Enuréza (Noční pomočování v noci)

Stručné shrnutí

• Co je enuréza? Nedobrovolné pomočování v noci po 5. narozeninách a bez organické příčiny. Postihuje především děti a častěji chlapce než dívky.
• Formy: Monosymptomatická enuréza (pouze noční enuréza), nemonosymptomatická enuréza (noční enuréza plus zhoršená funkce močového měchýře během dne), primární enuréza (noční enuréza nepřetržitě od narození), sekundární enuréza (obnovená noční enuréza po období sucha nejméně šest let měsíce).
• Příčiny: pravděpodobně několik faktorů, jako je rodinná predispozice, zpoždění dozrávání určitých oblastí mozku, nedostatek antidiuretického hormonu, malá kapacita močového měchýře, psychologické a psychosociální faktory.
• Diagnostika: odběr anamnézy, deník močového měchýře, 14denní protokol, fyzikální vyšetření, vzorek moči, ultrazvukové vyšetření ledvin a močového měchýře, měření průtoku moči (uroflowmetrie) atd.
• Možnosti léčby: včetně vedení deníků o pití a vylučování, záznamů v kalendáři pro suché a vlhké noci, chválení dítěte za suché noci, v případě potřeby tréninku pánevního dna, biofeedbacku, aparativní behaviorální terapie, léky.

Enuréza: Definice

Přísně vzato, enuréza je přítomna, když dítě alespoň jednou za měsíc po dobu tří měsíců po 5. narozeninách v noci pomočí postel. U mladších dětí je naopak mimovolní únik moči ve spánku považován za normální (fyziologická inkontinence moči).

Denní vlhčení

Jsou i děti, kterým během dne uniká moč jen nedobrovolně bez organické příčiny. Lékaři toto denní mokvání označují jako neorganická (funkční) denní močová inkontinence.

Enuréza: Formy

Existují dvě hlavní formy enurézy: monosymptomatická (MEN) a nemonosymptomatická enuresis nocturna (Non-MEN):

• Monosymptomatic Enuresis Nocturna (MUŽI): Postižené děti se zvlhčují výhradně v noci během spánku. To je důvod, proč se také označuje jako „pomočování“. Během dne nejsou žádné abnormality.

Podle toho, jak dlouho noční enuréza existuje, rozlišují lékaři také primární a sekundární enurézu:

• Primární enuréza: Postižené děti od narození v noci mokvají bez suché fáze, bez dalších urologických příznaků.

• Sekundární enuréza: Po minimálně šestiměsíční suché fázi děti v noci najednou zase mokvají. Tato forma je méně častá než primární enuréza.

Enuréza: Příčiny

Enuréza může být způsobena celou řadou faktorů. Na jeho vývoji se ve většině případů podílí více faktorů.

Monosymptomatická enuréza Nocturna (MUŽI).

Přesná příčina izolované noční enurézy bez dalších příznaků není podle současného stavu vědeckých poznatků přesvědčivě objasněna. U primární i sekundární formy MEN však lze prokázat familiární predispozici: Pravděpodobnost enurézy u dítěte je 44 procent, pokud má enurézu i jeden rodič. Zvyšuje se na 77 procent, pokud oba rodiče měli enurézu.

Na základě genetické predispozice existuje pravděpodobně zpoždění zrání v mozku: Předpokládá se, že u osob postižených MEN ty nervové struktury dozrávají se zpožděním, které jsou zodpovědné za ovládání močového měchýře.

Mezi další faktory, které mohou hrát roli ve vývoji monosymptomatické enurézy (MEN), patří:

• extra hluboký spánek: Několik studií a zkušenosti mnoha rodičů ukázaly, že děti MEN se mimořádně obtížně probouzejí. Extra hluboký spánek způsobuje, že děti nevnímají nutkání močit. Pokud je močový měchýř příliš plný, nedobrovolně se vyprázdní.

