Stručné shrnutí
- Léčba: Injekce geneticky upraveným umělým růstovým hormonem až do ukončení růstu, případně i v dospělosti
- Příznaky: U dětí především narušený růst, případně narušený vývoj zubů; u dospělých špatný celkový stav, porucha distribuce tuku, náchylnost ke kardiovaskulárním chorobám
- Příčiny a rizikové faktory: Konkrétní příčinu lze nalézt pouze ve čtvrtině případů; vrozené nebo získané, například v důsledku dědičnosti, nádor hypofýzy, v důsledku ozáření, zánětu, úrazu
- Diagnóza: anamnéza, tělesné měření, krevní testy na specifické hormony, RTG ruky k určení růstu, magnetická rezonance v případě potřeby
- Prognóza: Neléčený, obvykle snížený růst, komplikace možné, s léčbou je možný normální růst, u dospělých po léčbě zlepšení kvality života
Co je nedostatek růstového hormonu?
Nedostatek růstového hormonu je nedostatek hormonu somatotropinu (STH). Působí nejen jako růstový hormon, ale má i mnoho dalších funkcí. Ovlivňuje například kosti, svaly, tuk, rovnováhu cukru a kognitivní funkce.
Nedostatek růstového hormonu se vyskytuje jak vrozeně, tak jako získané onemocnění.
Somatotropin
Somatotropin je produkován v těle hypofýzou a je uvolňován přerušovaně, zejména během spánku. Toto uvolňování je regulováno hormonem (GHRH) z oblasti mozku vyšší úrovně, hypotalamu.
Uvolňování somatotropinu do krve vede k řadě reakcí v těle. Játra mimo jiné uvolňují somatomediny, zejména inzulinu podobný růstový faktor 1 (IGF-1).
IGF-1 je skutečný růstový faktor. Jeho uvolňování zvyšuje produkci bílkovin, buněčnou proliferaci a zrání. IGF-1 také ovlivňuje metabolismus tuků a sacharidů, řídí odbourávání tuku v tukových buňkách a oslabuje účinek hormonu snižujícího hladinu cukru v krvi inzulínu na cílové buňky. To způsobuje zvýšení hladiny cukru v krvi. Pokud je v krvi dostatečně vysoká hladina IGF-1, snižuje se tím uvolňování somatotropinu.
V případě nedostatku růstového hormonu je možné narušení na všech úrovních kontrolního okruhu rovnováhy somatotropinu. Kromě poruch produkce jednotlivých faktorů a hormonů jsou možné narušené signální dráhy, jako jsou receptory pro IGF-1.
Léčba nedostatku růstového hormonu je možná od roku 1957 – nahrazením chybějícího hormonu. V té době byl použitý růstový hormon extrahován z hypofýzy zemřelých lidí.
Dnes (od roku 1985) se používá geneticky upravený, umělý somatotropin, který lékaři podávají injekčně.
Co lze dělat s nedostatkem růstového hormonu?
Aby bylo možné naplánovat léčbu pacientů s nedostatkem růstového hormonu, je obvykle nutná hospitalizace. Ve specializované ambulanci lékaři upravují terapii individuálně.
Lékaři léčí nedostatek růstového hormonu pravidelným podáváním umělého růstového hormonu (analoga somatotropinu). Tato terapie se obvykle zahajuje co nejdříve po stanovení diagnózy. Hormon musí být injikován pod kůži (subkutánně). Vzhledem k tomu, že množství musí být vždy přesné, je pacient a v případě potřeby i rodiče speciálně proškoleni, jak léky podávat.
U dětí lékaři často ukončují terapii, když je růst délky dokončen nebo již není nedostatek růstového hormonu. V těžkých případech je nutné aplikovat růstový hormon po zbytek života pacienta.
U dospělých je v některých případech nutná i dlouhodobá léčba.
Lékaři nyní pokračují v léčbě umělým somatotropinem i po ukončení růstu, protože hormon má vliv na mnoho metabolických procesů. V současné době je prokázán pozitivní vliv léčby u dospělých pacientů na mnoho fyzických procesů.
Nežádoucí účinky jsou možné, ale vzácné
V mnoha případech léčba analogy somatotropinu umožňuje dětem s nedostatkem růstového hormonu dosáhnout normální výšky. U dospělých pacientů terapie zlepšuje příznaky, jako je zvýšená akumulace tuku na břiše, snížená výkonnost a snížená hustota kostí.
V některých případech má hormonální léčba další, někdy nežádoucí účinky. Například v místě vpichu se někdy objevují místní reakce, jako je brnění a zarudnutí. Mezi další možné nežádoucí účinky patří infekce močových cest, krku, gastrointestinální nebo ušní infekce, bolesti hlavy, křeče, celková bolest a průduškové astma. Vzácně dochází ke zvýšení tlaku v mozku. U pacientů s rakovinou je možné, že léčba růstovým hormonem může způsobit rozvoj dalšího nádoru.
