Rakovina: podvýživa, hubnutí

Podvýživa: Často rizikové hubnutí

Podvýživa znamená, že jedinci nemají dostatek energie, bílkovin nebo jiných živin. To může u pacientů s rakovinou (nebo jiných pacientů) vést k nebezpečnému hubnutí.

Kdy mluvíme o podvýživě?

Kdy přesně se mluví o podvýživě, byla společně předefinována mezinárodními odborníky v rámci „Global Leadership Initiative on Malnutrice“ (GLIM) v roce 2019. Za tímto účelem stanovili kritéria týkající se vzhledu pacienta (fenotypu) a příčiny onemocnění ( etiologie). K tomu, aby byla podvýživa přítomna, postačí, když se současně vyskytuje jedno fenotypové a jedno etiologické kritérium – nemusí být přítomna všechna následující kritéria!

Fenotypová kritéria:

Nedobrovolný úbytek hmotnosti alespoň o pět procent za šest měsíců.
Podváha měřená nízkým indexem tělesné hmotnosti (BMI) nižším než 20 kg/m2 nebo nižším než 22 kg/m2 u osob starších 70 let
snížená svalová hmota (sarkopenie)

Etiologická kritéria:

snížený příjem potravy na méně než polovinu po dobu jednoho týdne nebo dlouhotrvající (chronická) porucha trávení, která umožňuje vstřebání příliš malého množství živin z potravy (malabsorpce)

Za podvyživeného se považuje například onkologický pacient, který během šesti měsíců nedobrovolně zhubne o více než pět procent své hmotnosti a zároveň minimálně týden málo jí.

Obdobně jsou podvýživou postiženi pacienti, kterým ubývá svalové hmoty a kteří navíc trpí doutnajícím zánětem v těle – i když si tato kritéria sami nedokážou změřit a možná si jich ani nevšimnou. Když ubývá svalové hmoty, nemusí to nutně vést ke ztrátě hmotnosti.

Obecně platí, že úbytek hmotnosti a podváha nejsou předpoklady pro diagnózu podvýživy. Podvyživení tak mohou být i onkologičtí pacienti s nadváhou nebo dokonce obezitou. Podvýživa je u nich často přehlížena!

Nárůst hmotnosti při podvýživě

Každý onkologický pacient by měl být pravidelně kontrolován na podvýživu. V případě potřeby to připomeňte svému lékaři! Zejména pokud se vaše hmotnost mění neobvyklým způsobem (nahoru nebo dolů), měli byste vyhledat lékařskou pomoc. Je důležité zjistit příčinu a pokud možno ji napravit.

Jak častá je podvýživa u rakoviny?

Podvýživa u rakoviny je běžná: V závislosti na typu nádoru, stádiu onemocnění a věku je postižena čtvrtina až téměř tři čtvrtiny všech pacientů s rakovinou. Podvýživa je častější u pacientů s rakovinou trávicího traktu (rakovina žaludku, kolorektální karcinom, rakovina jícnu, rakovina slinivky břišní) a hlavy a krku (např. rakovina štítné žlázy) než u pacientů trpících například rakovinou prsu nebo prostaty.

Důvody hubnutí u rakoviny

Hubnutí je velmi častým důsledkem podvýživy. Obecně tělo hubne, když je energetická bilance dlouhodobě negativní. To může být způsobeno několika důvody:

Tělo nedostává dostatek živin (pro energii a jako stavební materiály) ve stravě.
Tělo nemůže správně absorbovat živiny kvůli problémům v trávicím traktu.
Tělo spotřebovává více živin, než může reabsorbovat s jídlem.

Vzhledem k tomu, že takto získaná energie stačí jen na to nejnutnější a dochází i k redukci svalové hmoty (sarkopenie), pacienti se cítí ochablí a bezmocní – méně se hýbou, což ještě více zintenzivňuje úbytek svalové hmoty a ještě více zvyšuje hubnutí.

