Stručné shrnutí
- Popis: částečné nebo úplné uzavření cévy v mozku krevní sraženinou. Trombóza mozkových žil je vzácná.
- Příznaky: např. bolesti hlavy, epileptické záchvaty, neurologické deficity (např. motorické poruchy), poruchy vědomí.
- Diagnostika: Zobrazení mozku (CT, MRI) kontrastní látkou.
- Léčba: podávání antikoagulancií (heparin, antagonisté vitaminu K), léčba základního onemocnění při septické mozkové žilní trombóze (antibiotika, v případě potřeby operace), další opatření dle potřeby, např. léky proti epileptickým záchvatům, snížení nitrolebního tlaku (elevace horní části těla, v případě potřeby operace), podávání léků proti bolesti
Co je mozková žilní trombóza?
Krevní městnání se často vyskytuje současně i jinde – mozková žilní trombóza se často vyskytuje společně s trombózou dutin. Jedná se o sraženinu související okluzi (trombózu) jednoho nebo více tzv. mozkových dutin (cerebrálních krevních cév): Jedná se o dutiny mezi dvěma vrstvami tvrdých mozkových blan (dura mater), které odvádějí venózní krev z mozku, mozkové pleny. a obíhá k vnitřní jugulární žíle (která také přijímá krev z různých mozkových žil).
Kombinace cerebrální žilní trombózy a sinusové trombózy se nazývá trombóza sinusových žil. Současné doporučení týkající se trombózy mozkových sinusů a mozkových žil odkazuje na trombózu mozkových žilních sinusů (CVST).
Možné následky narušeného žilního odtoku
Krevní stáza způsobená narušeným odtokem žilní krve při mozkové žilní trombóze nebo trombóze sinusových žil může mít vážné následky:
Překrvení krve a následné zvýšení tlaku může navíc způsobit vylití tekutiny z cév do okolní tkáně, což má za následek otok mozku (edém mozku).
V neposlední řadě může nahromaděná krev způsobit i krvácení (stázové krvácení) (stází krve je v jistém smyslu krev vytlačována z nejmenších žilních cév).
Trombóza mozkových žil: Frekvence je nízká
Bez ohledu na přesná čísla jsou mozková žilní trombóza nebo trombóza sinusových žil vzácné. Vyšší výskyt je pozorován u dětí, mladých dospělých, žen ve fertilním věku a v zemích s nízkými příjmy.
Trombóza mozkových žil: příznaky
Příznaky cerebrální žilní trombózy se obvykle projevují postupně. Patří mezi ně například:
- Bolest hlavy různé závažnosti nebo lokalizace (nejčastější příznak)
- epileptické záchvaty (křeče)
- neurologické deficity v závislosti na lokalizaci trombózy, např. motorické poruchy (jako je hemiparéza, tj. ochrnutí jedné poloviny těla, nebo monoparéza, tj. slabost/ochrnutí jedné končetiny nebo části končetiny), porucha řeči (afázie)
- Nevolnost
- Zvracení
- Poškozené vědomí
Příznaky trombózy mozkových žil nebo trombózy sinusových žil se mohou velmi lišit – nejen v typu, ale také v závažnosti příznaků.
Pokud takové příznaky zpozorujete u sebe nebo u jiné osoby, měli byste se okamžitě poradit s lékařem nebo na klinice. Stav může být život ohrožující!
Trombóza mozkových žil: Příčiny a rizikové faktory
Aseptická (nevýrazná) mozková žilní trombóza
Nejčastěji není trombóza mozkových žil (trombóza sinusových žil) způsobena infekcí. Lékaři ji pak označují jako aseptickou nebo nevýraznou.
Ve většině případů hrají při rozvoji onemocnění příčinnou nebo usnadňující roli hormonální faktory: často jsou postiženy ženy, které užívají perorální antikoncepci ("pilulky"), jsou těhotné nebo v kojení nebo dostávají hormonální substituční terapii kvůli symptomům menopauzy. .
Častěji se aseptická sinusová nebo mozková žilní trombóza vyskytuje také v přítomnosti vrozeného nebo získaného sklonu k tvorbě krevních sraženin (trombofilie). Postiženi jsou například pacienti s dědičným onemocněním faktorem V Leiden (APC rezistence).
Někdy krevní poruchy (hematologické poruchy, jako je srpkovitá anémie a polycythemia vera) nebo maligní tkáňové novotvary (malignity) přispívají k aseptické sinusové nebo mozkové žilní trombóze.
Přibližně u jedné čtvrtiny pacientů nelze nalézt důvod pro trombózu aseptických sinusů nebo mozkových žil. To se pak označuje jako idiopatické.
