Zánět žlučníku: Příznaky a další

Stručné shrnutí

  • Příznaky: Především bolest v horní části břicha spolu se ztrátou chuti k jídlu, nevolností, zvracením, horečkou nebo bušením srdce; někdy žloutenka.
  • Léčba: Chirurgické odstranění žlučníku; léky proti bolesti a antispasmodické léky; rozpouštění žlučových kamenů se dnes již nedoporučuje
  • Prognóza: Při akutním zánětu žlučníku obvykle rychlé odstranění žlučníku; při chronickém zánětu se znovu a znovu objevuje mírná bolest; zvýšené riziko rakoviny v případě zjizveného žlučníku
  • Příčiny a rizikové faktory: V 90 procentech případů žlučové kameny brání odtoku žluči a vedou k zánětu; rizikové faktory zahrnují obezitu nebo těhotenství, které mohou vést ke žlučovým kamenům
  • Diagnóza: anamnéza, fyzikální vyšetření, krevní test, zobrazovací postupy (zejména ultrazvuk a CT)

Co je cholecystitida?

Zánět žlučníku (cholecystitida) je onemocnění stěny žlučníku. Ve většině případů je způsobena onemocněním žlučových kamenů (cholelitiáza). Žlučník je dutý orgán umístěný pod játry. Svým vzhledem připomíná hrušku. Lidský žlučník je obvykle osm až dvanáct centimetrů dlouhý a čtyři až pět centimetrů široký. Uchovává žluč (žluč) produkovanou v jaterních buňkách. Během toho to zahušťuje. Žluč je potřebná k trávení tuků ve střevech.

Klasifikace zánětů žlučníku

Frekvence zánětu žlučníku

Celosvětově se asi u deseti až 15 procent lidí objeví žlučové kameny, které později způsobují zánět žlučníku u deseti až 15 procent pacientů. Žlučové kameny se nejčastěji vyskytují u pacientů starších 55 let.

Zánět žlučníku související s kameny je častější u žen než u mužů. Je to především proto, že žlučové kameny jsou asi dvakrát častější u žen než u mužů. Cholecystitida nesouvisející s kameny postihuje častěji muže než ženy.

Chronická cholecystitida se zdá být častější než akutní cholecystitida. Neexistují však přesné údaje o výskytu cholecystitidy, protože velká část pacientů buď nenavštíví lékaře, nebo není hospitalizována.

Jaké jsou příznaky cholecystitidy?

V dalším průběhu téměř všech zánětů žlučníku postižení pociťují trvalé bolesti (několika hodin) v pravém břiše. Pokud lékař na tuto oblast tlačí, bolest zesílí. Za určitých okolností vyzařuje do zad, pravého ramene nebo mezi lopatky.

Někteří pacienti trpí také ztrátou chuti k jídlu, nevolností a zvracením, (mírnou) horečkou nebo bušením srdce (tachykardie). Průjem však není typickým příznakem zánětu žlučníku.

Pokud se kromě zánětu žlučníku objeví i zánětlivé onemocnění žlučových cest (cholangitida), vede to někdy k tzv. žloutence (ikterus). V tomto případě žloutnou oční spojivky (ikterus sklerální) a v pokročilých stádiích i kůže. Žlutou barvu způsobuje krevní barvivo bilirubin, které se shromažďuje ve žluči po rozpadu starých červených krvinek.

Zánět žlučníku u dětí

Typické příznaky jako nevolnost a zvracení často postihují pouze starší děti a dospívající. Na začátku cholecystitidy děti často místo bolesti v horní části břicha pociťují jen nepříjemný pocit tlaku, který se časem rozvine až v křečovité bolesti.

Zánět žlučníku u starších osob

U starších osob jsou známky zánětu žlučníku často mírné. Příznaky jako bolest nebo horečka obvykle chybí. Mnozí pociťují mírnou bolest pouze při tlaku na pravou horní část břicha. Někteří postižení se pouze cítí unavení a unavení. To platí zejména v případě, že trpí také cukrovkou.

Jak se cholecystitida léčí?

Podle dnešních standardů se cholecystitida obvykle léčí chirurgicky. Jedná se o úplné odstranění žlučníku a všech kamenů, které obsahuje. Lékařský termín pro tento chirurgický zákrok je cholecystektomie.

