Jak esketamin funguje
Esketamin má především analgetické, narkotické a antidepresivní účinky. Může také stimulovat oběh a například zvýšit produkci slin.
Analgetické a narkotické účinky esketaminu.
Esketamin zprostředkovává svůj hlavní účinek tím, že blokuje tzv. N-methyl-D-aspartátové receptory (zkráceně NMDA receptory) a reverzibilně vypíná vědomí.
NMDA receptory jsou dokovací místa endogenního messenger glutamátu. Nacházejí se především v centrálním nervovém systému (mozku a míše). Jako nervový posel se glutamát podílí na přenosu signálu v nervovém systému. Blokováním NMDA receptorů esketamin zabraňuje dokování glutamátu. To má za následek různé účinky známé jako disociativní anestezie:
- Amnézie: Postižený si poté nepamatuje dobu, kdy byl esketamin účinný, např. anestezie nebo operace.
- Úleva od bolesti (analgezie): Esketamin má silný analgetický účinek i v nízkých dávkách.
- Rozsáhlé zachování ochranných reflexů a kontroly dýchání: Ochranné reflexy, jako je reflex zavírání očních víček, nejsou nebo jsou téměř narušeny. Pacient navíc i přes anestezii nadále samostatně dýchá.
Antidepresivní účinek esketaminu
Antidepresivní účinek esketaminu je pravděpodobně také založen na blokádě NMDA receptorů. Tělo reaguje na blokádu těchto glutamátových dokovacích míst dočasným uvolněním většího množství nervového posla – výsledkem je nadbytek glutamátu.
Tímto způsobem esketamin působí proti narušenému metabolismu neurotransmiterů v mozku, o kterém se lékaři domnívají, že stojí za depresí.
Blokuje také dokovací místa v oblastech mozku, které odpovídají takzvanému systému anti-odměn. Aktivace dokovacích míst v těchto oblastech spouští příznaky beznaděje, netečnosti a netečnosti, které se vyskytují u deprese. Esketamin tento proces inhibuje, čímž zmírňuje příznaky deprese.
Jako další účinek esketamin pravděpodobně inhibuje zpětné vychytávání mediátorových látek, jako je noradenalin a serotonin: ty zprostředkovávají svůj účinek poté, co byly uvolněny nervovou buňkou a vážou se na místa ukotvení sousední nervové buňky. Jakmile jsou zpětně absorbovány do původní buňky, jejich účinek končí.
Další účinky esketaminu
Esketamin také spouští další účinky v těle:
- Aktivace kardiovaskulárního systému: esketamin zvyšuje krevní tlak a srdeční frekvenci. To může být žádoucí (např. u šoku z nedostatku objemu po těžké ztrátě krve) nebo nežádoucí (např. u hypertenze).
- Dilatace dýchacích cest (bronchodilatace): Esketamin blokuje acetylcholinové receptory. To zabraňuje neurotransmiteru acetylcholinu uplatnit svůj účinek. V důsledku toho se dýchací cesty uvolňují a rozšiřují.
- Lokální anestezie: Esketamin blokuje sodíkové kanály, což má za následek lokální anestetický účinek – vnímání bolesti a její přenos jsou inhibovány.
- Zvýšená produkce slin (hypersalivace).
Absorpce, rozklad a vylučování
Pokud je esketamin užíván ve formě nosního spreje (při depresi), účinná látka se dostává do krevního oběhu přes nosní sliznice. Příznaky antidepresiv pak po několika hodinách odezní – rychleji než u jiných antidepresiv.
Enzymy v játrech rozkládají esketamin. U pacientů s dysfunkcí jater proto mohou lékaři snížit dávku léčivé látky. Ledviny vylučují produkty rozkladu esketaminu močí.
Ketamin
Podobně jako esketamin se podobný ketamin používá v anesteziologické medicíně a léčbě bolesti. Esketamin (nebo S-ketamin) je takzvaný S-enantiomer ketaminu. To znamená, že tyto dvě molekuly mají stejnou chemickou strukturu, ale chovají se navzájem jako zrcadlové obrazy (jako pravé a levé rukavice).
Molekuly se také označují jako levotočivé (S-enantiomer: esketamin) a pravotočivé (R-enantiomer: ketamin) – v závislosti na směru, kterým rotují lineárně polarizované světlo.
Kvůli těmto výhodám se dnes místo ketaminu používá převážně esketamin.
Jak se esketamin používá
Esketamin je dostupný jako roztok v ampulích, které může lékař podat přímo do žíly (intravenózně) nebo do svalu (intramuskulárně). Je možné ji podávat jako injekci nebo jako infuzi po delší dobu.
