Svrab (Krätze): Příznaky, přenos, terapie

Stručné shrnutí

  • Příznaky: Malé pustuly/puchýřky, malé, červenohnědé vývody roztočů na teplých částech těla (mezi prsty na rukou a nohou, vnitřní okraje chodidel, oblast podpaží, kolem dvorců bradavek, dřík penisu, anální oblast), silné svědění, pálení (zesílená v noci) kožní vyrážka podobná alergii
  • Léčba: zevně aplikované insekticidy (celotělové ošetření), v případě potřeby tablety
  • Příčiny a rizikové faktory: Šíření některých roztočů v kůži a následná imunitní reakce; imunodeficience a imunokompromitující onemocnění zvyšují riziko onemocnění; infekce při dlouhodobém intenzivním fyzickém kontaktu
  • Vyšetření a diagnostika: Mikroskopické vyšetření kůže, adhezivní a vzácně inkoustový test
  • Prognóza: Obvykle velmi rychlý a spolehlivý úspěch léčby, podráždění kůže může přetrvávat déle; žádná imunita, možné opakované infekce
  • Prevence: Nejsou možná žádná preventivní opatření; současná léčba všech kontaktních osob infikované osoby snižuje riziko infekce

Co je svrab?

Svrab je kožní onemocnění, které sužuje lidstvo od nepaměti. Termín znamená „škrábat“ a tím již popisuje problém: postižení pociťují téměř nesnesitelné svědění, a proto se neustále škrábou.

Samičky svrabu dosahují velikosti 0.3 až 0.5 milimetru a lze je tedy pouhým okem vidět jako tečku. Samci jsou naopak menší a již nejsou vidět. Samice dosahuje věku čtyř až šesti týdnů a od druhého týdne života snáší až čtyři vejce denně.

Mimo hostitele, například na nábytku, přežívají roztoči maximálně dva dny. V nepříznivých podmínkách (teplo, nízká vlhkost) hynou již po několika hodinách.

Jak se svrab projevuje?

I když jsou příznaky svrabu typické, postižení je často nepoznají a pletou si je s alergiemi či jinými nemocemi. Částečně je to dáno tím, že svrab je v posledních letech spíše vzácný. Nyní je však opět na vzestupu i v průmyslových zemích světa.

Příznaky kůže

Spouštěčem hlavních příznaků je obvykle reakce lidského imunitního systému na svrab. Svědění je klasickým příznakem svrabu a škrábání dalo této nemoci jméno. Následující příznaky postihují především kůži:

  • Silné svědění (pruritus) a/nebo mírné pálení kůže
  • Puchýře a pustuly, případně i uzliny. Puchýře jsou naplněny tekutinou nebo hnisem, ale neobsahují roztoče. Vyskytují se jednotlivě nebo ve skupinách.
  • Krusty (po prasknutí vezikul naplněných tekutinou)

Stejně jako u některých jiných kožních onemocnění je svědění spojené se svrabem obvykle mnohem horší v noci v teplé posteli než ve dne.

Roztočové tunely

Parazité si do svrchní vrstvy kůže vyrývají malé tunely, které se projevují jako hnědočervené nebo šedobílé, nepravidelně zakřivené („čárkovité“) čáry dlouhé až dva až tři centimetry – tzv. roztočovody. Obvykle jsou viditelné pouhým okem.

Někdy i přes infekci nejsou pouhým okem vidět žádné kanály. Například pokud jsou pokryty jinými kožními příznaky nebo je barva kůže velmi tmavá.

Počet kanálků roztočů se liší v závislosti na stádiu onemocnění. Jinak zdravý člověk nemá normálně více než jedenáct až dvanáct vývodů roztočů, zatímco kůže pacientů s oslabenou imunitou jich někdy obsahuje desítky tisíc nebo dokonce miliony (Scabies crustosa).

Dokonce i u lidí se zdravým imunitním systémem je někdy několik stovek galerií roztočů, obvykle asi tři až čtyři měsíce po infekci. Po krátké době však počet galerií roztočů prudce klesá.

Osobní hygiena má na počet roztočů jen malý vliv. Špatně upravení lidé mohou mít na kůži o pár roztočů více.

Kde se projevují příznaky svrabu?

