Imunosuprese a očkování

Co potřebuji vědět o imunosupresi a očkování?

U osob s imunosupresí (imunodeficience, imunodeficience) imunitní systém nefunguje optimálně – je víceméně omezený ve své schopnosti fungovat. Důvodem může být vrozené nebo získané onemocnění nebo imunosupresivní léčba.

Ať už je důvod imunosuprese nebo imunodeficience jakýkoli, v souvislosti s očkováním je třeba zvážit několik aspektů:

Zvýšená náchylnost k infekcím

Pro lidi s imunosupresí jsou různá očkování ještě důležitější než pro imunitně zdravé jedince. Je to proto, že jejich omezená tělesná obrana nemůže patogenům také odolat. Proto jsou imunosuprimovaní lidé obecně náchylnější k (závažným) infekcím. Nějaké příklady:

• U pacientů s revmatismem je zvýšené riziko chřipky a pneumokokových infekcí. Ten se může projevit například jako nebezpečný zápal plic nebo meningitida.
• Systémový lupus erythematodes způsobuje, že lidé jsou náchylnější k pásovému oparu. To je způsobeno reaktivací spících patogenů planých neštovic v těle.
• Každý, kdo dostává imunosupresiva typu blokátoru TNF-alfa například kvůli revmatismu nebo Crohnově chorobě, má zvýšené riziko tuberkulózy.

Míra vnímavosti k infekci u jednotlivých pacientů s imunosupresí závisí na několika faktorech. Mezi relevantní faktory patří příčina a závažnost imunodeficience, jakákoli doprovodná onemocnění a věk a index tělesné hmotnosti (BMI) pacienta.

Očkování je často méně účinné u imunosuprimovaných pacientů

Lidé se slabým imunitním systémem proto těží především z očkování – pokud je dostatečně účinné. To však není vždy případ: reakce na očkování je často méně dobrá u imunosuprese/imunodeficience než u neporušené obranyschopnosti těla.

Poškozený imunitní systém totiž v reakci na podanou vakcínu produkuje méně obranných látek (protilátek) než plně funkční imunitní systém. V ideálním případě z toho přesto vyplývá dostatečná ochrana očkováním.

Je však také možné, že odpověď vakcíny na očkování téměř úplně chybí. To se může stát například tehdy, je-li někdo očkován inaktivovanou vakcínou navzdory léčbě imunosupresivy, jako je alemtuzumab nebo rituximab. Jedná se o uměle vyrobené terapeutické protilátky, které specificky odstraňují určité imunitní buňky (B nebo T lymfocyty) z krve. Jsou vhodné např. pro léčbu roztroušené sklerózy (alemtuzumab) a chronické lymfocytární leukémie (alemtuzumab, rituximab).

Živé vakcíny jsou kritické

Živé vakcíny, jako je trojvakcína proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám (MMR vakcína), jsou v tomto ohledu často kritické. U imunokompromitovaných jedinců mohou takové živé vakcíny za určitých okolností spustit právě tu nemoc, před kterou mají chránit.

Živé vakcíny obsahují reprodukovatelné, i když oslabené infekční agens. U imunokompromitovaných jedinců tyto nezpůsobují onemocnění, ale pouze spouštějí žádoucí tvorbu protilátek.

Jinak je tomu v případě imunosuprese (imunodeficience): Narušený imunitní systém si nemusí poradit ani s oslabenými patogeny ze živé vakcíny. U postižených se pak rozvine odpovídající onemocnění, případně i s těžkými až život ohrožujícími komplikacemi.

V případě imunodeficience je proto očkování živými vakcínami často „zakázané“ (kontraindikováno). Více si o tom můžete přečíst níže v sekci: „Živé očkování: spalničky, příušnice a spol.“.

Na rozdíl od živých vakcín jsou inaktivované vakcíny obecně vhodné pro očkování imunokompromitovaných pacientů. Neobsahují žádné patogeny schopné reprodukce, a proto nemohou způsobit onemocnění. Navíc jsou inaktivované vakcíny obecně dobře snášeny i u pacientů s poruchami imunitního systému.

Intervaly očkování pro imunosupresi související s léčbou

Tyto časové intervaly však nelze vždy dodržet – někdy musí lékaři zahájit terapii co nejrychleji, aby na nějaké živé očkování nezbyl čas. V tomto případě je obvykle nutné se jich obejít. Pouze ve vybraných případech lékaři podávají živé očkování pod imunosupresí související s léčbou.