• Nízká kapacita močového měchýře: někdy je močový měchýř dítěte jednoduše příliš malý na množství vytvořené moči.
• Polyurie: Při polyurii má močový měchýř normální velikost, ale produkuje příliš mnoho moči.
• Neúplné vyprázdnění močového měchýře: Pokud je například močová trubice příliš úzká, močový měchýř se nemůže zcela vyprázdnit. V důsledku toho zůstává po každé návštěvě toalety zbytková moč. V důsledku toho se močový měchýř plní rychleji, což může vést k nočnímu pomočování.

• Pití příliš velkého množství tekutin večer: Přílišné pití večer před spaním může také vést k MUŽEM. Podle studie může množství 25 mililitrů nebo více tekutin na kilogram tělesné hmotnosti vyvolat noční enurézu.

Nemonosymptomatická enuréza Nocturna (Non-MUŽI).

Noční enuréza plus denní symptomatologie je buď důsledkem neorganické poruchy funkce močového měchýře nebo směsi genetického zpoždění dozrávání (jako je MEN) a neorganické poruchy funkce močového měchýře.

Non-MEN je nejčastěji pozorován u dětí s hyperaktivním močovým měchýřem a sníženou kapacitou močového měchýře a obvyklým odkládáním močení (odložení mikce):

Typické pro hyperaktivní močový měchýř je časté, nadměrné nutkání na močení, které lze jen stěží potlačit. Během dne jsou postižení někdy ještě schopni zadržet moč. Ale v noci během spánku, kdy neexistuje žádná vědomá kontrola, dochází k nedobrovolné enuréze.

K odložení mikce dochází, když si dítě zvykne na delší zadržování moči – například proto, že nechce přerušovat hru, aby se vymočilo. Po nějaké době se tomu močový měchýř přizpůsobí, takže nakonec ani zřetelně naplněný měchýř již nevyvolává nutkání k močení. Během spánku se pak močový měchýř nepozorovaně vyprázdní.

Na rozvoji nemonosymptomatické enurézy se mohou podílet i psychologické a psychosociální faktory, jak jsou popsány pod MEN.

Přidružené poruchy

Klinicky relevantní doprovodné psychické poruchy se nacházejí přibližně u 20 až 30 procent dětí s noční enurézou (primárně s jinými než MUŽI). Patří mezi ně například ADHD, narušené sociální chování, úzkost, deprese. Někdy jsou takové doprovodné poruchy důsledkem enurézy. V jiných případech předcházejí enuréze, jako je sekundární enuréza po rozvodu rodičů nebo přesídlení.

Děti s enurézou během dne vykazují ve 20 až 40 procentech také doprovodné psychické poruchy.

Poruchy spánku (jako je spánková apnoe) a vývojové poruchy (jako je řeč) mohou také doprovázet enurézu.

Zvláštní případ: enuréza u dospělých

Předpokládá se, že asi jedno procento dospělých je také postiženo enurézou. Stejně jako u dětí může být zodpovědná celá řada příčin. Například opožděné dozrávání v mozku je také příležitostně zjištěno u dospělých pacientů s enurézou. Vyhlídky na vyřešení problému „samo“ jsou však extrémně mizivé.

Enuréza: Co dělat?

Návštěva lékaře se v případě enurézy doporučuje vždy, a to platí stejně pro děti i dospělé. Není to nouze, ale je třeba vyloučit, že za mimovolním pomočováním stojí fyzická onemocnění nebo psychické poruchy. Je však třeba vyloučit, že za nedobrovolnou enurézou stojí fyzická onemocnění nebo psychické poruchy. Je také vhodné navštívit lékaře, protože enuréza může postižené velmi psychicky zatěžovat.

Správným lékařským kontaktem pro enurézu u dětí je dětský a dorostový lékař. Dospělí by měli kontaktovat svého rodinného lékaře.

Enuréza: Diagnóza

Cílem lékaře je vyloučit organické příčiny mimovolní enurézy a klasifikovat enurézu podle formy (primární nebo sekundární enuréza, MEN nebo non-MEN).