  • Oblasti mezi prsty na rukou a nohou (interdigitální záhyby) a vnitřní okraje chodidel
  • Zápěstí
  • Oblasti podpaží
  • Areoly a pupek
  • Hřídel penisu a oblast kolem řitního otvoru

Záda jsou postižena zřídka, hlava a krk jsou většinou ušetřeny. U miminek a malých dětí se však napadení roztoči někdy vyskytuje také na obličeji, vlasaté hlavě a ploskách rukou a nohou.

Typické příznaky svrabu jsou patrné hlavně tam, kde se roztoči nacházejí. Někdy však přesahují toto a ovlivňují dokonce celé tělo. To platí především pro kožní vyrážky (exantém).

Zvláštní formy svrabu a jejich příznaky

V závislosti na závažnosti a typu příznaků lze svrab rozdělit do určitých speciálních forem:

  • Svrab u novorozenců a kojenců
  • Pěstovaný svrab
  • Nodulární svrab
  • Bulózní svrab
  • Scabies norvegica (crustosa), také známý jako svrab kůra

U některých speciálních forem onemocnění se zmíněné příznaky svrabu liší nebo se přidávají další.

Pěstovaný svrab

U postižených, kteří dodržují intenzivní osobní hygienu, včetně používání kosmetiky, jsou výše popsané kožní změny často jen velmi jemné, což ztěžuje diagnostiku. Lékaři pak hovoří o dobře upraveném svrabu.

Nodulární a bulózní svrab

Pokud se jako součást svrabu vytvoří zvláště velké množství menších a větších puchýřků (vezikuly, buly), hovoří se o bulózním svrabu. Tato forma je častější u dětí.

Scabies norvegica (Scabies crustosa)

Výše zmíněný kůrovcový svrab (Scabies norvegica nebo S. crustosa) se od běžné varianty svrabu výrazně liší masivním napadením roztoči. Dochází k zarudnutí kůže po celém těle (erytrodermie) a tvorbě malých a středně velkých šupinek (psoriasiformní obraz).

Na dlaních a nohou se vytvářejí silné vrstvy rohovky (hyperkeratóza). Nejlépe na prstech, hřbetu ruky, zápěstích a loktech se tvoří kůra až 15 milimetrů silná. Pod těmito krustami (které nejsou způsobeny prasklými puchýři) se kůže jeví jako červená, lesklá a vlhká. Kůra je obvykle omezena na určitou oblast, ale někdy se šíří do pokožky hlavy, zad, uší a chodidel.

Je třeba poznamenat, že svědění – nejtypičtější příznak svrabu – často zcela chybí.

Jak se svrab léčí?

Nejdůležitějším cílem léčby svrabu je zabít parazity, kteří způsobují onemocnění. Pro tento účel jsou k dispozici různé léky, z nichž všechny musí být aplikovány přímo na kůži, s jedinou výjimkou:

Permethrin: Insekticid se aplikuje jako krém na celý povrch těla. Podle pokynů je to lék první volby. V případech, kdy to není účinné nebo existují známky opaku, lékař použije alternativy.

Crotamiton: Droga se aplikuje na kůži jako pleťová voda, krém, mast nebo gel. Používá se v případech, kdy není možná léčba např. permethrinem.

Benzylbenzoát: Účinná látka je vysoce účinná proti roztočům a vedle permetrinu a krotamitonu je považována za hlavní lék na léčbu svrabu.

Allethrin: Pokud léčba permethrinem není možná nebo se vyskytnou komplikace, lékaři používají účinnou látku v kombinaci s piperonylbutoxidem jako sprej.

Ivermectin: Na rozdíl od jiných léků se tento lék užívá ve formě tablet a používá se také jako anthelmintikum.

Ještě před několika lety byl lindan také často používán jako alternativa permetrinu, ale lékaři se mu nyní většinou vyhýbají, protože tento insekticid je poměrně toxický.

Podle studií léky běžně používané k léčbě svrabu velmi zřídka způsobují nežádoucí účinky, jako jsou kožní vyrážky, průjem a bolesti hlavy.

Allethrin může vést k závažným respiračním komplikacím u pacientů s již existujícími bronchiálními a plicními chorobami, a proto není obvykle vhodný k léčbě svrabu u těchto lidí.

