Stručné shrnutí
- Prognóza: Velmi závisí na základní příčině. Pokud je to léčitelné, prognóza je dobrá. Není-li precipitující stav léčitelný, je prognóza obvykle špatná a může se snížit očekávaná délka života.
- Příčiny: Například onemocnění orgánů (jako jsou játra nebo srdce), zánět břicha (například zánět pobřišnice), infekce jako tuberkulóza nebo chlamydie, rakovina (včetně rakoviny žaludku nebo tlustého střeva), poranění břišních orgánů, bílkoviny nedostatek (jako je podvýživa, onemocnění ledvin nebo rakovina)
- Terapie: léčba základního onemocnění. V případech těžkého ascitu odstranění tekutiny z břicha paracentézou. Zavedení permanentního katétru v případě opakovaného ascitu.
- Kdy navštívit lékaře? Při jakémkoli podezření na ascites! Pokud se neléčí, může se v nejhorším případě rozvinout v život ohrožující stav.
Ascites: Definice
Termín ascites znamená abdominální vodnatelnost. Jedná se o patologické nahromadění tekutiny ve volné břišní dutině.
Lidské tělo se skládá převážně z tekutiny. Je distribuován mezi buňky, prostředí mezi buňkami (intersticium) a krevní cévy. Necelé dvě třetiny (asi 30 litrů) tekutiny je v samotných buňkách, necelá jedna třetina (asi deset litrů) je mezi buňkami a asi tři litry čisté tekutiny jsou v cévách.
Cévy jsou uzavřeny buňkami a jsou částečně propustné pro tekutiny. To je zvláště případ nejmenších cév, kapilár. Když srdce pumpuje krev tělem, zvyšuje se tlak v cévách.
To také způsobí, že určité množství tekutiny pronikne do okolní tkáně – podobně jako zahradní hadice s malými otvory: Čím vyšší je tlak, tím více vody se otvory ztrácí.
Odtud je tekutina normálně transportována lymfatickými kanály zpět do žil a tím do krevního řečiště – odtok tekutiny z cév a zpětný transport jsou normálně v rovnováze.
Dokud je tato rovnováha neporušená, je u zdravých lidí v břišní dutině vždy zhruba konstantní minimální množství tekutiny. Působí tam jako jakési mazivo mezi orgány.
Pokud je rovnováha narušena, tekutina může unikat z cév nebo již nemůže být převáděna zpět do cév normální rychlostí: tekutina se hromadí v tkáních (edém). Pokud k tomu dojde v břiše, nazývá se to ascites.
Ascites: Příznaky
Typickými příznaky ascitu je značně zvětšený obvod břicha, doprovázený pocitem tlaku a přibíráním na váze. Pokud se v dutině břišní nahromadí hodně tekutiny, tlačí na okolní orgány.
To má někdy za následek bolest a nadýmání. V závislosti na množství tekutiny může být břicho v počátečních fázích stále měkké. V pokročilých stádiích se však obvykle stává tvrdým.
Navíc v některých případech vzniká pupeční kýla. V tomto případě malá část vnitřních orgánů (většinou tuk) tlačí přes oslabenou břišní stěnu v úrovni pupku. Nad pupíkem se tvoří měkká obvodová proliferace.
Pokud jsou části střeva nebo jiných břišních orgánů protlačeny otvorem v břišní stěně, může dojít k omezení jejich prokrvení. Jedná se o naléhavý případ, který vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc. Pokud je totiž zásobování krví narušeno na delší dobu, existuje riziko, že části těchto orgánů odumřou.
Očekávaná délka života s ascitem
Hromadění tekutiny v dutině břišní není samo o sobě život ohrožující, pokud nejsou dodatečným tlakem narušeny funkce životně důležitých orgánů.
Pokud se podaří zcela odstranit příčinu ascitu (například v případě nutričního deficitu albuminu), je délka života obvykle z velké části normální.
Není-li možné úplné vyléčení (např. úspěšnou transplantací jater v případě jaterní cirhózy), má to často negativní vliv na délku života. V nejhorším případě mezi diagnózou ascitu a smrtí uplyne jen několik týdnů nebo měsíců, obvykle však několik let.
Ascites: Příčiny
Rovnováhu tekutin mohou narušit různé mechanismy a způsobit tak ascites:
- Zvýšený tlak v krevních cévách, vytlačování většího množství tekutiny (jako je portální hypertenze nebo slabost pravého srdce).