V závislosti na typu imunomodulační terapie může být také nutné s očkováním určitou dobu po jejím ukončení počkat. Například pacienti, kteří dostali infuze protilátek proti imunoglobulinu G (nejméně 400 mg na kg tělesné hmotnosti) z důvodu vrozené imunodeficience, by neměli být očkováni proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám nebo planým neštovicím dříve než po osmi měsících.

Očkování kontaktů

Vzhledem k tomu, že některé vakcíny nemusí být aplikovány nebo nemusí být dostatečně účinné u lidí s imunosupresí, je adekvátní ochrana očkováním velmi důležitá pro blízké kontakty.

Pokud tedy například žijete ve společné domácnosti s imunosuprimovanou osobou, měli byste si nechat u lékaře upřesnit a doplnit stav očkování. Chráníte tím nejen sebe, ale co je důležitější, svého spolubydlícího s oslabenou imunitou před potenciálně nebezpečnými infekcemi!

Jaká jsou doporučení pro očkování proti imunosupresi?

Zvláštní doporučení STIKO platí pro následující očkování v případě imunodeficience:

Korona očkování

Lidem s vrozenou nebo získanou imunodeficiencí nebo terapeutickou imunosupresí odborníci doporučují základní imunizaci třemi dávkami vakcíny a dvěma posilovacími dávkami od pěti let.

Všechny dostupné vakcíny spadají (v nejširším slova smyslu) do kategorie mrtvých vakcín.

Doporučené intervaly mezi dvěma po sobě jdoucími očkováními proti Corona závisí na několika faktorech. Je například důležité, jakou vakcínu proti koronaviru imunokompromitovaná osoba dostala nebo by měla dostat a kolik očkování se týká (např. druhá dávka základní imunizace nebo první přeočkování).

Roli hraje také to, zda se očekává, že vakcinační odpověď na vakcinaci Corona bude relevantně omezená. Tak je tomu například u pacientů trpících těžkou vrozenou imunodeficiencí. Léčba cyklofosfamidem nebo rituximabem (imunosupresiva a léky proti rakovině) může také významně tlumit obranyschopnost těla pacienta.

Stejně tak mohou existovat různá doporučení v závislosti na věkové skupině.

Zeptejte se svého lékaře, jaké intervaly mezi dávkami vakcíny Corona mají ve vašem případě největší smysl.

Další informace naleznete v části Očkování proti koronaviru.

Očkování proti chřipce

Týká se to například lidí s vrozenou nebo získanou imunodeficiencí.

Lidé s autoimunitním onemocněním roztroušená skleróza by se také měli pravidelně očkovat proti chřipce před 60. rokem života. Chřipka (chřipka) a další infekční onemocnění zvyšují u postižených riziko relapsů RS.

Vše potřebné o tomto očkování se dozvíte v Očkování proti chřipce.

Lékaři dávají přednost očkování proti chřipce mrtvými vakcínami. K dispozici je také živá vakcína proti chřipce, která se podává jako nosní sprej. Více o jeho použití si můžete přečíst níže v sekci „Živé očkování: spalničky, příušnice a spol.

Vakcína proti pásovému oparu

Platí zde totéž jako u chřipky: osobám zvláště ohroženým základním onemocněním doporučuje STIKO očkování proti pásovému oparu (herpes zoster) v mladším věku – nejen od 60 let jako u běžné populace.

Doporučení míří například na lidi s vrozenou nebo získanou imunitní nedostatečností, jako je například infekce HIV.

Lékaři by také měli podat inaktivovanou vakcínu proti pásovému oparu před dosažením věku 60 let lidem s onemocněními, jako je revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes a chronická zánětlivá onemocnění střev (např. ulcerózní kolitida).

Hib očkování

Lidé, kteří slezinu (již) nemají nebo jim slezina nefunguje, by měli dohnat mrtvé očkování proti Haemophilus influenzae typu b (očkování proti Hib), pokud ho nedostali v dětství. Podle doporučení STIKO je očkování skutečně určeno všem kojencům a malým dětem.

Doplnění chybějícího očkování, když slezina chybí nebo je nefunkční, je důležité z následujících důvodů:

Slezina je důležitou součástí obranného systému těla. Pokud chybí (anatomická asplenie) nebo nefunguje (funkční asplenie) od narození nebo v důsledku chirurgického odstranění, postižení jedinci jsou zranitelní vůči těžkým průběhům onemocnění způsobených infekcemi zapouzdřenými bakteriemi.

