Další příklad z každodenního nemocničního života: znovu a znovu, větrání trubičky vyklouzly z intubovaných kojenců v dětské nemocnici. Poté, co se zprávy o těchto událostech zvýšily, lékař provedl nějaký průzkum a zjistil, že byla zakoupena nová, levnější náplast. Bohužel se to špatně lepilo, zejména u intubovaných kojenců. Díky systému hlášení byla tato bezpečnostní mezera rychle odstraněna.
Tento systém hlášení kritických incidentů (CIRS) je systém hlášení pro hlášení kritických událostí („kritický incident“) ve zdravotnických zařízeních. V roce 2007 vydala Akční aliance pro bezpečnost pacientů doporučení pro obecnou implementaci CIRS. Systémy byly původně vyvinuty například ve strojírenství pro piloty leteckých společností. Pro klinické lékaře a specialisty existuje od roku 2005 „CIRSmedical“, který pořádá Medical Center for Quality in Medicine.
V listopadu 2007 zavedl Ústav pro Zdraví a lékařské právo (IGMR) na univerzitě v Brémách a AOK-Bundesverband představili na konferenci výsledky projektu o používání CIRS spolu s dvanácti dětskými nemocnicemi. Během období projektu bylo z oddělení shromážděno přibližně 1,300 zpráv, které byly analyzovány a vyhodnoceny IGMR. Výsledky: „Kritické události“ během léčby léky tvořily hlavní zaměření na 35 procent.
Nedostatky na klinice
Pracovníci kliniky - z toho 73 procent z rozsahu péče a 27 procent lékařů - uvedli v rozsahu léku terapie především problémy s přípravou léků (61%), s předpisem 34% a XNUMX% s distribuce v lékárně.
Druhým nejčastějším rizikovým zaměřením (24 procent) byla odchylka od lékařských nebo ošetřovatelských standardů, následovaná nedostatečnou dokumentací (15 procent) a organizací (devět procent). Typickými rizikovými situacemi v každodenní klinické praxi byly záměny léků, výslech, nesprávné čtení / chybné počítání a nedostatek označení pro léky.
Ukázalo se, že použitý systém hlášení může pomoci odhalit kritické události, zejména v typických rutinních postupech a ve standardech, které se praktikují po dlouhou dobu. Je méně vhodný pro sledování složitých řetězců chyb nebo odhalování organizačních nedostatků. Přes toto omezení je CIRS účinným nástrojem pro zlepšení bezpečnosti pacientů, protože může zabránit přechodu z chyby na újmu.