Ve většině případů se tato operace provádí pomocí laparoskopie. Nástroje se zavádějí do břicha přes malé břišní řezy a vyřízne se jimi žlučník (laparoskopická cholecystektomie). V některých případech je žlučník odstraněn přímo řezem v břišní stěně. Tato otevřená cholecystektomie je nutná například tehdy, je-li hmota kamenů obsažená ve žlučníku příliš velká.

Podle německých směrnic by se v takových případech mělo odstranění žlučníku provádět po šesti týdnech. Obecně studie naznačují, že pravděpodobnost komplikací je tím nižší, čím dříve po nástupu příznaků je operace provedena.

Nedávné studie zmiňují další možnost léčby těchto rizikových pacientů: zavedení kovové trubičky (stentu) do žlučovodu pro uvolnění žlučníku.

Nechirurgická léčebná opatření

Křečovitou bolest při zánětu žlučníku léčí lékař léky proti bolesti (analgetika) a antispasmodiky (spasmolytika). Kromě analgetik je často nutné podávání antibiotik k boji s patogeny způsobujícími bakteriální zánět žlučníku. Nedávné studie také ukazují, že léky proti bolesti ze skupiny nesteroidních antirevmatik (NSAID) částečně snižují riziko zánětu žlučníku u již existujících žlučových kamenů.

Domácí prostředky, jako jsou teplé obklady na pravé horní břicho, jsou možnou možností, jak zmírnit bolest kromě lékařského ošetření. Ke snížení rizika žlučových kamenů se někdy používají rostlinné přípravky. Léčba již existujícího zánětu žlučníku domácími prostředky se však důrazně nedoporučuje.

Domácí léčba má svá omezení. Pokud příznaky přetrvávají delší dobu, nezlepšují se nebo se dokonce zhoršují, měli byste se vždy poradit s lékařem.

Rozpouštění rizikových žlučových kamenů

Pokud žlučové kameny způsobují jen mírné nepohodlí, je možné žlučové kameny rozpustit léky (litolýza). Tím se zároveň snižuje riziko zánětu žlučníku. Při litolýze lékaři obvykle podávají kyselinu ursodeoxycholovou (UDCA) jako tobolky.

Riziko, že se kameny znovu vytvoří a způsobí zánět žlučníku, je však velmi vysoké. Pokud pacient po nechirurgické léčbě opět trpí žlučovými kameny nebo příznaky cholecystitidy, je žlučník chirurgicky odstraněn (cholecystektomie).

Použití tzv. mimotělní litotrypsie rázovou vlnou k rozbití žlučových kamenů se již v pokynech nedoporučuje. Při tomto postupu jsou žlučové kameny externě bombardovány zvukovými vlnami prostřednictvím aplikovaného vysílače, čímž jsou rozdrceny. Části trosek jsou pak vylučovány střevy.

I po této léčbě se však obvykle velmi rychle tvoří nové žlučové kameny, které zvyšují riziko zánětu žlučníku. Navíc poměr nákladů a přínosů je horší než u cholecystektomie.

Zánět žlučníku: průběh onemocnění a prognóza

Jak dlouho jsou pacienti po operaci v pracovní neschopnosti, se liší jednotlivci. Pobyt v nemocnici však obvykle trvá jen několik dní. Poté by to měli postižení na pár týdnů odpočívat.

Žlučník není životně důležitý orgán, takže obavy z chirurgického odstranění jsou často neopodstatněné. Je možné, že pacienti po cholecystektomii zánět žlučníku hůře snášejí silně kořeněná a tučná jídla. To se však v průběhu let často zlepšuje.

Komplikace

Pokud je cholecystitida diagnostikována v pozdní fázi, existuje riziko život ohrožujících komplikací. V časných stádiích cholecystitidy se jedná zejména o hromadění hnisu (empyém) ve žlučníku a velké poškození tkání v důsledku nedostatečného zásobování krví (gangrenózní cholecystitida). Takové komplikace zvyšují riziko život ohrožujícího průběhu onemocnění a vždy se řeší chirurgicky.

Zejména u zánětu žlučníku souvisejícího s kameny hrozí v dalším průběhu prasknutí stěny žlučníku. To způsobí vyprazdňování žluči do okolních orgánů nebo tělesných dutin a šíření zánětu. To často vede k abscesům, například v okolí žlučníku (pericholecystitický absces) nebo v játrech.