- Zvýšená propustnost buněčných stěn (jako v případě zánětu)
- Poruchy lymfatické drenáže (v případě obstrukcí způsobených nádory nebo jizvami)
- Nedostatek bílkovin (například v důsledku hladu – viditelným znakem je „vodní břicho“)
Tyto mechanismy se někdy vyskytují samostatně, ale někdy v kombinaci.
Asi 80 procent všech případů ascitu je způsobeno závažným poškozením jater, jako je cirhóza. V ostatních případech jsou spouštěčem ascitu nádorová onemocnění, záněty nebo poruchy lymfatické drenáže.
Ledviny pak vylučují méně moči, takže v těle zůstává více tekutin. Uvolňuje také hormony, které opět zvyšují krevní tlak. Zvýšený tlak a tekutina zase způsobí, že z cév unikne ještě více tekutiny do okolních tkání.
Níže je uveden přehled nejběžnějších forem a příčin ascitu:
Portální ascites
Portální žíla (portální žíla) přivádí krev bohatou na živiny z břišních orgánů (jako je žaludek nebo tenké střevo) do jater, která fungují jako klíčový metabolický a detoxikační orgán. Pokud je průtok krve v játrech nebo kolem nich zablokován, zvyšuje se krevní tlak v portální žíle, což vede k portální hypertenzi (také nazývané portální hypertenze nebo portální hypertenze).
Zvýšený tlak způsobuje únik většího množství tekutiny z cév do okolí, což vede k tomu, co je známé jako „portální ascites“. Toto je zdaleka nejběžnější forma břišní kapky. Z hlediska krevního oběhu leží příčina před játry (prehepatální), v játrech (intrahepatální) nebo po játrech (posthepatální):
Prehepatální
Tyto krevní sraženiny často vznikají v důsledku zánětu slinivky břišní nebo nádoru.
Intrahepatický
Nejčastější příčinou portální hypertenze (70 až 80 procent) je městnání žil v důsledku příčin v játrech (intrahepatální).
Za normálních okolností se krev bohatá na živiny z trávicích orgánů přes portální žílu dostává do jaterní tkáně, kde je distribuována a očištěna od škodlivých látek, jako jsou toxické zplodiny metabolismu. Mnoho živin se navíc ukládá v játrech.
Při dlouhodobém zánětu jater vede destrukce a regenerace jaterní tkáně k přestavbě pojivové tkáně orgánu. Játra se stávají malými a tvrdými. Špatně prokrvené vazivo brání průtoku krve v portální žíle a zvyšuje se tlak. Konečné stádium takové přestavby pojivové tkáně se nazývá jaterní cirhóza.
Možnými příčinami takového zánětu jsou léky (například nesteroidní antirevmatika = NSAID), autoimunitní reakce, virové infekce (například hepatitida B nebo C), nutriční nebo metabolické (způsobené Wilsonovou chorobou).
Ztučnělá játra se obvykle úplně regenerují v časných stádiích (před zahájením rozsáhlé remodelace pojivové tkáně) po odstranění příčiny.
Posthepatální
Pokud je narušen průtok krve z jater do srdce (posthepatální), zvyšuje se i tlak v portální žíle.
Jednou z možných příčin jsou poruchy drenáže jaterních žil (Budd-Chiariho syndrom), například v důsledku trombózy, nádorů nebo infekcí. Příznaky zahrnují ascites, překrvená játra, bolest v horní části břicha, nevolnost a zvracení.
Pokud ucpání žil odvádějících krev z jater přetrvává (chronické), může i toto vést k cirhóze.
Ve vzácných případech je onemocnění srdce a související obstrukce odtoku příčinou ascitu (kardiální ascites):
Normálně krev z jater vstupuje do pravé srdeční komory a odtud je směrována přes plíce do levé komory („plicní oběh“ nebo „malý oběh“). Odtud je kyselá a na živiny bohatá krev pumpována do orgánů („systémový oběh“ nebo „velký oběh“).
Krev se vrací zpět do jater. Tam tlak stoupá a narušuje jeho funkci. Za určitých okolností se může rozvinout žloutenka (ikterus), poruchy srážlivosti krve a ascites.
Pravostranné srdeční selhání často vzniká ze slabosti levé komory (viz článek Srdeční selhání). V některých případech jsou příčinou také onemocnění plic.