Patří mezi ně Haemophilus influenzae typu b. Patogen může způsobit infekce ucha, nosu a krku, zápal plic a meningitidu. Pokud slezina chybí nebo je nefunkční, mohou se taková onemocnění za určitých okolností stát život ohrožujícími.

STIKO proto doporučuje jediné očkování proti Hib pro tuto formu imunitní nedostatečnosti. V současné době nelze posoudit, zda je v pozdější fázi vhodné opakované očkování – dostupné údaje k tomu nestačí.

Více informací naleznete v článku Očkování proti Haemophilus influenzae typu b.

Hepatitida B

Imunitní systém může mít také potíže vyrovnat se s patogeny hepatitidy B u některých základních onemocnění, jako je infekce HIV, a během dialyzační terapie. Z tohoto důvodu odborníci doporučují očkování dostupnou inaktivovanou vakcínou.

Přečtěte si více o postupu očkování v části Očkování proti hepatitidě.

Živé očkování: spalničky, příušnice a spol.

Živé očkování zahrnuje očkování proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám, planým neštovicím a rotavirům a také vakcínu proti chřipce podávanou jako nosní sprej.

Z nich je očkování proti planým neštovicím specificky doporučeno před imunosupresivní léčbou nebo transplantací orgánů, pokud nelze v krvi pacienta detekovat protilátky proti planým neštovicím. Přečtěte si více o tomto očkování zde.

Živá vakcína proti chřipce, podávaná jako nosní sprej, je schválena pro děti a dospívající ve věku od dvou do 17 let. Pokud mají imunodeficienci, obvykle nedostanou živou vakcínu, ale místo toho dostanou inaktivovanou vakcínu proti chřipce (viz. výše: Očkování proti chřipce).

Existují obecná očkovací doporučení pro očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám (podává se vždy jako kombinovaná vakcína) a proti rotavirům. Více se o tom dočtete v článcích Očkování MMR a očkování proti rotavirům.

Vrozená imunodeficience

V případě vrozené imunodeficience je živé očkování kontraindikováno u mnoha, ale ne u všech pacientů. U některých forem onemocnění o tom existuje jasná odborná svědectví. Dva příklady:

• Pacienti s mírnějšími formami deficitu protilátek (jako je deficit IgA) mohou a měli by dostat všechny živé vakcíny (stejně jako inaktivované vakcíny) doporučené STIKO.
• Pokud imunodeficienci způsobují defekty interferonového systému I. typu, jsou všechna očkování živými vakcínami kontraindikována.

U jiných forem vrozené imunodeficience se živé vakcíny rozhodují případ od případu. Lékař přihlíží mimo jiné k typu a průběhu základního onemocnění i k různým nálezům vyšetření. Na tomto základě může zvážit, jak velký přínos i možná rizika živého očkování pro daného pacienta přináší.

HIV infekce

Při infekci HIV jsou živé vakcíny kontraindikovány, pokud je pacient vážně imunosuprimován nebo má onemocnění definující AIDS.

Ten se týká onemocnění, která se vyvíjejí v souvislosti s imunodeficiencí související s HIV. Mohou to být například infekce (jako jsou plísňové infekce, tuberkulóza, zápal plic) a různé rakoviny (např. Kaposiho sarkom).

autoimunitní nemoci

Pokud je plánována imunosupresivní léčba, lékaři by měli svým pacientům podávat živé vakcíny alespoň čtyři týdny předem, pokud je to možné. Doporučený časový interval je ještě delší, pokud hrozí imunosuprese ocrelizumabem nebo alemtuzumabem: Živé vakcíny pak mohou být podávány maximálně šest týdnů před zahájením terapie.

Pacienti s autoimunitními onemocněními zpravidla během imunosupresivní léčby nemohou dostat živé vakcíny. To je povoleno pouze v odůvodněných jednotlivých případech. Předpokladem je, že ošetřující lékař nejprve individuálně zváží přínosy a rizika očkování pro svého pacienta. O živé vakcinaci lze uvažovat pouze v případě, že očekávaný přínos převáží nad riziky.

Může tomu tak být například v případě, kdy imunosupresivní léčba spočívá pouze v podávání nízkých dávek glukokortikoidů („kortizon“). Pokud je imunitní systém v důsledku toho jen mírně potlačený, může se dotyčný pacient nechat očkovat proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám a/nebo planým neštovicím.

