Downův syndrom (trizomie 21)

Stručné shrnutí

Předmět:Individuálně různé stupně motorického a mentálního postižení a organická doprovodná onemocnění.
Prognóza:Závisí na závažnosti postižení, lékařské péči a včasné intervenci, naděje dožití nad 60 let, vyšší úmrtnost v dětství.
Příčiny: Tři (místo dvou) kopie chromozomu 21 se nacházejí ve všech nebo některých tělesných buňkách postižených jedinců.
Příznaky: Krátká hlava, plochý týl, kulatý a plochý obličej, šikmé oči, oční řasa ve vnitřním koutku oka, obvykle otevřená ústa, čtyřprstá rýha, mezera v sandálech, malý vzrůst, orgánové malformace.
Diagnostika: Obvykle již před porodem pomocí prenatální diagnostiky, např. ultrazvukem, krevními testy nebo genetickým vyšetřením při konkrétním podezření nebo vyšším věku matky.
Léčba: Cílená individuální podpora (co nejdříve), např. pomocí fyzioterapie, ergoterapie a logopedie; léčba malformací a doprovodných onemocnění

Co je Downov syndrom?

U lidí s Downovým syndromem je to jinak: U nich je chromozom 21 přítomen třikrát místo dvakrát. Vzhledem k tomu, že jeden chromozom je přítomen třikrát, mají lidé s Downovým syndromem celkem 47 chromozomů namísto pouhých 46. Přebytek chromozomu vede k různorodým a individuálně velmi odlišným změnám ve fyzickém a duševním vývoji postižených dětí.

Jak častý je Downův syndrom?

Downův syndrom je nejčastější chromozomální abnormalita slučitelná se životem. V Evropské unii postihuje trizomie 21 asi 125 z každých 10,000 XNUMX živě narozených dětí, ale frekvence se v jednotlivých zemích výrazně liší. Není tomu tak proto, že by se chromozomální abnormalita vyskytovala s různou rychlostí, ale je z velké části způsobena nelékařskými důvody.

Patří mezi ně například příslušné politické postoje k prenatální diagnostice a potratům a také situace v péči o zdravotně postižené v různých zemích.

Jaký je průběh Downova syndromu u kojenců a dětí?

Mezi typické znaky patří snížená inteligence, opožděný motorický vývoj a charakteristické změny vzhledu, jako je plochý obličej se šikmýma očima a široký nosní hřbet. Snížení inteligence u Downova syndromu je obvykle mírné nebo střední. Jen asi osm procent postižených dětí je těžce mentálně retardovaných.

U Downova syndromu se typ a závažnost fyzického a duševního postižení výrazně liší dítě od dítěte. Z tohoto důvodu není možné předvídat, jak bude trizomie 21 v jednotlivých případech postupovat. Celkově se však děti vyvíjejí pomaleji a potřebují na mnoho věcí více času než zdravé děti.

To však neznamená, že děti s Downovým syndromem nejsou schopné učení! Individuální raná podpora od narození je proto pro dobrý vývoj klíčová.

V závislosti na závažnosti postižení a individuální podpoře dětí je v některých případech možný samostatný život s Downovým syndromem v dospělosti. Existují však i postižení jedinci, kteří jsou pro těžkou mentální retardaci odkázáni na trvalou péči po celý život.

Očekávaná délka života u Downova syndromu

Prognóza a délka života u Downova syndromu závisí především na organických malformacích a riziku leukémie. Většina srdečních vad se však dnes dá dobře léčit. Lidé s Downovým syndromem jsou navíc náchylnější k infekcím.

Kvůli těmto faktorům je úmrtnost nejvyšší, zejména v dětství. Asi pět procent dětí umírá v prvním roce života na závažné srdeční vady nebo malformace trávicího traktu.

Příčiny a rizikové faktory Downova syndromu

Downův syndrom je způsoben poruchou produkce zárodečných buněk (vajíček a spermií): Vajíčko a spermie jsou produkovány buněčným dělením z prekurzorových buněk s normální dvojitou sadou chromozomů.

Tato dvojitá sada chromozomů obsahuje 22 párových autozomů plus dva pohlavní chromozomy (XX u žen a XY u mužů). Celkem tedy tvoří 46 chromozomů. Během procesu dělení (meiózy) je genetická informace za normálních okolností distribuována rovnoměrně mezi vzniklé zárodečné buňky.

Lékaři tento proces také označují jako redukční dělení (meióza), protože dvojitá sada chromozomů je redukována na jedinou sadu. Výsledné buňky tak mají pouze 23 chromozomů (22 autozomů a jeden pohlavní chromozom).