Velmi vzácně se po vakcinaci koronavirem vyskytuje sinusová nebo mozková žilní trombóza (viz níže).
Septická cerebrální žilní trombóza
Septická (infekční) trombóza mozkových žil nebo trombóza sinusových žil je způsobena infekcí, jak název napovídá. Někdy je příčinou lokální infekce v hlavě, jako například:
- Tonsilitida (zánět mandlí)
- Zánět mastoidního výběžku spánkové kosti (mastoiditida)
- Sinusitida (zánět vedlejších nosních dutin)
- Zánět ústní sliznice (stomatitida)
- Zánět a/nebo absces v oblasti čelisti a zubů
- Mozkový absces
- Meningitida (zánět mozku)
Kromě toho infekce postihující celé tělo (systémové) mohou také způsobit mozkovou žilní trombózu nebo trombózu sinusových žil, jako jsou:
- "otrava krve" (sepse)
- Břišní tyfus
- Tuberkulóza
- Malárie
- spalničky
- zánět jater související s infekcí (hepatitida)
- infekce viry herpes simplex
- Cytomegalie
- COVID-19
- aspergilóza (plísňové onemocnění)
- Trichinelóza (nemoc červů)
Mozková žilní trombóza jako vedlejší účinek vakcíny
Podle studií se u jednotlivých pacientů po podání jedné z těchto vakcín rozvine tzv. syndrom trombózy s trombocytopenií (TTS), tj. trombóza v kombinaci s nedostatkem krevních destiček: tělo stále více produkuje speciální protilátky, které se ukotví na krevních destičkách ( trombocyty). Ty se v důsledku toho aktivují a shlukují. Tyto „hrudky“ pak mohou ucpat jemné cévky – například mozkové žíly.
Trombóza mozkových žil: Diagnóza
Odběr pacientovy anamnézy (anamnéza) může lékaři poskytnout cenné vodítko k tomu, co způsobuje potíže, jako jsou silné bolesti hlavy a motorická slabost. Pokud pacient nemůže poskytnout informace, např. pro poruchu vědomí, požádá lékař o potřebné informace rodinného příslušníka, je-li to možné. Mezi důležité otázky patří:
- Jak dlouho máte vy (nebo pacient) příznaky? Co přesně jsou stížnosti?
- Existuje v současné době infekce, například bakteriemi, viry nebo parazity?
- Měl jste (nebo měl pacient) v nedávné době nějakou infekci, jako je nachlazení, zánět středního ucha nebo sinusitida?
- Byl jste (nebo byl pacient) v nedávné době očkován proti koronaviru?
Počítačová tomografie (CT)
Počítačová tomografie (CT) lebky s použitím kontrastní látky ukazuje možnou trombózu v mozku.
Magnetické rezonanční zobrazování (MRI)
MRI (magnetická rezonance) lebky s podáním kontrastní látky také poskytuje dobrou vizualizaci cév v mozku a případných uzávěrů. Během vyšetření magnetickou rezonancí je pacient přivezen na pohovce do přístroje pro magnetickou rezonanci ve tvaru trubice a musí tam ležet pokud možno nehybně. Počítač pak vytváří přesné snímky hlavy – nikoli však pomocí rentgenového záření, ale pomocí magnetických polí a rádiových vln.
D-dimery možná podporují
D-dimery jsou produkty štěpení fibrinu, proteinu podílejícího se na srážení krve. Vznikají, když se krevní sraženina rozpustí. Krevní hladina D-dimerů se tedy stanovuje především při podezření na cévní okluzi (trombóza, embolie) související s krevní sraženinou – a především při možné trombóze žil dolních končetin nebo plicní embolii.
Trombóza mozkových žil: Terapie
Akutní léčba sinusové/ mozkové žilní trombózy by měla být pokud možno prováděna na „iktové jednotce“. Jedná se o oddělení v nemocnici, které se specializuje na léčbu cévní mozkové příhody. Tam mohou být pacienti pečlivě sledováni. To umožňuje ošetřujícím lékařům včas reagovat v případě zhoršení stavu pacienta nebo vzniku komplikací.
Antikoagulace (léky proti srážení krve)
V případě trombózy mozkových žil nebo trombózy sinusových žil lékaři podávají antikoagulační léky. Ty jsou navrženy tak, aby zabránily dalšímu růstu krevní sraženiny a zabránily tvorbě nových sraženin.
Heparin
V akutní fázi sinusové / mozkové žilní trombózy lékaři podávají heparin k antikoagulaci – i když je přítomno i krvácení do mozku.