Další možnou příčinou srdečního ascitu je takzvané pancéřované srdce: v tomto případě osrdečník natolik ztluštěl a ztvrdl v důsledku opakovaného zánětu (chronická perikarditida), že srdeční sval uvnitř již nemá dostatek místa, aby se po naplnění odpovídajícím způsobem roztáhl. s krví.
V důsledku toho se krev hromadí před srdcem. V důsledku toho se v kotnících a bércích (edém) a v břiše (ascites) rozvíjí shromažďování tekutin.
Maligní ascites
Maligní ascites označuje abdominální vodnatelnost způsobenou rakovinou: Zhoubné nádory zde zužují lymfatické cévy v břiše. Ty pak přijímají méně tekutiny z břicha a odpovídajícím způsobem jí méně transportují pryč – vzniká ascites.
Nejčastěji se u lidí s rakovinou pobřišnice (peritoneální karcinomatóza) rozvine maligní ascites. Rakovinové buňky, které se usazují na pobřišnici, obvykle pocházejí z nádorových míst na sousedních břišních orgánech, zejména žaludku, střevech, vaječnících nebo slinivce břišní.
V některých případech rakovina jater (karcinom jater) způsobuje maligní ascites. V některých případech způsobují maligní ascites také metastázy z rakoviny jiných orgánů, jako je střevo, plíce, prsa, žaludek nebo jícen.
Zánětlivý ascites
Zánět způsobuje uvolňování mediátorových látek, které zvyšují propustnost cévních stěn.
U této formy ascitu je tekutina, která se hromadí v břiše, zakalená a mohou v ní být detekovány bakterie nebo jiné patogeny. Mezi možné příčiny zánětlivého ascitu patří:
- Akutní pankreatitida: Zánět slinivky břišní se projevuje silnou bolestí v horní části břicha připomínající pás, horečkou, nevolností a zvracením. V některých případech se později rozvine žloutenka (ikterus) a břišní vodnatelnost.
- Tuberkulóza: I když se tuberkulóza v Německu již příliš nevyskytuje, v mnoha částech světa je stále velmi rozšířená. Pokud se příznaky projevují hlavně v oblasti břicha (abdominální tuberkulóza), mohou vést k bolestem břicha, horečce, hubnutí, průjmu a v některých případech ascitu.
- Zánětlivé cévní onemocnění (vaskulitida): zánět cév v břiše může způsobit ascites.
- Sexuálně přenosné infekce (genitální infekce) se mohou šířit z pohlavních orgánů do břicha. Ty pak vedou v některých případech k zánětu pobřišnice a tím možná i k ascitu. Příklady zahrnují infekce způsobené chlamydiemi nebo gonokoky (kapavka).
Hemoragický ascites
Chylózní ascites
Chylózní ascites je únik lymfatické tekutiny. Nahromaděná tekutina v dutině břišní je mléčná. Neprůchodnost lymfatické drenáže je způsobena především nádory, jejich metastázami a v některých případech jizvami po operacích břicha.
Jiné příčiny ascitu
Mezi vzácné příčiny ascitu patří závažný nedostatek albuminu (hypalbuminémie). Albumin je důležitý transportní protein v krvi. Svou koncentrací uvnitř cév tam zvyšuje tzv. koloidosmotický tlak, který udržuje tekutinu v cévách.
Pokud je přítomno příliš málo albuminu, tento tlak klesá. V důsledku toho uniká z cév více tekutiny do okolní tkáně a přes lymfatické cévy se již nevstřebává ve stejné míře. To má za následek zadržování vody ve tkáni (edém) a za určitých okolností i ascites.
Příčiny nedostatku albuminu jsou různé:
- Hlad, podvýživa, mentální anorexie: Obzvláště známé jsou zde obrazy vyhublých dětí s vodními bříšky v chudých krajích.
- Exsudativní gastroenteropatie: Zvýšené množství bílkovin se ztrácí žaludeční a střevní sliznicí nebo lymfatickými cévami, což vede ke snížení hladiny bílkovin v krvi. Typickými příznaky jsou těžký průjem, edém, ascites a hubnutí. Spouštěči exsudativní gastroenteropatie jsou například Crohnova choroba, ulcerózní kolitida nebo celiakie.
Další, i když vzácná, příčina ascitu je v oblasti žlučníku (biliární ascites). Například v některých případech zánětu žlučníku dochází k perforaci stěny žlučníku. Žluč a hnis pak vytékají do břišní dutiny.
