Stručný přehled: Porfyrie
- Příznaky: V závislosti na formě silné bolesti břicha, gastrointestinální potíže, svalová slabost a ochrnutí, kardiovaskulární problémy, vysoká fotosenzitivita kůže, načervenalá moč
- Formy: Existuje sedm různých forem, z nichž čtyři jsou akutní, tj. vedou k velmi náhlým příznakům.
- Příčiny: Porfyrie je způsobena změnami v genetickém materiálu; spouštěče zahrnují alkohol, některé léky a infekce.
- Léčba: Nejdůležitější je důsledně se vyhýbat spouštěcím faktorům (např. alkohol, léky); v závislosti na formě mohou pomoci i různé léky a důsledná ochrana pokožky.
- Progrese: Liší se v závislosti na formě, ale většinou je možný normální život, pokud postižení důsledně dodržují určitá preventivní opatření a vyhýbají se spouštěčům
- Prevence: Jelikož je nemoc genetická, není možné jí předcházet. Vzplanutí však lze často předejít jednoduchými opatřeními.
Co je porfyrie?
Pojem metabolismus popisuje souhrn všech biochemických procesů v těle, při kterých se látky budují, odbourávají a přeměňují. Na těchto procesech se podílejí enzymy. Jedná se o specializované proteiny, z nichž každý zpracovává jeden krok v reakčním řetězci.
V lidském těle probíhá mnoho různých metabolických drah – jednou z nich je tvorba takzvaného hemu. Jedná se o chemickou sloučeninu, kterou tělo potřebuje mimo jiné pro červené krvinky a červené krevní barvivo, které obsahují.
Vzhledem ke své chemické struktuře jsou tyto prekurzory také porfyriny a daly porfyriím své jméno. Porfyriny se hromadí zejména v kůži a játrech.
Proč je porfyrinový hem důležitý?
Hem je důležitou součástí hemoglobinu – červeného krevního barviva v červených krvinkách. Hemoglobin je tvořen proteinovým komplexem s centrální hemovou skupinou. Iont železa obsažený v hemu váže molekulární kyslík. To umožňuje červeným krvinkám zásobovat organismus kyslíkem prostřednictvím krve.
Porfyrie: Frekvence
Existuje celkem sedm různých forem porfyrie, ale pouze dvě, porphyria cutanea tarda (PCT) a akutní intermitentní porfyrie (AIP), se vyskytují s nějakou významnou frekvencí u dospělých. Přibližně dva ze 100,000 1,000,000 lidí trpí PCT a přibližně jeden z XNUMX XNUMX XNUMX lidí trpí AIP.
Erytropoetická protoporfyrie je celkově třetí nejčastější porfyrií: postižen je přibližně jeden z 200,000 XNUMX lidí. Všechny ostatní formy jsou velmi vzácné.
Jaké jsou příznaky porfyrie?
Příznaky akutní intermitentní porfyrie (AIP)
Akutní intermitentní porfyrie je nejčastější akutní porfyrií. Ženy jsou postiženy třikrát častěji než muži. Tato forma porfyrie se zpravidla projeví až mezi 20. a 40. rokem života. Akutní intermitentní porfyrie je charakterizována řadou příznaků, a proto je pro lékaře často obtížné stanovit správnou diagnózu.
Onemocnění způsobuje především akutní bolesti břicha a také neurologické a psychiatrické symptomy. Jak naznačuje termín intermitentní, často se vyskytují v epizodách. Takové akutní záchvaty jsou obvykle vyvolány alkoholem, léky, hormonálními změnami, jako je těhotenství a menstruace, stresem nebo nedostatkem sacharidů v důsledku diety nebo půstu.
Akutní záchvat obvykle trvá jeden až dva týdny. Pokud se objeví příznaky paralýzy, může být toto období výrazně delší.
Typickými příznaky akutního záchvatu jsou
- Horečka
- Zvracení a chronická zácpa, která se obtížně léčí
- Načervenalá moč, která po chvíli ztmavne (tmavé skvrny na spodním prádle!)