V důsledku redukčního dělení vzniká při pozdějším oplození splynutím vajíčka a spermie opět buňka s normální dvojitou (disomickou) sadou chromozomů. Tato buňka pak dává vzniknout dítěti nesčetnými buněčnými děleními.

Pokud postižená zárodečná buňka později při oplodnění splyne s jinou „normální“ (disomickou) zárodečnou buňkou, vznikne tzv. trizomová buňka: obsahuje tři kopie daného chromozomu – tedy celkem 47 chromozomů.

U Downova syndromu je chromozom číslo 21 přítomen trojmo (místo duplikátu). Lékaři rozlišují různé formy Downova syndromu: volná trizomie 21, mozaiková trizomie 21 a translokační trizomie 21.

Volná trisomie 21

V tomto případě jsou všechny tělesné buňky vybaveny třetím chromozomem 21. Téměř vždy se jedná o spontánní novou mutaci. To znamená, že volná trizomie 21 se obvykle vyskytuje náhodně bez zjevného důvodu. Asi 95 procent všech lidí s Downovým syndromem má volnou trizomii. To z něj dělá zdaleka nejběžnější variantu chromozomální poruchy.

Mozaiková trizomie 21

Stejného výsledku dosáhneme, pokud oplodnění proběhne pravidelně (tj. oplodněná vaječná buňka má 46 chromozomů), ale při následném embryonálním vývoji dojde k chybě: Při normálním dělení jedné buňky se celá genetická informace nejprve zduplikuje a poté rovnoměrně distribuovány do dvou dceřiných buněk. Někdy však tři chromozomy 21 náhodně skončí v jedné dceřiné buňce a pouze jedna kopie ve druhé dceřiné buňce. Výsledkem je také mozaika dizomálních a trizomálních buněk.

Mozaiková trizomie se vyskytuje asi u dvou procent všech lidí s Downovým syndromem. V závislosti na tom, zda má postižená osoba více disomálních nebo více trizomálních buněk, se znaky Downova syndromu liší v závažnosti.

Translokační trizomie 21

Tato forma Downova syndromu obvykle vzniká u rodiče s tzv. vyváženou translokací 21. To znamená, že postižený rodič má v buňkách těla dvě kopie chromozomu 21, ale jedna z nich je připojena k jinému chromozomu (translokace) . Pro samotného rodiče to nemá žádné důsledky.

Částečná trisomie 21

Částečné trizomie jsou celkově extrémně vzácné. Zvláštností této formy trizomie je, že pouze jeden úsek postiženého chromozomu je přítomen v triplikátech. V parciální trizomii 21 jsou tedy normálně přítomny dvě kopie chromozomu, ale jeden chromozom má duplikovanou část. Při genetickém vyšetření se tedy postižený chromozom jeví v karyogramu o něco déle než jeho partnerský chromozom.

Není možné obecně předpovědět, jaké příznaky parciální trizomie 21 způsobí, ale za určitých okolností mohou být příznaky mírnější.

Downův syndrom: rizikové faktory

V zásadě v každém těhotenství existuje možnost, že se dítě narodí s Downovým syndromem. Pravděpodobnost se však zvyšuje s věkem matky. Zatímco u 20leté ženy je riziko asi 1:1,250 1, ve věku 192 let je to již asi 35:1 a od 61 let se zvyšuje na asi 40:XNUMX.

Vědci diskutují o dalších faktorech, které mohou přispět k výskytu Downova syndromu. Patří mezi ně endogenní (vnitřní) faktory, jako jsou určité genové varianty. Na druhou stranu jsou podezřelé i exogenní (vnější) vlivy, např. škodlivé záření, zneužívání alkoholu, nadměrné kouření, užívání perorální antikoncepce nebo virová infekce v době oplodnění. Význam těchto faktorů je však kontroverzní.

Je Downův syndrom dědičný?

I když je Downův syndrom způsoben chybnou genetickou informací, nejde o klasické dědičné onemocnění, při kterém se genetická vada přenáší z matky nebo otce na dítě.

Místo toho se alespoň volná trizomie 21 vyskytuje náhodou kvůli chybě při tvorbě vajíček a ve vzácných případech i spermií. Proto je pravděpodobnost, že rodiče budou mít více než jedno dítě s Downovým syndromem, velmi nízká. Translokační trizomie 21 je speciální případ. Je dědičná, a proto se v některých rodinách vyskytuje častěji.