Lékařská anamnéza a protokoly

Nejprve lékař odebere pacientovu anamnézu (anamnézu). Za tímto účelem klade postižené osobě nebo rodičům různé otázky, jako například:

• Kdy močíte – jen v noci nebo i přes den?

• Jak často vlhčíte postel?

• Existují další příznaky kromě mokvání, jako je časté močení nebo fekální inkontinence?

• Dochází k mokvání pouze doma nebo také či výhradně v neznámém prostředí?

• Kolikrát denně chodíte vy nebo vaše dítě na záchod?

• Musíte vy nebo vaše dítě v noci vstávat na močení?

• Došlo někdy k zánětu močového měchýře nebo močové trubice?

• Kolik, čeho a kdy vy nebo vaše dítě pijete?

• Jsou u dítěte nějaké známky celkového opožděného vývoje?

• Máte vy nebo vaše dítě problémy s chováním?

• Existují rodinné a/nebo školní problémy nebo pracovní či vztahový stres?

Lékař vás může požádat o vedení tzv. močového deníku. V tomto deníku byste si měli alespoň 48 hodin zaznamenávat, jak často daná osoba vyprazdňovala močový měchýř, kolik močilo a kolik pila.

Užitečné je i vedení 14denního deníku, ve kterém je zdokumentováno mimovolní mokvání v noci i ve dne, stejně jako frekvence vyprazdňování, špinění nebo defekace.

Screening na psychologické příznaky

Jak bylo uvedeno výše, enuréza je často spojena s psychickými poruchami. Proto by se při zpracování enurézy měly používat také specifické dotazníky o psychických poruchách. Doporučují se validované širokopásmové rodičovské dotazníky, jako je Child Behavior Checklist (CBCL).

Pokud se podezření na duševní poruchu potvrdí, měli by být rodiče nebo postižení jedinci náležitě poučeni a v případě potřeby by měla být zahájena vhodná léčba.

Základní vyšetření

• Fyzikální vyšetření: Cílem je vyloučit organické příčiny enurézy a zjistit případné doprovodné poruchy. Lékař mimo jiné vyšetřuje řitní otvor a oblast genitálií (na známky stažení předkožky, záněty zevního genitálu atd.), křížovou kost (malformace?) a nohy (nesoulad délky nohou? poruchy hybnosti a chůze? atd.). ).

• Ultrazvukové vyšetření: lékař vyšetří ledviny a močový měchýř na strukturální změny. Stanoví také funkční parametry, jako je tloušťka stěny močového měchýře a množství zbytkové moči, která může po vymočení zůstat v močovém měchýři.

• Vzorek moči: vyšetřuje se moč, aby se vyloučily infekce močových cest.

Další vyšetření

K objasnění enurézy mohou být užitečné další testy. Nějaké příklady:

Poruchy vyprazdňování močového měchýře pomáhá odhalit měření průtoku moči (uroflowmetrie) se stanovením zbytkové moči: Zde pacient močí do speciálního měřícího trychtýře. Měří se průtok moči (v mililitrech za sekundu), objem moči a doba trvání. Zjišťuje se také případná zbytková moč. Vyšetření by se mělo několikrát opakovat.

Zacházení

Uroterapie je základem enurézní terapie. Zahrnuje všechny konzervativní, nechirurgické a nefarmakologické způsoby léčby dysfunkce dolních močových cest. Cílem je zlepšit kontrolu močového měchýře a zlepšit kvalitu života prostřednictvím strukturovaného vedení.

Mezi prvky toho, co se nazývá standardní uroterapie, patří:

• Informace a demystifikace: lékař dítěti a jeho rodičům mimo jiné vysvětlí, jak se v těle tvoří a vylučuje moč a kde mohou být problémy. Vysvětluje také koncepty terapie a případné doprovodné poruchy.
• Pokyny pro optimální močení (mikční chování): Lékař vysvětlí, jak a jak často má dítě chodit na záchod močit. Pravidelné cesty na toaletu se nacvičují podle stanoveného plánu. Na digitálních hodinách nebo mobilním telefonu lze například naprogramovat časy připomenutí (každé dvě až čtyři hodiny), které by dítě mělo na vlastní odpovědnost dodržovat.