- Neurologické příznaky, jako je neúplná nebo úplná paralýza, svalová slabost a poruchy smyslových orgánů a smyslu pro rovnováhu (smyslové poruchy)
- Změny nálady, bludy, kóma a stavy zmatenosti (delirium)
- Kardiovaskulární problémy, jako je rychlý srdeční tep (tachykardie) a vysoký krevní tlak (hypertenze)
Příznaky porfyrie cutanea tarda (PCT)
Problémy však většinou nastávají pouze při velkém zatížení jater. Prekurzory hemu (porfyriny) se pak hromadí v játrech, dostávají se do krevního oběhu a dostávají se tak do kůže. Výsledkem je závažná fotosenzitivita: UV paprsky ve slunečním světle způsobují tvorbu puchýřů na nechráněných oblastech pokožky, například na rukou, obličeji a krku.
Někteří nemocní jsou navíc nadměrně ochlupení na čele, tvářích a kolem očí (hypertrichóza). Moč může mít hnědočervenou barvu kvůli porfyrinům vylučovaným nad ní.
Příznaky erytropoetické protoporfyrie (EPP)
EPP začíná v dětství. Kůže je u této formy porfyrie extrémně citlivá na světlo, neboť hromadící se porfyriny tvoří pod vlivem slunečního záření v kůži kyslíkové radikály. Jedná se o agresivní chemické sloučeniny, které vedou k symptomům podobným popáleninám se svěděním a bolestí.
Jaké formy porfyrie existují?
Tvorba hemu probíhá v osmi různých reakčních krocích. Pro každý z nich je vyžadován specifický enzym. Enzymový defekt u sedmi z těchto osmi enzymů vede k porfyrii.
Odborníci proto rozlišují celkem sedm různých forem porfyrie. Čtyři z nich jsou akutní, zatímco další tři jsou neakutní varianty. Akutní znamená, že příznaky typické pro onemocnění se objevují velmi náhle.
Čtyři akutní formy porfyrie jsou
- akutní intermitentní porfyrie,
- porfyria variegata,
- velmi vzácná Dossova porfyrie.
Tři neakutní typy porfyrie naproti tomu nezpůsobují akutní bolesti břicha a postihují především kůži. Obsahují:
- Porphyria cutanea tarda,
- erytropoetická protoporfyrie a
- vzácná vrozená erytropoetická porfyrie (Güntherova choroba).
Tvorba hemu probíhá především v kostní dřeni a v menší míře v játrech. Proto lze těchto sedm forem porfyrie také klasifikovat podle toho, kde se prekurzory hemu převážně hromadí v důsledku enzymového defektu:
- jaterní porfyrie (jaterní): akutní intermitentní porfyrie, porfyria variegata, hereditární koproporfyrie, Dossova porfyrie, porfyrie cutanea tarda
Příčiny a rizikové faktory
Všechny formy porfyrie jsou způsobeny změnou (mutací) v části genetického materiálu, která obsahuje stavební instrukce pro jeden z enzymů podílejících se na tvorbě hemu. Ve většině případů jeden rodič předá mutaci na své potomky. Dědičnost je obvykle autozomálně dominantní.
Porfyrie se však většinou projeví až tehdy, když se přidají některé vnější vlivy, jako je konzumace alkoholu, nikotinu, některých léků, hormonální antikoncepce, stres nebo infekce. Infekce virem hepatitidy C a virem lidské imunodeficience (HIV) hrají roli u porphyria cutanea tarda.
V některých případech může otrava (jako je otrava olovem) také vést k porfyrii.
Vyšetření a diagnostika
Vzhledem ke složitosti onemocnění a široké škále příznaků je někdy i pro zkušeného lékaře obtížné stanovit správnou diagnózu. Zvláště důležité jsou typické příznaky porfyrie a informace o podobných klinických obrazech u příbuzných.
Další důležité diagnostické kroky při objasnění porfyrie závisí na příslušné formě porfyrie.
Akutní přerušovaná porfyrie
Při akutní intermitentní porfyrii se moč při delším stání zbarví do červena až tmavě červena. Tento test je však úspěšný pouze ve dvou třetinách případů.
Dalším testem je reverzní Ehrlichův aldehydový test. Lékař přidá kapku moči do jednoho mililitru speciálního roztoku, takzvaného Ehrlichova činidla. Pokud je přítomna akutní intermitentní porfyrie, výsledkem je třešňově červená barva.
Je charakterizována zvětšenými játry, která jsou obvykle hmatná. Ultrazvukové vyšetření většinou odhalí ztučnění jater nebo jaterní cirhózu. Někdy je informativní biopsie jater. Lékař odebere malý vzorek tkáně dutou jehlou v lokální anestezii.