Mezi další vzácné příčiny ascitu patří hypotyreóza (hypotyreóza) a Whippleova choroba (vzácné bakteriální infekční onemocnění).
Ascites: Terapie
Léčba ascitu má za cíl zmírnit akutní příznaky způsobené hromaděním tekutin. Nejdůležitější je najít a léčit základní příčinu.
Léčba lékařem
Pokud nahromadění tekutiny v dutině břišní způsobuje závažné příznaky, jako je silná bolest nebo dušnost, má lékař možnost tekutinu v dutině břišní odstranit drobným chirurgickým zákrokem (paracentéza).
Při tomto zákroku lékař pod ultrazvukovým vedením propíchne břišní stěnu dutou jehlou a odsaje přebytečnou tekutinu. To pomáhá pacientovi rychle se zbavit vodnatého břicha. Zákrok však nese (malé) riziko infekce a krvácení.
Pokud se ascites opakuje, je často nutné léčbu opakovat. Pak může pomoci zavedený katétr.
Skutečná léčba však závisí na základním onemocnění:
Játra
Pokud je příčinou ascitu zvýšený tlak v portální žíle, lze v závislosti na příčině zvážit následující opatření:
Poruchy průtoku krve před nebo po játrech jsou často příčinou krevních sraženin nebo nádorů. Krevní sraženiny, v závislosti na jejich velikosti a umístění, se léčí vhodnými léky (například „léky na ředění krve“ na trombózu) nebo chirurgicky. V případě nádorů se využívá i chemoterapie nebo radioterapie.
Zánět jater způsobený viry (například hepatitida B nebo C) lze v mnoha případech dobře léčit pomocí antivirotik.
Pokud je zánět způsoben užíváním léků (například nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), jako je ibuprofen nebo kyselina acetylsalicylová (ASA)), je lék nahrazen pokud možno jinými léky, které jsou méně škodlivé pro játra.
U autoimunitních onemocnění, která vedou k ascitu, se obvykle léčí léky, které potlačují imunitní systém (imunosupresiva), například kortizon.
Metabolické poruchy jako diabetes mellitus nebo Wilsonova choroba se léčí léky podle klinického obrazu.
Játra jsou velmi regenerační orgán, který se dobře zotavuje z mnoha druhů poškození. Pokud je však přestavba pojivové tkáně jater daleko pokročilá, končí cirhózou jater, která není léčitelná.
Normálně krev proudí z portální žíly přes jaterní tkáň, shromažďuje se za játry v jaterních žilách a dále směřuje k srdci. V případě cirhózy jater je však průtok krve jaterní tkání narušen.
Za určitých okolností může být nutná operace k vytvoření spojení mezi portální žílou a jaterní žílou, tzv. „transjugulární intrahepatický portosystémový zkrat“ (TIPS).
Odkloněný průtok krve obchází játra. Krev v portální žíle nezálohuje ve stejné míře, protože nerušeně vytéká – snižuje se tlak v portální žíle a tím i riziko ascitu. Tato operace se doporučuje, pokud se opakovaně tvoří ascites.
Lze se tak vyhnout opakovaným paracentézám a zlepšit kvalitu života.
Vyléčit cirhózu jater a zajistit tak normální délku života je možné pouze transplantací dárcovských jater (transplantace jater).
Srdce
V případě zadržování tekutin v důsledku srdečního problému lze zvážit následující možnosti:
V případě srdečního selhání se pokoušíme udržet kvalitu života a zabránit progresi onemocnění pomocí léků (především látek snižujících krevní tlak nebo dehydratačních (diuretických) látek). V závislosti na závažnosti a příčině onemocnění lze zvážit i transplantaci srdce.
Mnoho léků na srdeční onemocnění má negativní vliv na játra. Pokud jsou postiženy oba orgány, lékař pečlivě zváží, který lék je pro pacienta nejlepší.
V případě „obrněného srdce“ léčba závisí na příčině. Pomoci mohou například antibiotika, pokud je infekce způsobena bakteriemi, v případě potřeby mohou pomoci i protizánětlivé, dialýzové nebo imunosupresivní léky na autoimunitní onemocnění. V těžkých případech se odstraňuje tekutina z perikardu nebo celého perikardu.
Jiné příčiny
Zánětlivá onemocnění, která vedou k ascitu, se také léčí podle jejich příčiny. Mohou být zvážena antibiotika a protizánětlivé léky.