Jak funguje léčba svrabu

Uvedené účinné látky se přímo zaměřují na roztoče. Permethrin, krotamiton, benzylbenzoát a allethrin se po aplikaci vstřebávají do pokožky, rozšiřují se tam a zabíjejí parazity. Přesná aplikace se liší v závislosti na léku:

V případě permethrinu obvykle postačí jednorázová aplikace, kdy je nutné ošetřit krémem celý povrch těla. Sliznicím a tělním otvorům je však třeba se vyhnout, jelikož v těchto místech nejsou roztoči a tělo tam na účinnou látku reaguje mnohem citlivěji. Z léčby by měla být z těchto důvodů také vyloučena hlava a tedy i pokožka obličeje. Lékaři doporučují aplikovat permetrinový krém večer a druhý den ráno (nejdříve po osmi hodinách) jej smýt mýdlem.

U jinak zdravých lidí bez imunodeficience většinou po první řádné léčbě svrabu infekce pro ostatní nehrozí. Děti i dospělí se proto mohou vrátit do školy nebo do práce po prvních osmi až dvanácti hodinách léčby.

V Německu musí vždy lékař potvrdit, zda se můžete vrátit do práce nebo zda mohou postižené děti chodit do školy či jeslí.

Aplikační režim pro allethrin a benzylbenzoát je srovnatelný. V některých případech však musí být aktivní složka aplikována několikrát.

V případě ivermektinu, který se polyká jako tableta, se látka dostane k roztočům takříkajíc „zevnitř“. Ivermectin se užívá dvakrát v osmidenních intervalech.

Obecná opatření pro léčbu svrabu

Kromě samotné léčby zmíněnými léky existuje řada opatření, která léčbu svrabu podporují a zabraňují dalším infekcím:

  • Ošetřující a další kontaktní personál nosí rukavice, v případě kůrovcového svrabu (Scabies crustosa) i ochranné pláště.
  • Pacienti i personál udržují nehty krátké a místa pod nehty důkladně kartáčují.
  • Místní přípravky proti roztočům fungují lépe, pokud se aplikují asi 60 minut po úplné koupeli.
  • Po smytí léků si oblékněte zcela čerstvé oblečení.
  • Vyhněte se blízkému fyzickému kontaktu s nemocnými lidmi.
  • Intenzivní osobní hygiena je důležitá pro zamezení nadměrného množení roztočů.

V zásadě by všechny kontaktní osoby měly být vyšetřeny na příznaky svrabu a v případě potřeby by měly být současně léčeny.

Oblečení, ložní prádlo a další předměty, se kterými měl pacient delší fyzický kontakt, by se měly prát při teplotě alespoň 60 °C.

Není-li praní možné, postačí věci skladovat v suchu a při pokojové teplotě (alespoň 20 °C) po dobu alespoň čtyř dnů. Při skladování při nižší teplotě by roztoči zůstali infekční po dobu několika týdnů.

Svrab roztoče nelze zabít horkou koupelí nebo v sauně. Tyto domácí prostředky nejsou vhodné k léčbě svědivé infekce a horká voda ve vaně také přináší riziko popálenin.

Zvláštní případy léčby svrabu

Určité okolnosti vyžadují odchylku od obvyklé léčby svrabem, i když používané léky jsou obvykle stejné.

Těhotné ženy, kojící matky a děti

Všechny dostupné léky na svrab jsou v těhotenství problematické. Lékaři je proto používají pouze v nezbytně nutných případech a i to pouze po prvním trimestru těhotenství.

Pokud kojící ženy užívají permethrin – pouze pod lékařským dohledem – měly by si také dát na pár dní pauzu v kojení, protože účinná látka může přecházet do mateřského mléka. U těchto skupin pacientů je dávka obvykle snížena tak, aby se do oběhu těla dostávalo méně účinné látky.

Novorozenci a malé děti do tří let by také měli být léčeni permethrinem (sníženou dávkou) pouze pod přísným lékařským dohledem. Schéma aplikace je stejné jako u dospělých, ale měla by se ošetřit i hlava, s výjimkou oblasti kolem úst a očí. Krém neaplikujte, pokud se dítě právě vykoupalo, protože zvýšené prokrvení pokožky může mít za následek vstřebání kritického množství účinné látky kůží do těla.