Navíc se kosterní svaly s věkem postupně zmenšují, a to i u zdravých lidí. Technický termín pro toto je sarkopenie související s věkem. Kromě toho tělo při chemoterapii ztrácí i hmotu kosterního svalstva. Tato sarkopenie vyvolaná chemoterapií je asi 1.6krát vyšší u mužů než u žen.

Pacienti s rakovinou jícnu jsou zvláště ohroženi ztrátou svalové hmoty vyvolanou chemoterapií.

Ztráta chuti k jídlu a změna chuti

Když už onkologičtí pacienti nechtějí jíst, mohou za tím být obavy. Někteří pacienti se například obávají, že jídlo, které jedí, také vyživí nádor. Omezují proto jídlo v naději, že rakovinový nádor připraví o energii a tím ho „vyhladoví“. Ale místo toho, aby ublížili nádoru, připravují se především o energii, kterou nutně potřebují k terapii a životu s rakovinou.

Jiné úzkosti a jiné psychické stresy, jako je smutek, vztek nebo deprese, mohou také způsobit, že lidé s rakovinou ztratí chuť k jídlu.

Někdy lze podvýživu u rakoviny přičíst také skutečnosti, že vnímání chuti je změněno nebo sníženo – buď léčbou, nebo samotným nádorem. Postižení pak už jídlo neochutnají nebo jen stěží vnímají různé chutě. V důsledku toho jedí méně nebo vůbec nic – dochází k podvýživě.

Nevolnost a zvracení

Někdy léčba rakoviny způsobuje nevolnost a/nebo zvracení – zejména chemoterapie. Postižení pacienti nemají chuť k jídlu nebo nemohou udržet dostatek jídla – hubnou.

Závažnost nevolnosti a zvracení se liší v závislosti na podávaném léku proti rakovině. Tyto vedlejší účinky se vyskytují zvláště často během léčby chemoterapeutickým lékem cisplatinou. Záleží také na typu léku a jeho dávkování, zda se nevolnost a zvracení objeví bezprostředně během léčby nebo o hodiny či dny později, a jak dlouho příznaky trvají (hodiny až dny).

Zvracení a nevolnost při léčbě rakoviny jsou obvykle vyvolány přímo příslušným lékem. Navíc psychologické faktory (jako je strach z nevolnosti) mohou zhoršit symptomy u pacientů s rakovinou.

Průjem

Sucho v ústech a zanícená ústní sliznice

Sucho v ústech je možným vedlejším účinkem chemoterapie, imunoterapie a cílené léčby. Vyzařování do hlavy, které ovlivňuje slinné žlázy, může mít za následek i sucho v ústech. Kromě toho se může vyvinout zánět sliznice dutiny ústní (mukozitida) s vředy nebo vředy v ústech. Oba faktory – sucho v ústech a zanícená ústní sliznice – mohou nemocným ztížit příjem potravy kvůli potížím s polykáním a bolestí, a tak podporovat podvýživu u rakoviny.

Nepříznivá lokalizace nádoru

Samotný nádor může pacientům s rakovinou mechanicky bránit v dostatečném příjmu potravy. Například, pokud je rakovinný nádor umístěn u vchodu do žaludku, je obtížné, aby jídlo prošlo kolem něj a dostalo se do žaludku. Daleko pokročilá rakovina tlustého střeva může zase zablokovat střevo (obstrukce střev) a znemožnit normální trávení.

Orgány odstraněny zcela nebo částečně

Pokud pacientům s rakovinou musely být odstraněny všechny nebo část orgánů, které jsou důležité pro vstřebávání a trávení potravy (např. jícen, žaludek), podporuje to podvýživu.

Hrtan, jícen

Žaludek

Pacienti, kteří mají vytažený žaludek a nyní mají náhradní žaludek, mohou čelit následujícím problémům:

Mohou jíst jen malá množství, a proto jsou rychle sytí.
Potrava „proklouzne“ žaludkem příliš rychle (vyprázdnění, dumping syndrom), což může vést k bolestem v horní části břicha, průjmu, problémům s krevním oběhem nebo hypoglykémii.
Chybí svěrač na vstupu do žaludku, a proto může potravní dřeň proudit zpět do jícnu. V důsledku toho se jícen zanítí (ezofagitida).
Trávení tuků je často narušeno.
Mnoho pacientů již netoleruje mléčný cukr (laktózu) (laktózová intolerance).