Pokud se žluč dostane do dutiny břišní, lékaři to označují jako volnou perforaci. Výsledkem je obvykle zánět pobřišnice (biliózní peritonitida). To kontrastuje s „krytou“ perforací. V tomto případě je trhlina ve stěně žlučníku překryta např. kličkami střeva a žluč neuniká.

Píštěle

Opačným způsobem se někdy kameny dostávají do střeva a ucpávají ho (ileus žlučových kamenů). Ve vzácných případech se ze zánětu žlučníku (biliokutánní píštěl) vytvoří spojení s kůží.

Bakteriální otrava krve (sepse)

Při zánětu žlučníku s bakteriemi se patogeny někdy dostávají do krevního oběhu a způsobují nebezpečnou bakteriální otravu krve (sepse). Tato komplikace je obzvláště obávaná u emfyzematózní cholecystitidy. Nicméně cholecystitida je obvykle výsledkem takové sepse.

Chronický zánět žlučníku

Jak nemoc postupuje, žlučník se někdy zmenšuje. Pokud se ve stěně žlučníku tvoří usazeniny vápníku, vede to k tzv. porcelánovému žlučníku. To také nezpůsobuje žádné příznaky, ale výrazně zvyšuje riziko karcinomu žlučníku. Asi u čtvrtiny všech pacientů porcelánový žlučník zhoubně degeneruje. Chronická cholecystitida a její komplikace se také léčí totální cholecystektomií.

Zánět žlučníku: příčiny a rizikové faktory

Asi v 90 procentech případů mají pacienti nejprve žlučové kameny, než se rozvine zánět žlučníku. Tyto kameny blokují vývod žlučníku (cholecystolitiáza), žlučovod (choledocholitáza) nebo spojení v tenkém střevě. V důsledku toho již žluč nevytéká a hromadí se ve žlučníku. V důsledku toho je žlučník přetížen a jeho stěna je stlačena.

Na jedné straně hynou buňky, uvolňují škodlivé látky a tím spouští zánět žlučníku. Na druhé straně agresivní látky ve žlučových kyselinách uvolňují speciální proteiny známé jako prostaglandiny. Zánět žlučníku podporují zejména prostaglandiny E a F. Navíc stěna žlučníku vlivem prostaglandinu uvolňuje více tekutiny. Tím je žlučník ještě více natažen a buňky žlučníku jsou ještě hůře zásobovány.

Nedostatek odtoku žluči také usnadňuje migraci bakterií ze střeva do žlučníku. V některých případech se proto kromě zánětu objevuje i bakteriální infekce žlučníku.

Rizikový faktor žlučové kameny

  • Žena (ženské pohlaví)
  • Tuk (těžká nadváha, obezita)
  • Čtyřicet (čtyřicet let, obecně se zvyšuje s věkem)
  • Úrodný (úrodný)
  • Světlý (světlé pleti)
  • Rodina (rodinná predispozice)

Rychlý úbytek hmotnosti také někdy vede ke žlučovým kamenům. Některé léky, zejména hormonální léky pro ženy, zvyšují riziko žlučových kamenů a tím zánětu žlučníku. Totéž platí pro těhotné ženy: Zvýšený výskyt hormonu progesteronu podporuje vznik žlučových kamenů a zánětů.

Akutický zánět žlučníku

Zhoršené vyprazdňování žlučníku

Těžké nehody, vážné popáleniny nebo horečnatá onemocnění, jako je bakteriální otrava krve (sepse), tělo vysušují a žluč se tak stává viskóznější. Pokud pacient již nekonzumuje potravu (např. protože je v umělém kómatu), nedochází k uvolňování mediátorové látky CCK. Agresivní, viskózní, koncentrovaná žluč tak zůstává ve žlučníku a nakonec vede k zánětu žlučníku.

Dlouhodobé hladovění také zabraňuje uvolňování CCK a tím i vyprazdňování žlučníku. Totéž platí, pokud je pacient delší dobu uměle živen (parenterální výživa).