Krvácení z úrazu lze často zastavit operací.
V mnoha případech dieta s vysokým obsahem bílkovin kompenzuje nutriční deficit albuminu.
Zvýšené ztráty bílkovin v důsledku chronického gastrointestinálního onemocnění lze také často kompenzovat zvýšeným příjmem bílkovin. Navíc jsou tato zánětlivá onemocnění často léčitelná léky. Výsledkem je, že gastrointestinální sliznicí se ztrácí méně bílkovin.
Pokud existuje základní onemocnění ledvin, zaměřuje se na léčbu příčiny (například léky na vysoký krevní tlak). Pokud je kompletní funkce ledvin nenávratně ztracena, pomůže jedině transplantace zdravé ledviny.
V případě ascitu způsobeného nedostatkem albuminu se nouzově používají krevní transfuze nebo infuzní roztoky obsahující albumin. Ty pomáhají udržovat tekutinu v cévách a zlepšují jejich reabsorpci lymfatickým systémem.
Co můžete udělat sami proti ascitu
- Nízký obsah kuchyňské soli: Pokud máte ascites, vyhněte se přílišnému množství kuchyňské soli, protože sodík, který obsahuje, podporuje zadržování vody v těle. Zeptejte se svého lékaře na nejlepší množství, na které byste měli omezit denní příjem soli.
- Žádný alkohol: Onemocnění jater, jako je cirhóza, jsou nejčastější příčinou ascitu. Abyste nemocný orgán dále nezatěžovali, doporučuje se za každou cenu vyhýbat alkoholu.
- Lehká celozrnná jídla: Při onemocnění jater se obecně doporučuje lehká celozrnná strava, tj. dieta z celozrnných potravin, která se vyhýbá potravinám, které jsou individuálně nesnášenlivé nebo obtížně stravitelné (například smažená nebo tučná jídla a luštěniny).
- Klid na lůžku stimuluje tělo k většímu vylučování vody. Krev se totiž rozvádí jinak, když pacient leží, než když stojí, a také cévy v dutině břišní jsou více vyboulené – signál pro ledviny, aby vyloučily více tekutin. Za určitých okolností to pomáhá odstranit ascites.
Ascites: Kdy navštívit lékaře?
Dalším možným vysvětlením zvětšeného břicha je rychlý nechtěný nárůst hmotnosti v důsledku hypotyreózy.
Takže u jinak zdravých lidí nemusí být zvětšení obvodu břicha okamžitě považováno za ascites. Břišní ascites se mnohem pravděpodobněji vyvine u lidí, kteří již dříve mají vážné onemocnění, například srdce nebo játra.
Ascites je také zřídka prvním příznakem rakoviny a obvykle se již dříve objevilo mnoho dalších potíží.
Přesto, pokud máte podezření na nahromadění tekutiny v břiše, je vždy vhodné poradit se s lékařem! Vodnatelnost břicha je obvykle příznakem vážného onemocnění nebo úrazu. Navíc, pokud se neléčí, může vést k život ohrožující peritonitidě nebo akutní respirační tísni.
Vyšetření ascitu
Při určitém množství tekutiny v dutině břišní lze ascites většinou na první pohled poznat podle zvětšeného obvodu břicha. Další důležité informace lékař přebírá z pacientovy anamnézy (anamnézy).
Při následném fyzikálním vyšetření lékař prohmatává a poklepává břicho. Pokud jsou pod břišní stěnou vlnovité pohyby, svědčí to o větším otoku.
Pomocí ultrazvuku (sonografie břicha) dokáže lékař detekovat i ty nejmenší nahromadění tekutiny 50 až 100 mililitrů. Kromě toho mohou být také vyšetřena játra, srdce a trávicí orgány na příčiny ascitu.
Krevní test je také jedním ze standardních vyšetření ascitu: V některých případech změny krevního obrazu ukazují na dysfunkci jater nebo srdce, což může být možnou příčinou ascitu.
Přesnou formu ascitu lze určit punkcí: Při tomto výkonu lékař propíchne břišní dutinu tenkou dutou jehlou přes břišní stěnu a odebere vzorek nahromaděné tekutiny. Samotná barva tekutiny poskytuje důležité informace o příčině ascitu.
Často kladené otázky
Odpovědi na nejčastější dotazy naleznete v našem článku Nejčastější dotazy o Azitech.