Jiná chronická zánětlivá onemocnění

Pro pacienty s chronickými zánětlivými onemocněními jako je Crohnova choroba, ulcerózní kolitida nebo artróza platí stejná doporučení STIKO ohledně živého očkování jako pro pacienty s autoimunitními chorobami (viz výše).

Meningokokové bakterie existují v různých variantách (séroskupinách). K dispozici jsou různé inaktivované vakcíny, které jim odpovídají.

Děti, mladiství a dospělí s vrozenou nebo získanou imunodeficiencí by podle STIKO měli být očkováni proti meningokokům komplexněji než osoby s oslabenou imunitou. Je to proto, že jsou zvláště náchylní k (závažným) onemocněním.

Z tohoto důvodu jim odborníci STIKO doporučují dvě očkování proti meningokokům: kombinované očkování proti meningokokům séroskupin A, C, W135 a Y a očkování proti meningokokům séroskupiny B.

V případě následujících imunodeficiencí nebo imunosupresivních terapií je tato ochrana proti vícenásobnému meningokokovému očkování zvláště vhodná:

• Nedostatek komplementu/properdinu: defekt systému komplementu (důležitá součást imunitního systému), např. u systémového lupus erythematodes
• Léčba tzv. inhibitory komplementu C5, jako je eculizumab (např. u neuromyelitis optica)
• Hypogamaglobulinémie: Onemocnění, při kterém v krvi cirkuluje příliš málo protilátek
• Chybějící nebo nefunkční slezina (anatomická nebo funkční asplenie), např. při srpkovité anémii

Některým pacientům také jejich ošetřující lékař doporučuje, aby podstoupili posilovací očkování, aby byla zachována ochrana proti meningokokové vakcíně. Například lidé s nedostatkem komplementu by měli dostat vakcínu ACWY proti meningokokům každých pět let.

Žádné očkování běžnými infuzemi protilátek.

Pacienti s vrozenou imunodeficiencí, kteří dostávají trvalou imunoglobulinovou substituční terapii, nepotřebují očkování proti meningokokům. Proti těmto a dalším patogenům (jako jsou bakterie záškrtu a tetanu, pneumokoky) jsou dostatečně chráněny pravidelnými infuzemi protilátek.

To platí pro imunoglobulinové přípravky vyráběné v Evropě!

Pneumokokové očkování

Pneumokoky mohou způsobit mimo jiné (závažnou) meningitidu a zápal plic. Ohroženi jsou například lidé s vrozenou nebo získanou imunodeficiencí. Měli by se tedy nechat očkovat proti pneumokokům bez ohledu na věk. Konkrétně se to doporučuje v následujících případech, například:

• Nedostatek nebo dysfunkce T-buněk (typ lymfocytů)
• Nedostatek B-buněk nebo protilátek (jako je hypogamaglobulinémie)
• zhoršená funkce sleziny nebo absence sleziny
• Rakovina
• HIV infekce
• po transplantaci kostní dřeně
• imunosupresivní léčba, jako jsou autoimunitní onemocnění nebo po transplantaci orgánů (je-li to možné, před zahájením léčby by mělo být provedeno očkování)

U postižených pacientů je poskytováno očkování dvěma různými inaktivovanými vakcínami podle následujícího schématu:

1. O šest až dvanáct měsíců později dostanou pacienti vakcínu PPSV12 (polysacharidovou vakcínu, která imunizuje proti 23 různým sérotypům pneumokoků).

Pokud je to vhodné, lékaři doporučují svým pacientům opakovat očkování každých šest let. To může být vhodné, pokud má pacient individuálně zvýšené riziko závažného pneumokokového onemocnění.

Více o těchto vakcínách a jejich použití se dočtete v článku Očkování proti pneumokokům.

Ostatní očkování

Kromě toho by lidé s imunosupresí měli pokud možno absolvovat také všechna očkování, která jsou obecně doporučována STIKO. Patří mezi ně očkování proti záškrtu, černému kašli a tetanu. Podrobnější informace k jednotlivým případům mohou pacienti získat u svého lékaře.

Promluvte si se svým lékařem!

Ať už jde o imunosupresi nebo ne, očkování je důležitým ochranným opatřením proti patogenům, ale není užitečné pro každého pacienta. Veškeré informace v tomto článku jsou pouze orientační, pokud jde o komplexní téma imunosuprese a očkování. Kdy je ve vašem konkrétním případě vhodné jaké očkování je nejlepší probrat se svým lékařem!