Lékaři zpravidla podávají 0.5 až 1 miligram esketaminu pro anestezii při intravenózní aplikaci a dva až čtyři miligramy při intramuskulární aplikaci – vždy na kilogram tělesné hmotnosti. Podle toho, jak dlouho má anestezie trvat, lékaři aplikují polovinu dávky každých 10 až 15 minut nebo podávají kontinuální infuzi.
Pro zvládání bolesti nebo lokální anestezii stačí nižší dávka 0.125 až 0.5 miligramu esketaminu na kilogram tělesné hmotnosti.
Stav disociativní anestezie může být pro pacienty nepříjemný. Z tohoto důvodu lékaři obvykle kombinují esketamin s léky ze skupiny benzodiazepinů. Tím lze předejít disociaci a nepříjemným fázím bdění.
Esketamin možná zhoršuje schopnost reakce. Alkohol může tento účinek zesílit. Po anestezii esketaminem by proto pacienti neměli obsluhovat auta ani stroje a neměli by alespoň 24 hodin pít alkohol. Po ambulantních zákrocích pod esketaminem pacienti odcházejí domů ideálně pouze v doprovodu.
Esketamin jako nosní sprej
Přesné dávkování závisí na věku pacienta. Léčba se zahajuje 28, 56 nebo 84 miligramy esketaminu a pokračuje dvakrát týdně po dobu čtyř týdnů. Pokud je nutná další léčba, pacienti dostávají nosní sprej ve vhodné dávce každý jeden až dva týdny.
Monitorování krevního tlaku se provádí před aplikací a přibližně 40 minut poté. Po použití zůstávají pacienti pod lékařským dohledem pro sledování, dokud nejsou opět dostatečně stabilní.
Pokud se příznaky deprese s esketaminovým nosním sprejem zlepšují, pacienti by jej obecně měli používat ještě alespoň šest měsíců. Ošetřující lékař dávkování pravidelně kontroluje a v případě potřeby upravuje.
V naléhavých případech dostávají pacienti 84 miligramů esketaminu dvakrát týdně po dobu čtyř týdnů.
Kdy se esketamin používá?
- Anestetické indukce pro celkovou anestezii: esketamin působí rychle a vypíná vědomí předtím, než je pacientovi podán další narkotikum k vdechnutí.
- lokální anestezie (lokální anestezie)
- krátké bolestivé procedury, jako jsou převazy nebo popáleniny
- rychlá úleva od bolesti (analgezie), zejména v urgentní medicíně
- úleva od bolesti při umělém dýchání (intubaci)
- status astmaticus (velmi těžká forma astmatického záchvatu)
- císařský řez
Esketaminový nosní sprej se používá k léčbě deprese, pokud jiné terapie nebyly dostatečně účinné. Nemocní užívají nosní sprej v kombinaci s jiným antidepresivem.
Kromě toho lékaři používají nosní sprej spolu s perorálními antidepresivy k rychlému zmírnění příznaků středně těžké až těžké deprese. V těchto psychiatrických naléhavých případech se esketamin používá pouze po krátkou dobu.
Jaké jsou vedlejší účinky esketaminu?
Tento nežádoucí účinek se vyskytuje zejména u mladých dospělých. Tento účinek je méně častý u starších pacientů a dětí. Ke zmírnění nepříjemného vedlejšího účinku lékaři obvykle kromě esketaminu podávají i sedativum a prášek na spaní (např. ze skupiny benzodiazepinů jako midazolam).
Poruchy vědomí po probuzení obvykle odezní po jedné až dvou hodinách.
Po aplikaci nosního spreje může být užitečné nezavírat oči během zrakových vjemů (vidět barvy, tvary, tunely) a vyhýbat se jasnému osvětlení a nadměrným podnětům, jako je hlasitá hudba.
Esketamin aktivuje kardiovaskulární systém. Srdce bije rychleji (tachykardie), zvyšuje se krevní tlak. Pacienti mají často zvýšenou spotřebu kyslíku.
Abyste předešli nevolnosti a zvracení, nejezte alespoň dvě hodiny před použitím esketaminového nosního spreje. Minimálně 30 minut předem byste také neměli nic pít.
Pacienti si také často stěžují na poruchy zraku. Vidí rozmazaně nebo dvojitě. Navíc často stoupá nitrooční tlak.
Občas dochází ke ztuhnutí nebo záškub svalů pacienta (tonicko-klonické křeče) nebo k očnímu třesu (nystagmus).
Pokud se esketamin užívá při zákrocích nebo vyšetřeních v horních cestách dýchacích, zejména děti často trpí svalovými záškuby nebo mají snadno spouštěcí a silné reflexy (hyperreflexie). To zvyšuje riziko, že laryngeální svaly budou spasmy (laryngospasmus). Lékaři v tomto případě podávají tzv. myorelaxancia. Jde o účinné látky, které uvolňují svaly.