Slinivka břišní

Potíže, které nastanou po operaci na slinivce, závisí na tom, která část orgánu musela být vyříznuta: Pokud byla odstraněna hlavice slinivky, chybí různé trávicí enzymy, které orgán normálně uvolňuje do tenkého střeva. Bez pankreatického ocasu orgán již nemůže produkovat dostatek hormonu inzulínu snižujícího hladinu cukru v krvi. U postižených jedinců se objeví vysoká hladina cukru v krvi, může se objevit průjem a zhubnout.

Střevo

Nádorová kachexie

Zvláštní formou malnutrice je těžká vyhublost, známá jako nádorová kachexie. Postiženo je až 85 procent pacientů s rakovinou. V tomto případě nádor používá své posly k manipulaci metabolismu a imunitního systému pro své vlastní účely:

Zajišťuje, že metabolické produkty, jako jsou bílkoviny, jsou stále více odbourávány – i když se postižená osoba téměř nehýbe (katabolický metabolický stav). To způsobí, že se kosterní svaly v celém těle zmenšují (sarkopenie). Zásobní tuky se navíc intenzivně odbourávají a buňky spotřebují mnohem více energie než obvykle. Navíc v celém těle hnisá přetrvávající zánět (systémový zánět). To také působí proti budování svalů (anabolická odolnost). Důsledky těchto procesů jsou:

ztráta chuti k jídlu, narušená chuť a časný pocit sytosti
trvalé, nedobrovolné hubnutí
únava, netečnost a neustálé vyčerpání (únava)
Snížení výkonu
ztráta svalové hmoty a síly (sarkopenie)
snížená kvalita života

Fáze nádorové kachexie

Nádorovou kachexii lze rozdělit do tří fází:

Prekachexie: Toto je předběžná fáze kachexie. Vyznačuje se úbytkem hmotnosti pod pět procent, nechutenstvím a metabolickými změnami.
Kachexie: Charakterizovaná ztrátou hmotnosti o více než pět procent nebo snížením BMI o méně než dvě procenta nebo úbytkem svalů a ztrátou hmotnosti o více než dvě procenta, stejně jako sníženým příjmem potravy a systémovým zánětem.
Refrakterní kachexie: „Refrakterní“ znamená, že již nelze léčit. Postižení jedinci vykazují silnou ztrátu tuku a svalové hmoty. Jejich délka života je méně než tři měsíce.

Po „otravě krve“ (sepse) je kachexie druhou nejčastější příčinou úmrtí pacientů s rakovinou. Včasná intervence je proto nesmírně důležitá – protože jakmile je dosaženo konečné (refrakterní) fáze, terapie již neslibuje úspěch.

Terminální nádorová kachexie

Vědomé zřeknutí se jídla nenechává umírajícího trýznivě hladovět, ale často mu dokonce pomáhá jít důstojně! Nucený příjem potravy by proto pro dotyčnou osobu nebyl správný.

Jaké jsou důsledky podvýživy u rakoviny?

Podvýživa u rakoviny je problematická, protože…

prokazatelně snižuje kvalitu života
@ způsobuje nebo zvyšuje úzkost nebo depresi, způsobuje apatii lidí a snižuje jejich schopnost soustředit se,
ubývá svalové hmoty, vede k únavě, rychlému fyzickému vyčerpání a slabosti,
způsobuje vypadávání vlasů, suchou a šupinatou pokožku,
je náchylnější k infekcím,
snižuje funkci červených krvinek,
snižuje srdeční výdej, narušuje srdeční rytmus a způsobuje hypertenzi,
oslabuje dýchací svaly,
činí léčbu rakoviny pro pacienta méně tolerovatelnou (silnější vedlejší účinky),
snižuje odpověď nádoru na léčbu,
podporuje poruchy hojení ran po operaci,
zhoršuje prognózu průběhu onemocnění a snižuje tak šance na přežití.