Terapie somatotropiny zvyšuje hustotu kostí. To může zhoršit stávající skoliózu (bočně prohnutá páteř) a může se vyvinout tzv. epifyziolýza hlavice femuru (poškození hlavice stehenní kosti).
Celkově jsou významné vedlejší účinky při léčbě umělým růstovým hormonem vzácné. Přesto by měl lékař léčbu pečlivě sledovat alespoň každý druhý měsíc. Důležitým parametrem je koncentrace IGF-1 v krvi. Terapie se považuje za správně nastavenou, pokud je tato koncentrace v zamýšleném rozmezí. Pouze v případě, že po jednom roce léčba nemá dostatečný účinek, by měla být léčba přerušena.
Chirurgie
V některých případech nedostatku růstového hormonu je nutná operace v oblasti hypofýzy. To platí zejména v případě, že za nedostatek růstového hormonu jsou zodpovědné mozkové nádory. Specialisté na tyto operace jsou neurochirurgové.
Příznaky
Nedostatek růstového hormonu u dětí
Centrálním, ale nespecifickým příznakem u dětí s deficitem růstového hormonu je zkrácení růstu do délky. Vrozený nedostatek růstového hormonu se obvykle projeví mezi šestým a dvanáctým měsícem života. Do druhého roku je však růst často ještě normální. Porucha růstu způsobená nedostatkem růstového hormonu obvykle postihuje všechny části těla stejně (úměrně nízkému vzrůstu).
Pokud je nedostatek růstového hormonu jen nepatrný, postižené děti jsou štíhlé. Výrazný nedostatek naopak vede k tvorbě poměrně silné tukové vrstvy pod kůží.
Vývoj zubů je ovlivněn i retardací růstu.
Dalším důležitým příznakem, zejména u kojenců, je velmi výrazně snížená hladina krevního cukru (hypoglykémie). Na rozdíl od jiných onemocnění, která jsou spojena s nízkou hladinou cukru v krvi, je váha a výška dítěte při narození v případě vrozeného nedostatku růstového hormonu obvykle ještě normální.
U dětí nedostatek růstového hormonu často ovlivní jejich celkový stav natolik, že odmítají jíst a pít.
Nedostatek růstového hormonu u dospělých
U dospělých s nedostatkem růstového hormonu jsou hlavními příznaky mírný celkový zdravotní stav a špatná nálada. V důsledku toho se často snižuje výkon a kvalita života. Je také patrné přerozdělení tuku směrem k břichu a trupu. Svalová hmota a hustota kostí se snižují. Hladina lipidů v krvi a náchylnost ke kardiovaskulárním onemocněním jsou často zvýšené. Nedostatek růstového hormonu u dospělých však může být z velké části asymptomatický.
Jiné hormonální poruchy
Růstový hormon je produkován v hypofýze. To také produkuje další hormony. Příklady jsou
- LH (luteinizační hormon) a FSH (folikuly stimulující hormon, důležitý pro funkci pohlavních orgánů)
- ACTH (adrenokortikotropní hormon, důležitý pro funkci nadledvinek)
- ADH (antidiuretický hormon, důležitý pro funkci ledvin)
- TSH (hormon stimulující štítnou žlázu, důležitý pro funkci štítné žlázy)
Pokud je nedostatek růstového hormonu způsoben celkovým onemocněním hypofýzy, produkce těchto dalších hormonů je obvykle narušena – s odpovídajícími příznaky.
Existuje řada příznaků, které v některých případech naznačují, co je příčinou nedostatku růstového hormonu. Patří mezi ně např. tzv. pendulární nystagmus (mimovolné kmitání oka dopředu a dozadu) a zvláště malý penis (mikropenis). Tyto dva příznaky svědčí pro septooptickou dysplazii – komplexní neurologickou poruchu, která postihuje hypofýzu a oční nerv.
Příčiny a rizikové faktory
Ve většině případů je nedostatek růstového hormonu idiopatický, tj. příčina není známa. Konkrétní příčinu lze určit pouze přibližně ve čtvrtině případů.
Onemocnění je vrozené nebo získané později. Mezi možné příčiny patří dědičná predispozice, zánět (jako je autoimunitní hypofyzitida), poškození cév, poranění, nádory nebo účinky radiační expozice (jako je chemoterapie). Chirurgické zákroky v citlivé oblasti hypofýzy mohou za určitých okolností také vyvolat nedostatek růstového hormonu.
Silný psychický stres někdy ovlivňuje citlivý proces růstu a vývoje.
Ve většině případů se nedostatek růstového hormonu vyskytuje izolovaně, tj. nedochází k jiným hormonálním poruchám.