Zhoršený přívod kyslíku

Bakterie, viry a paraziti

Žluč je normálně bez choroboplodných zárodků. Dojde-li však po stáze žluči k zánětu žlučníku, bakterie často stoupají ze střev a napadají stěnu žlučníku. Nejčastějšími zárodky jsou Escherichia coli, Klebsiella a Enterobacteria. Do žlučníku migrují buď žlučovodem nebo lymfatickým systémem.

Bakteriální infekce jsou hlavní příčinou závažných komplikací zánětu žlučníku. Bakteriální infekce žlučníku postihují především pacienty s oslabeným imunitním systémem (imunosuprimovaní pacienti) a těžce (pre)nemocné pacienty, například pacienty se sepsí. Někdy se také objevují po břišních operacích nebo endoskopii pankreatu a žlučových cest (ERCP=endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie).

Dalšími možnými příčinami takového kalkulózního zánětu žlučníku jsou kromě bakterií parazité jako améby nebo sací červi.

Infekce salmonelou, virem hepatitidy A nebo virem HIV („AIDS“) také zvyšují riziko zánětu žlučníku. U pacientů s HIV hraje rozhodující roli cytomegalovirus a také krypto- a mikrosporidie (paraziti).

Prevence infekcí žlučníku

Zánětu žlučníku je těžké zabránit. V první řadě je hlavním rizikovým faktorem prevence onemocnění žlučových kamenů. Jezte stravu bohatou na vlákninu a cvičte. Zároveň tak budete působit proti rizikovému faktoru obezity.

Tipy na dietu, která snižuje riziko žlučových kamenů:

  • Jezte hodně potravin bohatých na vlákninu (zeleninu) a na vápník.
  • Jezte méně sacharidů (zejména jídla a nápoje s velkým množstvím cukru).
  • Vyhněte se nasyceným tukům a trans-tukům (také nazývaným „hydrogenované tuky“), které se často nacházejí ve fast foodech, pečivu nebo svačinkách, jako jsou chipsy.

Vyhněte se extrémně nízkotučným dietám a půstu! To snižuje uvolňování žluči ze žlučníku a často způsobuje zálohování žluči, což usnadňuje tvorbu žlučových kamenů. Protože žluč je důležitá pro trávení tuků, někteří pacienti po odstranění žlučníku nesnášejí velmi tučná jídla (zejména ve velkém množství) a někdy mají dojem, že tuky obecně jsou pro žlučník vždy nezdravé.

Nadváha a obezita jsou rizikové faktory pro tvorbu žlučových kamenů. Pokud trpíte nadváhou, měli byste proto požádat svého lékaře o radu, jak ji nejlépe snížit. Dostatek fyzického cvičení pomáhá snížit riziko.

Je také důležité, abyste svému lékaři důvěřovali. Příznaky cholecystitidy se obvykle zlepší po prvním užití léků (antispasmodika, léky proti bolesti). Přesto vám lékař doporučí chirurgickou cholecystektomii. Dodržujte rady svého ošetřujícího lékaře, abyste se vyhnuli závažným komplikacím cholecystitidy.

Zánět žlučníku: Diagnostika a vyšetření

Pokud máte podezření, že trpíte zánětem žlučníku, měli byste se vždy poradit s lékařem. Pokud jsou příznaky mírné, pomůže rodinný lékař nebo specialista na vnitřní lékařství (internista). V případě silných bolestí a vysoké horečky v rámci akutní cholecystitidy je však pobyt v nemocnici nutný. Pokud jste nejprve navštívili svého lékaře, okamžitě vás pošle do nemocnice.

anamnéza (anamnéza)

  • Od kdy a kde existují vaše stížnosti?
  • Byla bolest v křečovitých epizodách, zejména na začátku?
  • Měl jste v poslední době zvýšenou tělesnou teplotu?
  • Měl jste v minulosti žlučové kameny? Nebo mají vaši rodinní příslušníci často onemocnění žlučových kamenů?
  • Postil jste se v poslední době?
  • Jaké léky užíváte (případně hormonální doplňky od svého gynekologa)?

Vyšetření

Po podrobném pohovoru vás lékař fyzicky vyšetří. Rizikové faktory, jako je těžká obezita, světlá pleť a možné zežloutnutí očí nebo kůže, lze odhalit bez podrobného vyšetření. Změří vám i tělesnou teplotu. Změřením tepu a poslechem srdce lékař ukáže, zda vaše srdce bije příliš rychle, jak je typické pro infekci.