Rozpoznat podvýživu

Zároveň je také úkolem vašeho lékaře, aby vás pravidelně vyšetřoval na podvýživu (screening) – bez ohledu na to, zda jste zaznamenali rychlou změnu hmotnosti. Pomocí speciálního protokolu zaznamenává váš nutriční stav, vaši chorobnou situaci a váš věk. Pokud lékař při tomto screeningu zaznamená zvýšené riziko malnutrice, následují další rozbory, které je také nutné pravidelně opakovat:

Otázky ohledně vaší stravy
Určení složení vašeho těla (procento svalů a tuku) pomocí počítačové tomografie a/nebo bioelektrické impedanční analýzy (BIA) – ta měří odpor (impedanci), který tělo staví proti střídavému proudu přiváděnému přes elektrody
Měření svalové funkce pomocí testu síly ruky a/nebo testu ze sedu do stoje (5krát vstát ze sedu a znovu se posadit obvykle trvá méně než 16 sekund)
Měření vaší fyzické zdatnosti, například pomocí testu chůze na 400 metrů (obvykle lze provést za méně než šest minut) nebo testu rychlosti kroku (obvykle více než 0.8 metru za sekundu)

Léčba podvýživy u rakoviny

Léčba malnutrice nebo nádorové kachexie se skládá ze tří důležitých pilířů:

Identifikujte a léčte příčiny: Nejprve je třeba objasnit, odkud podvýživa pochází, a poté tyto příčiny pokud možno odstranit. Pokud jsou důvodem podvýživy např. vedlejší účinky nádorové terapie, jako je nevolnost nebo průjem, je třeba je důsledně léčit (např. léky).
Kompenzace nebo zastavení hubnutí: Aby se hubnutí vyrovnalo, musí podvyživené tělo v budoucnu přijímat dostatek energie z potravy. V některých situacích, například po odstranění žaludku, je však často obtížné dosáhnout přírůstku hmotnosti. Pak je třeba se alespoň pokusit udržet aktuální váhu.
Cvičení svalů: Pacienti s rakovinou potřebují pravidelný fyzický trénink, aby zastavili odbourávání svalů a byli schopni pokud možno znovu budovat svaly.

Nejdůležitějším cílem léčby je, abyste se opět cítili dobře a získali kvalitu života.

Léčba vedlejších účinků nádoru / terapie

Bolest: Pokud máte bolesti, určitě si promluvte se svým lékařem. Existuje několik způsobů, jak adekvátně léčit bolest.

Nevolnost a zvracení: Nevolnost a zvracení lze dobře zvládnout vhodnými léky nazývanými antiemetika. Ty se podávají pacientům s rakovinou jako infuze do žíly (intravenózně) jako preventivní opatření před chemoterapií. V případě potřeby lze také podat další dávku (jako infuzi nebo ve formě tablet).

Orální mukozitida: Ještě před léčbou rakoviny léky nebo radiační terapií byste měli navštívit svého zubaře, aby vám vyléčil existující kazy a zánět dásní. Pečlivá ústní hygiena před, během a po terapii pomáhá předcházet infekcím. Pokud se přesto infekce v ústech objeví, lékař ji může léčit vhodnými léky.

Pokud tato opatření nestačí, může vám lékař předepsat lék proti průjmu. Nejprve se zkouší takzvaný agonista μ-opioidního receptoru, jako je loperamid. Pokud to dostatečně nefunguje, použije se lék obsahující opiáty (např. tinktura opia).

Kalorická dieta

Jako onkologický pacient s podvýživou a hubnutím nutně potřebujete nutriční terapii a/nebo pravidelné výživové poradenství. Odborník na výživu nebo dietolog s vámi bude spolupracovat na analýze vašeho aktuálního jídelníčku. Poté obdržíte individuální výživový plán a užitečné tipy. Často se jedná o doporučování přesného opaku toho, co se radí zdravým lidem (např. jídla s vysokým obsahem tuku).