Crotamiton lze použít jako alternativu permetrinu, zejména u dětí. Crotamiton se těhotným ženám podává pouze s velkou opatrností. Lékaři obvykle předem zkoušejí benzylbenzoát.

Allethrin a ivermektin nejsou schváleny pro léčbu během těhotenství.

Předchozí poškození kůže

V případě větších kožních defektů je proto důležité je nejprve ošetřit, například kortikosteroidy (kortizolem), před aplikací léků na léčbu svrabu. Pokud to není možné, měla by být zvolena systémová léčba ivermektinem.

Scabies norvegica (S. crustosa)

Tato speciální forma svrabu se vyznačuje extrémním napadením roztoči, obvykle v důsledku imunitní nedostatečnosti. Počet roztočů může být v milionech a pacienti trpí tvorbou kůry a silných vrstev šupin na kůži. Lékaři proto doporučují užívat permethrin alespoň dvakrát za deset až 14 dní a terapii doplnit ivermektinem.

Silné vrstvy kůry je vhodné předem změkčit speciálními látkami (např. krémy s obsahem urey) (keratolýza), aby se účinná látka lépe vstřebala do pokožky. Na uvolnění šupin pomáhá teplá koupel před ošetřením svrabu, nejlépe s olejem. Dbejte však na to, aby voda nebyla příliš horká, jinak hrozí opaření.

Superinfekce

Některá antibiotika se používají k léčbě superinfekcí, tj. v případě infekce jinými patogeny (obvykle houbami nebo bakteriemi).

Léčba svrabu v komunálních zařízeních

  • Všichni obyvatelé nebo pacienti zařízení i personál, příbuzní a další kontaktní osoby musí být testováni na možné infekce.
  • Pacienti se svrabem musí být izolováni.
  • Všichni pacienti a osoby, které byly v kontaktu s infikovanými osobami, musí být léčeny současně, i když nejsou viditelné žádné příznaky.
  • Léčba svrabem musí být opakována po jednom týdnu u infikovaných osob.
  • Ložní prádlo a spodní prádlo všech obyvatel/pacientů je nutné vyměnit a vyčistit.
  • Zaměstnanci a příbuzní musí nosit ochranný oděv.

Zatímco dříve lékaři v komunitních zařízeních léčili především permethrinem, trend nyní směřuje spíše k léčbě ivermectinem. Pozorování ukázala, že hromadná léčba všech pacientů a kontaktních osob jednorázovou dávkou ivermektinu má dobrou šanci na úspěch a míra relapsů je nejnižší.

Kromě toho je užívání ivermektinu mnohem méně časově náročné než aplikace lokální medikace, a proto je léčba svrabu touto účinnou látkou snadněji proveditelná.

Jaké jsou komplikace?

Kromě zmíněných příznaků svrab někdy způsobuje další komplikace. Jedním z příkladů jsou takzvané superinfekce. Toto je název pro další infekci jinými patogeny v již existující nemoci.

  • Erysipelas: Tento zánět kůže, také známý jako erysipelas, se vyskytuje v ostře ohraničené oblasti kůže a je často doprovázen horečkou a zimnicí.
  • Zánět lymfatických cév (lymfangitida) a těžký otok lymfatických uzlin (lymfadenopatie)
  • Revmatická horečka, někdy také určitá forma zánětu ledvin (glomerulonefritida). Tyto komplikace se obvykle vyskytují několik týdnů po infekci streptokoky skupiny A, ale jsou obecně vzácné.

Pokud se bakterie dostanou do krevního oběhu, hrozí i otrava krve (sepse).

Další možnou komplikací svrabu je kožní vyrážka (ekzém) způsobená léky proti roztočům. Kůže je zarudlá a obvykle popraskaná, což v tomto případě již není důsledkem svrabu, ale je způsobeno vysušujícím účinkem léků proti roztočům. Pacienti pociťují mírné pálení a svědění.

Vzhledem k tomu, že určitá nervová vlákna jsou permanentně aktivována neustálým svěděním během probíhajícího onemocnění, může dojít k senzibilizaci a přeprogramování nervových buněk v míše. Nervy jsou nyní takříkajíc trvale stimulovány a hlásí přetrvávající svědění, i když již žádný spouštěč není.