Pokud mají ženy, které samy mají trizomii 21, dítě, je pravděpodobnost narození dítěte s Downovým syndromem asi 50 procent. Pokud má partner také trizomii, je pravděpodobnost vyšší. Nelze však přesně říci, jak vysoko, jelikož zkušeností v této oblasti je velmi málo.

Příznaky a důsledky Downova syndromu

Miminka, děti a dospělí s trizomií 21 se obvykle poznají podle jejich typického vzhledu. Mnohé vlastnosti jsou již u novorozence zřetelně vyjádřeny, jiné se objevují až časem. Charakteristické příznaky Downova syndromu jsou:

Krátká hlava (brachycefalie) s plochou zadní částí hlavy, krátkým krkem a kulatým plochým obličejem
Mírně šikmé oči s jemným záhybem kůže ve vnitřním koutku oka (epicanthus)
Zvětšená vzdálenost mezi očima
Světlé, bílé skvrny duhovky („brushfield spots“) – mizí s věkem a ukládáním barevných pigmentů v duhovce
Plochý, široký nosní hřbet
Většinou otevřená ústa a zvýšené slinění
Zbrázděný jazyk, často příliš velký a vyčnívající z úst (makroglosie)
Úzké, vysoké patro
Nedostatečně vyvinuté čelisti a zuby
Přebytečná kůže na krku, krátký krk
Krátké široké ruce s krátkými prsty
Čtyřprstová drážka (příčná drážka na dlani, začínající pod ukazováčkem a pokračující pod malíkem)
Mezera v sandálech (velká vzdálenost mezi prvním a druhým prstem)

Šikmé oči a plochý kořen nosu se vyskytují nejen u lidí s Downovým syndromem, ale také u mongolského kmene. Proto byl Downův syndrom dříve lidově označován jako „mongolismus“ a postižení jako „mongoloidní“. Z etických důvodů se však tyto termíny již nepoužívají.

Mezi další znaky Downova syndromu patří slabě vyvinuté svaly (nízký svalový tonus) a opožděné reflexy. Tělesný růst postižených jedinců je zpomalený a jsou podprůměrně vysoké (nízkého vzrůstu). Navíc výrazná slabost pojivové tkáně způsobuje nadměrnou pohyblivost kloubů.

Mentální, motorické a řečové postižení

Downův syndrom je nejčastější příčinou vrozeného mentálního postižení. To je obvykle mírné až střední závažnosti; těžká mentální postižení jsou poměrně vzácná.

Děti s trizomií 21 se často naučí mluvit později než ostatní děti, částečně proto, že jejich sluch je obvykle horší. Jejich řeč je proto někdy obtížně srozumitelná. Opožděný je i motorický vývoj – děti začnou pozdě lézt nebo chodit.

Častá průvodní onemocnění u Downova syndromu

Trizomie 21 také ovlivňuje zdraví postižených. Srdeční vady jsou obzvláště časté: asi polovina všech dětí s Downovým syndromem se rodí s takovou malformací.

Častou srdeční vadou je tzv. AV kanál (atrioventrikulární kanál). Tato vada v přepážce mezi síněmi a komorami způsobuje dušnost, poruchu růstu a opakované zápaly plic. V mnoha případech není srdeční přepážka mezi komorami kontinuálně uzavřena (defekt komorového septa).

Velmi často je Downův syndrom spojen s malformacemi gastrointestinálního traktu, jako je zúžení tenkého střeva nebo malformace konečníku. Časté jsou také poruchy sluchu a zraku.

V mnoha případech je trizomie 21 spojena s poruchou dýchání ve spánku (obstrukční spánková apnoe), někdy doprovázenou chrápáním: Horní dýchací cesty se během spánku uvolňují a zužují, což způsobuje krátké pauzy v dýchání.

Pokaždé, když k tomu dojde, saturace krve kyslíkem klesne. Mozek na to reaguje impulsem probuzení. Postižení obvykle znovu rychle usnou a obvykle si nepamatují krátká období bdění následujícího dne. Často jsou však přes den unavení, protože chybí klidný souvislý spánek.

Dalším důsledkem trizomie 21 je zvýšené riziko akutní leukémie, formy rakoviny krve: je až 20krát vyšší než u dětí bez této chromozomální abnormality. Na chromozomu 21 se totiž nachází několik genů, které hrají důležitou roli ve vývoji leukémie.

Kromě leukémie jsou u Downova syndromu častější než u běžné populace epileptické záchvaty (epilepsie) a autoimunitní onemocnění. Mezi posledně jmenované patří například:

Diabetes mellitus typu 1
Celiakie
Chronické revmatické onemocnění v dětství (juvenilní revmatoidní artritida, nazývaná také juvenilní idiopatická artritida)

Kromě toho jsou u trizomie 21 často pozorovány ortopedické problémy. Patří k nim například špatné postavení krku a ramen a také kyčlí (dysplazie kyčlí), nestabilní čéška a malformace chodidel (jako ploché nohy).