Vyšetření a diagnostika
Příčiny sníženého růstu jsou však velmi rozmanité – nedostatek růstového hormonu je pouze jednou z možných příčin. Specialisté na deficit růstového hormonu jsou především endokrinologové. Specializovaný obor endokrinologie se zabývá (hormonálními) žlázami těla.
Rozhovor s anamnézou
Ústřední úlohou v diagnostice deficitu růstového hormonu je odebrání anamnézy (anamnéza). K tomu lékař podrobně hovoří s rodiči postiženého dítěte nebo se samotným dospělým pacientem. Cílem je zjistit individuální, rodinné a sociální zázemí postiženého. Lékař položí mimo jiné následující otázky:
- Jaké příznaky jste si všimli?
- Existují nějaké znatelné změny v náladě, výkonu nebo chování při jídle a pití?
- Víte o nějakých předchozích onemocněních?
- Jak se vyvíjeli další členové rodiny?
- Je tam nějaký psychický stres?
Vyšetření
Podle definice je růst klasifikován jako abnormální, pokud jsou hodnoty pod tzv. percentilem třetí délky. To znamená, že 70 procent dětí stejného věku je vyšší.
Ještě konkrétněji lze růst dítěte nastavit ve vztahu k výšce rodičů a tím k očekávané cílové výšce. Pro „cílovou výšku“ vezměte průměrnou výšku obou rodičů. U chlapců přidejte 6.5 centimetru, u dívek odečtěte 6.5 centimetru. Tuto výšku lze použít k měření očekávané růstové křivky. Povolený rozsah odchylky se předpokládá 8.5 centimetru nahoru a dolů.
Lze také rozlišovat mezi proporcionálními a disproporcionálními poruchami růstu. V případě nedostatku růstového hormonu je porucha růstu obvykle úměrná, tj. opožděným růstem jsou postiženy všechny části těla.
U starších dětí bude lékař v rámci fyzikálního vyšetření pátrat také po známkách puberty, jako je vývoj prsou a ochlupení.
Rentgenové vyšetření
Krevní test
Lékař pomocí krevního testu změří běžné parametry a koncentraci růstového hormonu somatotropinu (STH), IGF-binding protein-3 (IGFBP-3) a IGF-I. Měří se také krevní hladiny dalších hormonů, které jsou produkovány hypofýzou, jako je růstový hormon (zejména ACTH a TSH), a také látky, které uvolňují, jako je kortizon. Pokud příčina nedostatku růstového hormonu spočívá v hypofýze, je často postiženo několik hormonů. Měření kontrolního hormonu z hypotalamu, který vede k uvolňování růstového hormonu (GHRH), je nespolehlivé.
Stimulační test STH
Pokud jsou hladiny IGF-1 a IGFB-3 v krvi nízké a nelze najít jinou příčinu, může jít o nedostatek růstového hormonu. K prošetření tohoto podezření je možné provést tzv. STH stimulační test. K tomu lékař píchne nalačno látku, která stimuluje hypofýzu k uvolňování somatotropinu (jako je glukagon, inzulín, arginin, klonidin). Poté se několikrát v intervalech odebere vzorek krve a lékař jej analyzuje, aby zjistil, zda a jaké množství se uvolnil růstový hormon.
K detekci deficitu růstového hormonu jsou zapotřebí dva nápadné stimulační testy. Je však třeba mít na paměti, že výsledek testu je ovlivněn mnoha faktory (např. pohlavními hormony a obezitou). To znamená, že není vždy možné porovnávat dva testy.
V některých případech se nesmí provádět stimulační testy na dětech kvůli vedlejším účinkům. U novorozenců a kojenců se nesmí provádět žádná stimulace.
Magnetické rezonanční zobrazování (MRI)
Magnetická rezonance (MRI) se používá pouze ve zvláštních případech podezření na nedostatek růstového hormonu – pokud má lékař podezření na příčinu nedostatku růstového hormonu v mozku, například v podobě nádoru.
Genetické testy
Genetické testy mohou být nezbytné, pokud je podezření na genetické poškození jako příčinu nedostatku růstového hormonu. Dosud objevené specifické mutace však lze nalézt pouze v několika případech. Řadu chorobných syndromů však lze identifikovat genetickým vyšetřením.
Progrese a prognóza onemocnění
Pokud je nedostatek růstového hormonu u dětí léčen včas, je možná normální výška a lze předejít většině komplikací onemocnění.
U dospělých s nedostatkem růstového hormonu léčba ve většině případů výrazně zlepšuje kvalitu života postižených.
U většiny pacientů s nedostatkem růstového hormonu a nevýrazným vyšetřením MRI se později vyvine normální sekrece růstového hormonu. Z tohoto důvodu by měla být diagnóza deficitu růstového hormonu a tedy i terapie pravidelně kontrolována.