Jak se svrab vyvíjí

Roztoči svrabové se množí na lidské kůži. Po páření samci umírají, zatímco samice svými silnými ústy vyvrtávají malé tunely do nejvzdálenější vrstvy kůže (stratum corneum). Roztoči zůstávají v těchto tunelech několik týdnů, kladou do nich vajíčka a vylučují mnoho kuliček exkrementů, které lékaři označují také jako scybala. Po několika dnech se z vajíček vylíhnou larvy, které po dalších dvou týdnech pohlavně dospějí. Cyklus začíná znovu.

Roztoči neprodukují jed ani jinak přímo na tělo neútočí. Nory, které si vyhrabávají v kůži, nezpůsobují žádnou bolest ani svědění. Příznaky se objevují pouze proto, že imunitní systém těla reaguje na roztoče a jejich odpadní produkty. Tělo aktivuje určité buňky a látky, které způsobují otoky, zarudnutí a svědění. Postižené oblasti kůže se někdy zanítí a škrábání pokožku dále dráždí.

Protože tělu trvá několik týdnů, než po prvním kontaktu s roztoči vytvoří speciální imunitní buňky „proti roztočům“, příznaky se objeví až po tomto období.

Rizikové faktory

Svrab je v některých skupinách častější než v běžné populaci. Tyto zahrnují:

  • Děti, protože mají mezi sebou hodně fyzického kontaktu a imunitní systém dítěte ještě není tak dobře vyvinutý jako u dospělých.
  • Starší lidé, zvláště pokud již mají již existující podmínky a žijí v pečovatelských domech. Jejich imunitní systém je také často oslaben.
  • Lidé se sníženým vnímáním svědění, jako jsou lidé s Downovým syndromem (trizomie 21) a diabetici.
  • Demence také často upřednostňuje svrab.

Existují i ​​některá onemocnění, se kterými se svrab vyskytuje poměrně často. Oslabený imunitní systém je obecně rizikovým faktorem. Postiženi jsou tím např

  • Pacienti podstupující chemoterapii
  • HIV pozitivních lidí
  • Pacienti s leukémií

I celotělová terapie kortizolem zvyšuje v nepříznivých případech riziko svrabu.

Hygiena hraje jen vedlejší roli.

Kde můžete svrab chytit?

Infekční onemocnění jsou nakažlivá a to platí i pro svrab. V případě svrabu lékaři hovoří také o „zamoření“ v souvislosti s „nákazou“ nebo „infekcí“, což je termín, který popisuje osídlení těla parazity.

Typickými přenosovými cestami jsou např

  • Spaní spolu v jedné posteli
  • Osobní péče o malé děti rodiči nebo o nemocné osoby pečujícími osobami
  • Mazlení a mazlení
  • Hrajeme spolu

Na rozdíl od všeobecného přesvědčení hrají kontaminované předměty jako způsob infekce menší roli. Roztoči totiž ztrácejí infekčnost během několika hodin při pokojové teplotě. Nicméně infekce je stále možná prostřednictvím kontaminovaných koberců, sdíleného ložního prádla, oblečení nebo ručníků, například. Nábytek nebo lékařské nástroje, se kterými pacient přišel do styku, je také nutné vždy důkladně vyčistit.

Osobní hygiena hraje jen vedlejší roli

Podle nedávných studií je však osobní hygiena mnohem méně důležitá, než se očekávalo. Riziko infekce lze jen stěží snížit ani intenzivní osobní hygienou. Osobní hygiena však hraje roli v závažnosti svrabu. Čím horší je osobní hygiena, tím více roztočů je na kůži.

K nakažení svrabem obecně nestačí krátký kontakt, například potřesení rukou. Nicméně fyzickému kontaktu s nakaženými osobami bez ochranného oděvu by se mělo pokud možno zcela vyhnout.

Pozor na svrab z kůry

Čím více roztočů, tím vyšší je riziko infekce. Každý šupinek kůže, který člověk se Scabies norvegica shodí, je pokryt až několika tisíci roztočů. O to důležitější je izolovat nakažené osoby a nosit ochranný oděv při manipulaci s nimi a v jejich okolí.