Výživové doplňky užívejte pouze tehdy, pokud jste to předem projednali se svým lékařem nebo dietologem, abyste negativně neovlivnili léčbu rakoviny!

Jezte energeticky bohatou stravu: Strava pacientů s rakovinou s podvýživou by měla být obzvlášť energeticky bohatá (za předpokladu, že netrpí nadváhou). Protože však pacienti s rakovinou mohou často jíst jen malá množství najednou nebo mají malou chuť k jídlu, měla by strava obsahovat co nejvíce tuku. To znamená: Kdykoli je to možné, měli byste svá jídla obohatit o tuky (např. rostlinné oleje, máslo, smetanu, margarín, sádlo nebo slaninu).

Kalorické nápoje: pijte také ředěné ovocné šťávy, mléčné koktejly, kakao a limonády, abyste tělu dodali chybějící energii.

Konzumujte dostatek bílkovin (bílkovin): Pacienti s rakovinou potřebují zejména hodně bílkovin a mnoho stavebních prvků bílkovin (aminokyseliny). Doporučený denní příjem je 1.5 až 2 gramy bílkovin na kilogram tělesné hmotnosti. Pro člověka vážícího 60 kg to odpovídá 90 až 120 gramům bílkovin denně. Maso, vejce, sýr, ryby a korýši poskytují dostatek bílkovin, stejně jako některé rostlinné produkty, jako jsou luštěniny, ořechy a obiloviny. Živočišné bílkoviny jsou však pro budování svalů prospěšnější než ty rostlinné.

Astronautská dieta: Kromě toho může být pro léčbu podvýživy u rakoviny užitečné uchýlit se k pití a doplňování potravin (doplňků), nazývaných také „astronautská dieta“. Tyto takzvané suplementy obsahují vysoce koncentrované bílkoviny. Dostupné jsou například jako proteinový prášek, který lze zamíchat do mléka. Užitečné je také hotové pitné jídlo, které se užívá jako svačina. Užitečné je také použití proteinových koncentrátů před operací nádoru jako prevence podvýživy po operaci.

Vezměte s sebou na výživovou poradnu blízkého důvěrníka (přítele, příbuzného apod.). Může pomoci absorbovat množství informací a doporučení.

Umělá výživa

Když není možné přijímat dostatek potravy přirozeně, musí být živiny do těla vpravovány uměle. Na první pohled to zní děsivě, ale je to důležité. Pro některé pacienty může být umělá výživa dokonce úlevou, protože je zbavuje tlaku jíst pravidelně určité množství.

Existují různé formy umělé výživy:

enterální výživa: v tomto případě jsou všechny potřebné živiny podávány přímo do gastrointestinálního traktu pomocí sondy, čímž se obejdou ústa a hrdlo.
parenterální výživa: V této variantě jsou živiny podávány přímo do krevního řečiště (přesněji: do žíly) jako infuze. Tento typ umělé výživy se používá, když trávicí orgány nejsou dostatečně funkční, například proto, že neoperovatelný nádor blokuje žaludek nebo střeva.

Někteří pacienti s rakovinou dostávají sondovou výživu (enterální výživu) navíc k normální výživě, pokud nemohou absorbovat dostatečné množství živin orálně. Ostatní pacienti musí být krmeni pouze uměle (enterální a/nebo parenterální).

Fyzická aktivita

Vytrvalostní trénink (třikrát týdně po dobu alespoň 30 minut)
Silový a odporový trénink (dvakrát týdně)

Pro křehké pacienty je takový trénink obtížně zvládnutelný. O to důležitější je v tomto případě pohyb v běžném životě (chůze, chození do schodů atd.). Dobrých výsledků u těchto pacientů vědci dosáhli také tzv. elektromyostimulací. Zde jsou svaly stimulovány elektrickými podněty. To může také působit proti ztrátě svalové hmoty v důsledku podvýživy u rakoviny.