Nefrakcionovaný heparin však může být prospěšný u pacientů, kteří mohou v krátkodobém horizontu vyžadovat chirurgický zákrok. Po vysazení UFH se krevní srážlivost vrátí k normálu rychleji (během jedné až dvou hodin) než po vysazení NMH. To je důležité, aby se zabránilo závažnému krvácení v případě operace plánované v krátké době.
Trombóza sinusových/mozkových žil v těhotenství nebo v šestinedělí se léčí nízkomolekulárním heparinem. Ženám v šestinedělí lze ale alternativně podat antikoagulancium warfarin (do mateřského mléka přechází jen ve velmi malém množství).
Antagonista vitaminu K
Tato perorální antikoagulace je určena k prevenci relapsu – tj. recidivy sinusové nebo mozkové žilní trombózy. Může pokračovat po dobu tří až 12 měsíců. U pacientů se závažným sklonem k trombóze (trombofilii) může být v případě potřeby indikováno dlouhodobé užívání tablet (i když je třeba pravidelně zvažovat přínosy a rizika).
Další terapeutická opatření
V závislosti na potřebě může léčba sinusové / mozkové žilní trombózy zahrnovat další opatření:
Léčba intrakraniálního tlaku
Jako obecné opatření se doporučuje elevace horní části těla asi o 30 stupňů.
Je-li to nutné, může být pro rychlou úlevu tlaku také nutné odstranění lebeční čepice (kraniektomie). Týká se to pacientů s akutní trombózou sinusových/mozkových žil, poškozením (lézemi) mozkové tkáně (v důsledku otoku mozku v důsledku poruchy venózního odtoku a/nebo krvácení do mozku) a hrozícím zachycením mozkových oblastí. U těchto pacientů může zásah zachránit život!
Pokud pacient prodělal epileptický záchvat v důsledku trombózy sinusových/mozkových žil, lékař mu předepíše speciální antiepileptika. Léky snižují pravděpodobnost dalšího záchvatu.
Ovládnutí bolesti
Kyselina acetylsalicylová (ASA) by se nikdy neměla podávat k úlevě od bolesti! Účinná látka má také antikoagulační vlastnosti, což je nepříznivé, pokud musí pacient v krátké době podstoupit operaci (zvýšené riziko krvácení!).
Opatření při septické mozkové žilní trombóze
Trombóza mozkových žil: Prognóza
Ve srovnání s jinými formami cévní mozkové příhody je prognóza trombózy mozkových žil nebo sinusové trombózy relativně příznivá:
Šance na uzdravení jsou při správné léčbě docela dobré: během několika týdnů až měsíců se u většiny pacientů zcela nebo částečně znovu otevřou dříve ucpané mozkové žíly nebo mozkové dutiny. Příznaky však občas přetrvávají, zejména bolesti hlavy a epileptické záchvaty.
Prediktivní faktory
Následující faktory pravděpodobněji předpovídají příznivější výsledek:
- Trombóza dutin/mozkových žil v souvislosti s těhotenstvím, šestinedělím nebo užíváním perorální antikoncepce
- Bolest hlavy jako jediný počáteční příznak
Prognostické faktory naznačující méně příznivý průběh trombózy sinusových/mozkových žil jsou:
- Paralýza (paréza)
- Kóma
- mužské pohlaví
- Pokročilý věk
- trombóza vnitřních mozkových žil
- Městnavé krvácení
Zabraňte trombóze mozkových žil
Pokud někdo již jednou prodělal mozkovou žilní trombózu, lze ke snížení rizika další žilní trombózy v mozku (nebo jinde v těle) použít sekundární profylaxi:
- Ženám, které již prodělaly trombózu dutin/mozkových žil v souvislosti s těhotenstvím, šestinedělím nebo perorální antikoncepcí (užívající „pilulku“), se doporučuje nepokračovat v perorální antikoncepci nebo ji znovu nezačínat.
- U dětí a dospívajících s anamnézou sinusové / mozkové žilní trombózy se doporučuje preventivní použití nízkomolekulárního heparinu v situacích, kdy existuje zvýšené riziko rekurentní mozkové žilní trombózy nebo jiné cévní okluze související s krevní sraženinou – jako je imobilizace ( např. upoutaný na lůžko) déle než čtyři dny, cestování letadlem trvající déle než čtyři hodiny nebo revmatické nebo rakovinové onemocnění.
U dětí a dospívajících s anamnézou sinusové / mozkové žilní trombózy se doporučuje preventivní použití nízkomolekulárního heparinu v situacích, kdy existuje zvýšené riziko rekurentní mozkové žilní trombózy nebo jiné cévní okluze související s krevní sraženinou – jako je imobilizace ( např. upoutaný na lůžko) déle než čtyři dny, cestování letadlem trvající déle než čtyři hodiny nebo revmatické nebo rakovinové onemocnění.