Inkubační doba několik týdnů

Inkubační doba svrabu je obvykle několik týdnů: Typické příznaky svrabu se proto objevují až dva až pět týdnů po první infekci. V případě opětovné infekce se však příznaky onemocnění objeví již po několika dnech. Svrab nelze obvykle bez léčby zcela vyléčit, i když byly popsány případy spontánního zhojení.

Je svrab oznamovatelný?

Svrab se podle zákona o ochraně před infekcemi musí hlásit, pokud propukne v komunálních zařízeních. Mezi ně patří kupř

  • mateřské školky
  • domovy pro seniory a děti
  • školy
  • Uprchlíky, domovy pro žadatele o azyl

Jakmile se vedení zařízení dozví o napadení svrabem, musí to nahlásit příslušnému zdravotnickému orgánu a také poskytnout osobní údaje nakažené osoby (infikovaných osob). Obecná povinnost hlásit jednotlivé případy neexistuje, ale existuje, pokud existují dva nebo více případů s podezřením na souvislost.

Výskyt svrabu

V některých regionech rozvojových zemí je svrabem nakaženo až 30 procent populace. Ve střední Evropě je svrab naopak méně častý; ohniska se však vyskytují i ​​zde, především v komunálních zařízeních, jako jsou domovy důchodců, denní stacionáře nebo nemocnice.

V nepříznivých případech zde dokonce vznikají endemity, tedy chronické stavy s opakovanými infekcemi v omezeném prostoru. Problémové případy tohoto druhu je pak obtížné a nákladné řešit.

Lékaři odhadují celkový počet lidí nakažených svrabem po celém světě na přibližně 300 milionů, i když neexistují žádné údaje pro jednotlivé země, protože všude není povinné hlášení, zejména pro jednotlivé případy mimo komunitní zařízení.

Jak se svrab diagnostikuje?

Svrab není vždy snadné rozpoznat i přes jeho obvykle výrazné příznaky. Vývody roztočů, které jsou dlouhé až jeden centimetr a vypadají jako malé virgule, jsou často rozškrábané nebo překryté jinými kožními příznaky. Na tmavších typech pleti jsou obecně těžko nebo vůbec neviditelné.

Pokud je podezření na svrab, musí být potvrzeno zjištěním roztočů nebo jejich larev nebo produktů z roztočů. Existují různé možnosti diagnostiky:

Možnou alternativou ke kyretáži je mikroskopie v odraženém světle. Pokud je kanálek ​​roztočů jasně viditelný, lékař se na něj podívá speciálním mikroskopem nebo lupou s velkým zvětšením a může být schopen přímo rozpoznat roztoče.

Diagnostika pomocí dermatoskopu je citlivější. Zde lékař hledá nahnědlý trojúhelníkový tvar, hlavu a hrudní štít nebo přední dvě nohy samice roztoče.

Další metodou je test lepicí pásky nebo roztržení pásky. Lékař pevně přiloží průhlednou lepicí pásku na podezřelá napadená místa těla, prudce ji stáhne a poté prohlédne pod mikroskopem.

Jednou z nejstarších metod je inkoustový test (burrow ink test). Tam, kde má lékař podezření na vrtání roztočů, nakape na kůži inkoust a přebytečnou tekutinu odstraní alkoholovým tamponem. V místech, kde se skutečně vyskytují nory roztočů, inkoust proniká a stává se nepravidelnou černou čárou. Neexistují však žádné vědecké důkazy o tom, jak specifická nebo citlivá tato metoda je.

Jak dlouho trvá uzdravení?

V opačném případě však při správné a důsledné léčbě lze roztoče zabít během několika dní pomocí krému nebo léků.

Příznaky svrabu, zejména svědění, však často přetrvávají několik týdnů. Proces hojení je často zdlouhavý, zvláště pokud je pokožka postižené osoby navíc poškozena dehydratací a intenzivním škrábáním.

Opakované infekce svrabem jsou zvláštním problémem v komunálních zařízeních. Striktní léčba je časově extrémně náročná záležitost, protože by měli být zapojeni všichni pacienti i blízké okolí nebo všechny kontaktní osoby.

Dá se svrabu předejít?

V podstatě neexistují žádná opatření, která by nákaze roztočem svrabem spolehlivě zabránila. Je však důležité, aby byly vyšetřeny a ošetřeny i všechny kontaktní osoby, aby se zabránilo šíření infekce a snížilo se riziko opětovné infekce.