• Dokumentace symptomů a mikčního chování: Například dítě a rodič mohou zaznamenat suché a „mokré“ noci (nebo dny) společně do kalendáře se symbolem slunce a mraku. Pokud rodič dítě chválí za každé sluníčko, posiluje to motivaci dítěte. V žádném případě však dítě za chmury nenadávejte a netrestejte!
• Pravidelná péče a podpora ze strany ošetřujícího lékaře

V enurézní terapii lze podle potřeby zvážit i metody speciální uroterapie. Patří mezi ně například:

• Školení pánevního dna
• Biofeedback
• elektrostimulace (TENS)
• přístrojová behaviorální terapie (AVT, poplachová terapie, „zvonkové kalhotky“): Dítě (v případě potřeby s rodiči) je v noci upozorněno poplašným zařízením (přenosným zařízením, jako je měřící zařízení ve slipech nebo zařízení u lůžka) pomocí vyzváněcího tónu a/nebo vibrací, jakmile se namočí – tj. jakmile se moč dostane k měřícímu senzoru. Léčba trvá nejméně dva až tři měsíce a může být ukončena, když dítě zůstane suché po dobu 14 nocí v řadě. Po ukončení AVT zůstává dlouhodobě suchých kolem 50 procent dětí.

Účinná látka desmopresin je hlavním dostupným lékem pro léčbu enurézy. Snižuje vylučování vody a využívá se,

• pokud přístrojová behaviorální terapie (AVT) nepomáhá dostatečně proti enuréze i přes správné provedení,
• AVT je odmítnuto dítětem a rodiči nebo není možné z důvodu rodinné situace,
• rodina se při volbě mezi AVT a desmopresinem rozhodne ve prospěch druhého jmenovaného
• a/nebo enuréza způsobuje velmi vysokou úroveň úzkosti, kterou je třeba co nejrychleji snížit.

Krátkodobé užívání desmopresinu lze navíc využít k překlenutí kritických situací, jako jsou školní výlety nebo dovolené.

Desmopressin se užívá denně večer ve formě tablety nebo rozpouštěcí tablety (rozpouští se v ústech), maximálně po dobu tří měsíců. Během léčby by dítě večer nemělo vypít více než 250 mililitrů tekutiny. V noci by neměli nic pít.

Asi sedm z deseti dětí rychle reaguje na léčbu desmopresinem. Po vysazení se však enuréza často vrací. Riziko relapsu však může být sníženo, pokud není lék vysazen náhle, ale spíše postupným snižováním dávky.

Enuréza: Co můžete udělat sami

Děti (i dospělí) s enurézou by měli pít dostatek tekutin během dne, večer však méně. Odborníci důrazně nedoporučují absolutní zákazy pití, které nejsou rozumné!

V případě častého vlhnutí může být užitečné noční nošení plen a/nebo voděodolná podložka přes matraci.

Po nočním smáčení by se dítě mělo ráno osprchovat a obléknout si nové oblečení. Vyhnete se tak případným negativním reakcím ve školce, ve škole nebo mezi kamarády na přetrvávající zápach moči.

Zápach moči lze z oblečení a lůžkovin odstranit přidáním sody (jedlé sody) nebo eukalyptového oleje při praní.

Je velmi důležité, abyste se za návštěvu lékaře nestyděli. Je to proto, že enuréza je častým příznakem a může se objevit v každé rodině. V žádném případě byste dítě za mokvání neměli ztrapňovat nebo dokonce trestat. Vaše dítě nejedná ze zlomyslnosti a situace je pro něj pravděpodobně dostatečně nepříjemná. Místo toho se snažte své dítě rozveselit a přimět ho, aby si uvědomilo, že nedělá nic špatného.

Ve většině případů enuréza u dětí vymizí pomocí vhodných terapeutických opatření.