Lidé s Downovým syndromem mají navíc zvýšené riziko poruch chování nebo psychiatrických poruch, jako je ADHD, autismus, úzkostné poruchy a emoční problémy, včetně deprese.

Downův syndrom také ovlivňuje plodnost: Chlapci nebo muži s trizomií 21 jsou obvykle neplodní. Postižené dívky a ženy jsou naopak plodné, i když s omezením. Pravděpodobnost, že v případě těhotenství přenesou chromozomální abnormalitu na nenarozené dítě, je asi 50 procent.

Speciální schopnosti

Trizomie 21 v žádném případě neznamená pouze malformace a omezení. Lidé s Downovým syndromem mají výrazné emocionální schopnosti a slunečnou povahu: jsou milující, něžní, přátelští a veselí. Mnozí jsou navíc hudebně nadaní a mají silný smysl pro rytmus.

Prenatální diagnostika dokáže před narozením zjistit, zda má dítě Downův syndrom (nebo jinou chromozomální poruchu či genetické onemocnění). Existuje několik vyšetřovacích metod.

Neinvazivní vyšetření

Takzvané neinvazivní metody jsou pro matku i dítě bez rizika, protože nevyžadují žádný zásah v děloze:

Ultrazvuk (sonografie): První známkou trizomie 21 při ultrazvukovém vyšetření je často ztluštělá šíjová řasa u plodu (test šíjové translucence, měření šíjové záhyby). Jedná se o dočasný otok na krku, který vzniká mezi jedenáctým a 14. týdnem těhotenství. Označuje chromozomální poruchu u dítěte. Měření šíjové řasy se provádí v rámci prvotrimestrálního screeningu.

Screening v prvním trimestru: Screening v prvním trimestru na konci první třetiny těhotenství poskytuje dobré indikace trizomie 21 u nenarozeného dítěte. V tomto procesu se kombinují určité výsledky měření z ultrazvukového vyšetření (včetně testu nuchální translucence), krevního testu se stanovením dvou hodnot (HCG a Papp-A) a individuálních rizik jako je věk matky nebo rodinná anamnéza.

Z toho vyplývá statistická hodnota rizika trizomie 21 u nenarozeného dítěte. Prvosemestrální screening však neumožňuje jednoznačnou diagnózu, ale pouze odhad, jak vysoké je riziko Downova syndromu.

Trojitý test: V tomto krevním testu lékař měří tři parametry v mateřském krevním séru: fetální protein alfa-fetoprotein (AFP) a mateřské hormony estriol a lidský choriogonadotropin (HCG). Výsledky měření spolu s věkem matky a dobou těhotenství lze použít k výpočtu rizika trizomie 21 u dítěte.

Neinvazivní prenatální testování (NIPT)

Tyto „útržky DNA“ nenarozeného dítěte jsou odfiltrovány a blíže zkoumány. Protože testy pracují přímo s genetickým materiálem dítěte, s vysokou pravděpodobností odhalí Downův syndrom a další chromozomální poruchy. Na rozdíl od invazivních testů nezvyšují riziko potratu. Vše, co je potřeba, je odběr krve těhotné ženy.

Můžete se sami rozhodnout, o kterých výsledcích NIPT chcete vědět. Můžete například vyloučit výsledek Downova syndromu. Pak dostanete pouze výsledek o ostatních trizomiích (13 a 18).

Existuje několik poskytovatelů takových krevních testů. Známými zástupci jsou test Praena, test Panorama a test Harmony. Více o jednotlivých testech se dozvíte v našich článcích „PraenaTest a Panorama Test“ a „Test harmonie“.

Neinvazivní prenatální testy nejsou rutinní vyšetření. To také znamená, že zákonné zdravotní pojištění hradí testy pouze v určitých případech

předchozí testy ukazují na Downův syndrom (nebo jiné chromozomální poruchy), popř

Některé NIPT také určují pohlaví dítěte. Pokud je to však žádoucí, musí tuto část krevního testu hradit pacient. Těm, kdo mají soukromé pojištění, se nejlépe doporučuje, aby se před testem obrátili na svou zdravotní pojišťovnu, aby si vyjasnili obecné krytí nákladů na NIPT.

