úzkost.

Sport a cvičební terapie mohou odvrátit pozornost od negativních podnětů a zlepšit náladu prostřednictvím interakce s ostatními lidmi.

Ergoterapie může být použita k tomu, aby pomohla lidem s bipolární poruchou pokračovat nebo obnovit účast v důležitých oblastech života, jako je správa domácnosti, zaměstnání, vzdělávání nebo rekreace.

Duševní zdraví pacientů mohou podpořit nebo obnovit různé umělecké terapie (muzikoterapie, taneční terapie, arteterapie).

Život s nemocí

Bipolární porucha: průběh onemocnění a prognóza

Je bipolární porucha léčitelná? To je otázka, kterou si klade mnoho nemocných a jejich příbuzní. Odpověď: V současnosti věda nezná žádné osvědčené metody nebo způsoby, jak bipolární poruchu vyléčit. Jsou pacienti, u kterých maniodepresivní epizody s věkem slábnou, vyskytují se jen velmi zřídka nebo se dokonce nevyskytují vůbec. Drtivá většina pacientů však poruchou trpí po celý život.

Kurz

To však neznamená, že pacienti s bipolární poruchou II nebo cyklothymií mají nižší úroveň utrpení. Je tomu tak proto, že u těchto forem bipolární poruchy se manické nebo depresivní epizody často vyskytují častěji než u bipolární poruchy I.

Počet a trvání epizod

Většina pacientů s bipolární poruchou zažívá pouze několik epizod onemocnění. Pouze jeden z deseti pacientů zažije za život více než deset epizod. Rychlá jízda na kole s velmi rychlou změnou mezi epizodami onemocnění je zvláště závažnou formou onemocnění.

Rizikové faktory pro těžký průběh

Bipolární porucha se obvykle poprvé projeví mezi 15. a 25. rokem života. Čím dříve bipolární porucha propuká, tím méně příznivý je její průběh. Mladí pacienti mají podle studií vyšší sebevražedné sklony a často se u nich rozvinou další psychické poruchy.

Odborníci odhadují míru sebevražd u bipolárních pacientů kolem 15 procent.

Kromě nízkého věku při prvním nástupu existují další rizikové faktory pro těžký průběh bipolární poruchy, tedy pro často se opakující epizody. Patří mezi ně ženské pohlaví, velké životní události, smíšené epizody, psychotické symptomy (jako jsou halucinace) a nedostatečná odpověď na fázovou profylaktickou terapii. Velmi časté recidivující epizody onemocnění jsou také přítomny u poruchy rychlého cyklování.

Důležitá je včasná diagnostika

Bohužel ani potom nelze vyloučit recidivy. Příznaky bipolární poruchy a tím i míru utrpení však lze léky (a dalšími léčebnými opatřeními) výrazně snížit.