Pro záněty žlučníku je typické tzv. Murphyho znamení (pojmenované po americkém chirurgovi). Při této proceduře lékař tlačí na pravou horní část břicha pod žebrem. Nyní vás požádá, abyste se zhluboka nadechli. To způsobí, že se žlučník pod tlakem ruky pohybuje. Pokud je žlučník zanícený, tlak způsobí silnou bolest. Mimovolně si napnete břicho (obranné napětí) a můžete přestat dýchat.

Někdy lékař dokonce přímo prohmatá vypouklý a zanícený žlučník.

Laboratorní testy

K odhalení zánětu žlučníku lékař odebírá vzorky krve. Některé krevní hodnoty se mění zvláště často v případě zánětu žlučníku. Často je například více bílých krvinek (leukocytóza).

Vyšetřením moči chce lékař vyloučit poškození ledvin. Někdy totiž zánět ledvinové pánvičky (pyelonefritida) nebo ledvinové kameny (nefrolitiáza) způsobují podobné příznaky jako zánět žlučníku.

Pokud existuje možnost otěhotnění, bude to také kontrolováno.

Pokud má pacient vysokou horečku a celkově je ve špatném zdravotním stavu (zrychlený tep, nízký krevní tlak), lékaři odebírají krev na takzvané hemokultury, aby zjistili, zda se v krevním řečišti nevyskytují bakterie. Je to proto, že bakterie se již mohly rozšířit po těle krví (bakteriální otrava krve, sepse).

Zobrazovací postupy

Ultrazvuk (sonografie)

Pomocí ultrazvukového přístroje lékař odhalí žlučové kameny větší než dva milimetry a také zánět žlučníku. Často je také viditelná zahuštěná krystalizovaná žluč (žlučový kámen) a nazývá se „kal“. Při tomto vyšetření je také někdy vyvoláno Murphyho znamení.

Akutní cholecystitida je na ultrazvuku indikována následujícími příznaky:

  • Stěna je silnější než čtyři milimetry.
  • Stěna žlučníku se projevuje ve třech vrstvách.
  • Kolem žlučníku je vidět tmavá sbírka tekutiny.
  • Žlučník je výrazně zvětšený.

U zánětu s hromaděním vzduchu (emfyzematózní cholecystitida) lékař vidí hromadění vzduchu i ve žlučníku (1. stadium), ve stěně žlučníku (2. stadium) nebo i v okolní tkáni (3. stadium).

Počítačová tomografie (CT)

Na ultrazvuku jsou žlučník a společný žlučovod velmi špatně vizualizovány nebo nejsou vizualizovány vůbec. Slinivka břišní je také často obtížné posoudit. Pokud je také možný zánět slinivky břišní nebo pokud stále existují obecné pochybnosti o diagnóze, lékaři provedou vyšetření počítačovou tomografií (CT), aby diagnózu potvrdili.

Rentgen

Rentgen se už objednává jen zřídka. Touto technikou lze vizualizovat jen velmi málo žlučových kamenů. Rentgenové snímky emfyzematózní cholecystitidy jsou však obvykle mnohem nápadnější. V tomto případě dochází k hromadění vzduchu v oblasti žlučníku.

Ultrazvuk i rentgen odhalí tzv. porcelánový žlučník. Tento stav je důsledkem chronického zánětu žlučníku. Zjizvení a usazeniny vápníku totiž způsobují, že stěna žlučníku viditelně ztvrdne a stane se bělavou jako porcelán.

ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie) slouží k zobrazení žlučových cest, žlučníku a vývodů slinivky břišní pomocí RTG kontrastní látky a speciálního endoskopu. Toto vyšetření se provádí v krátké anestezii (spánek za šera) a objednává se pouze při podezření na žlučové kameny ve společném žlučovodu.

Během ERCP lze tyto kameny přímo odstranit. Místo, kde se žlučovod setkává se střevem (papilla vateri), je řezem rozšířeno tak, aby kámen v ideálním případě prošel do střeva a byl vylučován stolicí.

Někdy musí být žlučový kámen odstraněn pomocí drátěných smyček nazývaných dormiový koš. ERCP však zvyšuje riziko zánětu slinivky nebo žlučovodu.