Invazivní testy

Pro spolehlivou diagnostiku Downova syndromu před narozením je nezbytná přímá analýza chromozomů dítěte. Vzorek lékař získává vzorkem tkáně z placenty (odběr choriových klků), amniocentézou (amniocentéza) nebo vzorkem fetální krve (punkce pupečníku).

Všechny tři procedury jsou intervence na děloze (invazivní metody). Jsou spojeny s určitým rizikem pro dítě. Z tohoto důvodu je lékaři provádějí pouze v případech konkrétního podezření, například při nejasném ultrazvukovém nálezu. Těhotným ženám nad 35 let je nabízena i amniocentéza, protože riziko Downova syndromu se zvyšuje s věkem matky.

Amniocentéza (amniocentéza): Při tomto výkonu lékař odebere vzorek plodové vody přes břišní stěnu nastávající maminky pomocí tenké duté jehly. Ve vodě plavou rozptýlené buňky plodu. Jejich genetická výbava se laboratorně vyšetřuje na genetické poruchy jako je trizomie 21. Amniocentézu lékaři většinou provádějí až po 15. týdnu těhotenství.

Odběr fetální krve: Při tomto výkonu lékař odebere krev nenarozeného dítěte z pupeční šňůry (propíchnutí pupečníku). Obsažené buňky se vyšetřují na počet chromozomů. Nejčasnější možný čas pro punkci pupečníku je kolem 19. týdne těhotenství.

Zacházení

Nadbytek chromozomu 21 nelze ani blokovat, ani eliminovat – tedy Downův syndrom nelze vyléčit. Postižené děti však těží z důsledné péče a podpory. Cílem je snížit omezení a plně využít individuální vývojový potenciál dětí s Downovým syndromem. Důležité je také co nejlépe léčit zdravotní problémy spojené s trizomií 21 (například srdeční vady).

Níže jsou uvedeny některé příklady terapie a možností podpory Downova syndromu. Každému dítěti by se však mělo dostat individuální léčby, přizpůsobené jeho potřebám.

Chirurgie

Některé orgánové malformace, jako jsou malformace v konečníku a srdeční vady, mohou být korigovány chirurgicky. To často výrazně zlepšuje kvalitu života postižených. Chirurgie je také často užitečná při ortopedických problémech, jako jsou nestabilní kolenní čéšky nebo deformity nohou.

Fyzioterapie a ergoterapie

Fyzioterapie (např. podle Bobatha nebo Vojty) podporuje motorický vývoj dětí s Downovým syndromem. Posílí a procvičí se slabé svaly a příliš volné pojivové tkáně. Koordinaci pohybů těla a kontrolu držení těla lze také zlepšit vhodnými fyzioterapeutickými opatřeními. Ergoterapie také podporuje jemnou motoriku a vnímání dětí.

Jazyková podpora

Vývoj řeči u dětí s Downovým syndromem lze podpořit několika způsoby. Řečová a jazyková cvičení doma i cílená jazyková výuka (logoterapie) mohou zlepšit schopnost dětí komunikovat a vyjadřovat se. Pomáhá také, když na ně ostatní mluví pomalu a jasně.

Nejlepší je, když znakový jazyk podporuje to, co se říká. Děti s Downovým syndromem si totiž obvykle snadněji zapamatují vizuální dojmy než informace, které přijímají pouze ušima. Používání znaků podporuje osvojování řeči přibližně od dvou let.

Porucha sluchu narušuje učení se mluvit. Proto by měla být léčena v rané fázi. Vysoké, špičaté patro typické pro Downův syndrom a špatné skusy zubů jsou často částečně zodpovědné, pokud má postižená osoba potíže se srozumitelností. Zde může pomoci zubní lékař nebo ortodontista (například s patrovou dlahou).

Psychická a sociální podpora

Rodina a přátelé jsou pro lidi s Downovým syndromem velmi důležití. V tomto prostředí se nejlépe učí a procvičují sociální chování.

Ve škole děti s Downovým syndromem často nedokážou držet krok se zbytkem třídy. Potřebují delší a větší praxi, aby se naučili něco nového. Rozumnou alternativu nabízejí například integrační třídy nebo školy pro osoby s poruchou učení. V zásadě však mají všechny děti v Německu právo navštěvovat běžné školy.

Jak se to v některých případech daří, ukazuje příklad Španěla Pabla Pinedy, který vystudoval psychologii a pedagogiku a stal se učitelem. Je prvním evropským akademikem s Downovým syndromem.

Děti s Downovým syndromem jsou tedy schopné se učit – potřebují jen hodně času a empatie. Obvykle jsou velmi citliví na tlak a nadměrné požadavky a odvrátí se.