Erytropoetická protoporfyrie
Popsané příznaky často dávají podnět k podezření na erytropoetickou protoporfyrii. Toto podezření může potvrdit rozbor krve. Lékař vyšetří krev na volný protoporfyrin, prekurzor hemu. Protoporfyrin lze detekovat také pomocí vzorku stolice.
Zacházení
Akutní přerušovaná porfyrie
Při potvrzené diagnóze a těžkých atakách je často nutné sledovat pacienty na jednotce intenzivní péče, protože hrozí paralýza dýchání. Zvláště důležité je eliminovat spouštěče akutního záchvatu, například vysazením některých léků.
Od roku 2020 je také poprvé k dispozici kauzální terapie. Účinná látka inhibuje enzym, který umožňuje úplně první krok produkce hemu. To zabraňuje tvorbě a hromadění škodlivých meziproduktů odpovědných za symptomy porfyrie.
Porphyria cutanea tarda
V případě porphyria cutanea tarda často pomáhá důsledně se vyhýbat spouštěcím faktorům, jako je alkohol a estrogen (jako v pilulce). Postižení by se navíc měli chránit před sluncem ochrannými mastmi a oblečením.
U závažných případů se doporučuje terapie chlorochinem. Chlorochin, původně lék používaný k léčbě malárie, váže porfyrin. V této formě je tělo schopno ho vylučovat ledvinami.
Vzhledem k tomu, že by se postižení měli vyhýbat slunečnímu záření, často se u nich vyvine nedostatek vitaminu D, protože vitamin D se při vystavení slunečnímu záření tvoří hlavně v kůži. V tomto případě lékař předepíše i přípravek s vitaminem D.
Erytropoetická protoporfyrie
Ve vzácných případech lze příznaky erytropoetické protoporfyrie zmírnit užíváním betakarotenu, oranžově zbarveného přírodního pigmentu. Pomáhá zneškodnit reaktivní kyslík produkovaný světlem v kůži a zlepšit příznaky. Při odběru se kůže obvykle zbarví do světle oranžové barvy.
Někteří lidé s EPP trpí poruchou funkce jater. Postiženým se pak podávají léky na podporu jater. Zhruba ve dvou až pěti procentech případů se rozvine cirhóza, chronické onemocnění jater. V tomto případě může být nutná transplantace jater.
EPP také často vede k nedostatku vitaminu D, který lze kompenzovat přípravkem vitaminu D.
Průběh onemocnění a prognóza
Akutní přerušovaná porfyrie
Většina pacientů, kteří trpí jedním nebo více recidivami, se úplně uzdraví a stačí jim udělat několik opatření. V méně než deseti procentech případů dochází k často se opakujícím recidivám. Pokud se objeví příznaky paralýzy, často trvá několik týdnů až měsíců, než zmizí.
Erytropoetická protoporfyrie
Porphyria cutanea tarda
Průběh této formy porfyrie je obecně příznivý, ale závisí na tom, jak vážně jsou poškozena játra a zda se postižení důsledně vyhýbají některým lékům jako spouštěčům.
Prevence
Porfyrii nelze zabránit, protože onemocnění je genetické. Postižení však mohou sami udělat hodně, aby se vyhnuli příznakům porfyrie nebo je zmírnili.
Akutní přerušovaná porfyrie
Většině akutních záchvatů se lze vyhnout dodržováním důsledných opatření.
Alkohol: Pro postižené je vhodné se alkoholu co nejvíce vyhýbat.
Dieta: Diety nebo půst někdy vedou k akutnímu vzplanutí. Je proto velmi důležité dodržovat pravidelný jídelníček a držet si váhu. Pacienti s těžkou porfyrií, kteří již prodělali několik záchvatů, by měli vyhledat podporu u svého lékaře a odborníka na výživu.
Porphyria cutanea tarda a erytropoetická protoporfyrie
U obou forem porfyrie je důležité se co nejvíce vyhýbat slunci:
Krémy na opalování: Normální opalovací krémy nejsou vhodné, protože absorbují světlo v oblasti UV, ale ne modrou složku viditelného světla, která také poškozuje pokožku. Postižení by proto měli používat pouze speciální opalovací krémy na bázi oxidu titaničitého a oxidu zinečnatého, které chrání před UVA, UVB a viditelným světlem.