Kdy by se esketamin neměl užívat?
Esketamin by se neměl používat v následujících případech:
- jestliže jste přecitlivělí na léčivou látku
- v případě nekontrolovaného vysokého krevního tlaku
- v těhotenství, pokud žena trpí preeklampsií nebo eklampsií (formou těhotenských otrav) nebo má zvýšené riziko ruptury dělohy nebo prolapsu pupečníku
- Pokud měla během posledních šesti měsíců aneuryzma, srdeční infarkt nebo mozkové krvácení
- neléčená hypertyreóza nebo tyreotoxická krize (akutní metabolické vykolejení způsobené hypertyreózou)
- @ současné užívání derivátů xantinu, např. theofylinu (léky používané k léčbě bronchiálního astmatu a CHOPN)
U některých již existujících onemocnění lékaři před použitím zkontrolují, zda je esketamin vhodný. Tyto zahrnují:
- tlak na hrudi (angina pectoris)
- Srdeční selhání (městnavé srdeční selhání)
- zvýšený nitrooční tlak nebo zvýšený intrakraniální tlak
- Zneužití alkoholu
Tyto interakce se mohou objevit u esketaminu
Esketamin je štěpen specifickým enzymovým systémem (CYP3A4 systém) v játrech. Takzvané enzymové inhibitory inhibují tento systém a zabraňují odbourávání esketaminu. Tím se zvýší jeho hladina v krvi, zvýší se jeho účinek a případné vedlejší účinky.
Mezi tyto inhibitory patří makrolidová antibiotika, léky na plísňové infekce a grapefruity (jako šťáva nebo ovoce).
Naopak tzv. induktory enzymů mohou odbourávání esketaminu urychlit. V důsledku toho je pro dosažení plného účinku nutná vyšší dávka esketaminu. Mezi tyto induktory enzymů patří léky na epilepsii, jako je fenytoin nebo karbamazepin, a rostlinné antidepresivum třezalka tečkovaná.
Pokud pacienti užívají léky, které zvyšují krevní tlak a srdeční frekvenci, esketamin může tento účinek zvýšit. Mezi takové léky patří:
- Hormony štítné žlázy
Sedativa (hlavně ze skupiny benzodiazepinů) snižují nepříjemnou fázi bdění po aplikaci esketaminu. Prodlužují však dobu působení léku. Proto může lékař upravit dávkování esketaminu.
Současné užívání centrálně tlumivých látek (benzodiazepiny, opioidy nebo alkohol) může také zvýšit sedativní (sedativní) účinek esketaminu. Nepijte proto alkohol den před nebo po léčbě ani v den samotné léčby.
Barbituráty jako fenobarbital (používané mimo jiné k léčbě epilepsie) mohou prodloužit dobu zotavení pacienta. Totéž platí pro silný lék proti bolesti fentanyl.
Některé léky uvolňující svaly (myorelaxancia), jako je suxamethonium, mají delší účinek, pokud se současně podává esketamin.
Informujte svého lékaře o jakýchkoli dalších lécích nebo doplňcích stravy, které užíváte.
Dokonce i kojenci a batolata mohou dostávat esketamin jako injekci nebo infuzi. Takzvaný pocit disociace není u dětí zatím příliš výrazný – esketamin je proto v této věkové skupině lépe snášen. Lékaři často používají účinnou látku před bolestivými zákroky u dětí.
Esketaminový nosní sprej není schválen v Německu, Rakousku a Švýcarsku pro pacienty do 18 let.
Esketamin během těhotenství a kojení
Lékaři používají esketamin při císařských řezech, protože účinná látka má oběhový stabilizační účinek. Rychle se dostane do placenty. Jednorázová aplikace k navození anestezie nemá vliv na nenarozené dítě. Opakované podávání však může způsobit inhibiční účinek esketaminu na dítě.
Některé nemoci v těhotenství také vylučují užívání s esketaminem. Více se o tom dočtete v části Kontraindikace!
Esketamin během kojení nevyžaduje přestávku v kojení. Žena tedy může své dítě kojit, jakmile po anestezii znovu nabude dostatečné síly.
Obecně platí, že esketamin se v těhotenství a kojení užívá v nejnižším možném dávkování, pokud je jeho užívání nezbytně nutné a neexistují vhodnější alternativy.
Jak získat léky obsahující esketamin
Léky s účinnou látkou esketamin jsou na lékařský předpis v Německu, Rakousku a Švýcarsku. Léky zpravidla podávají zdravotníci na pohotovostních službách, klinikách a v ordinacích lékařů.
