Rakovina močového měchýře: Chirurgická léčba

Typ terapie závisí na stádiu nádoru (hloubce invaze) a na celkovém stavu pacienta stav. V případě metastáz, systémové chemoterapie je dáno.

Resekce nádorů močového měchýře

indikace

  • Povrchové (rostoucí na povrchu) nádory (klasifikace TNM):
    • Ta-T1, Tis (karcinom in situ, „plochý nádor“); Ta (neinvazivní papilární nádor).
    • T1 G1-2 (infiltrace subepiteliální pojivové tkáně s dobrou diferenciací nádorových buněk; Tis (karcinom in situ / doslovně, „rakovina v místě původu “; raná fáze)).

Provozní postupy

Transuretrální resekce Měchýř Nádor (TURB).

Při transuretrální resekci (chirurgické odstranění přes močová trubice) z měchýř tumory (TURB), elektroresekce („chirurgické odstranění pomocí elektřiny“) se používá k elektrickému „odlupování“ nádorových částí močového měchýře a u každého se provede histologické vyšetření, aby se posoudilo, zda lze nádor odstranit celistvě. Fluorescenční TURB s hexylaminolaevulinátem má přibližně o 20% vyšší míru detekce nádoru ve srovnání s konvenčním TUR-B s bílým světlem (EG: ST) [směrnice S3]. Protože TURBT podporuje šíření nádorových buněk do žíly krev, doporučuje se lépe kontrolovat a nezvyšovat měchýř tlak během operace. Transuretrální en bloc resekce nádorů močového měchýře, ERBT.

V roce 1997 byla poprvé popsána resekce nádoru jako celku nebo en bloc. Při těchto postupech je nádor obcházen elektrickou jehlou nebo laserem (Ho: YAG (holmium), Tm: YAG (thulium) laser) a poté co nejtupěji vyklouzl z hloubky. Tento postup zvyšuje kvalitu histologického přípravku a histopatologický výrok se stává platnějším. To vede k častějšímu vyhýbání se resekci. Extrakce vzorku je možná až do maximálního průměru 3 cm pomocí uchopovacích kleští nebo evakuátoru Ellick. Podle současných studií má postup nižší peroperační a perioperační morbiditu (výskyt onemocnění).

Po operaci

Po operaci, instilaci terapie (místní chemoterapie: např. mitomycin, docorubicin nebo epirubicin) se obvykle podává ke snížení rizika recidivy („znovuobjevení nádoru“). Metaanalýza dokázala prokázat snížení rizika recidivy postintervenční („po operaci“) časné instilace téměř o 40%. Instalační terapie se provádí v závislosti na rizikové skupině přítomné v každém případě [směrnice S3]:

  • Fáze s nízkým rizikem: okamžitá pooperační včasná instilace (např. mitomycin C).
  • Počáteční diagnóza NMIBC se středním rizikem (nesvalově invazivní) rakovina močového měchýře): instilace s chemoterapeutickým činidlem, jako je epirubicin, mitomycin C, interferonnebo bacil Calmette-Guérin (BCG; instilace BCG do močového měchýře).
  • Recidiva po nebo po instilační terapii: nejméně jeden rok léčby BCG s šestitýdenní indukční fází následovanou podáváními každé tři týdny po 3, 6 a 12 měsících

Intravezikální BCG terapie (injekce BCG do močového měchýře; Bacillus Calmette-Guérin = BCG) by měla být vyhrazena pro vysoce kvalitní nádory (nízko diferencované nádory (G3)), stádium pT1 (a G3) a Tis karcinomy a chemoterapie selhání (viz níže „Drogová terapie“). Směrnice EAU („Evropská urologická asociace“) doporučuje resekci v následujících konstelacích:

  • Makroskopicky neúplná počáteční resekce.
  • V histopatologickém vzorku není detekovatelná žádná svalovina (kromě TaG1 a CIS / karcinom in situ), všechny nálezy T1.
  • Všechny nádory G3, kromě primárního CIS.

Současné pokyny S3 doporučují, pokud není plánována cystektomie, resekci u pacientů s neinvazivním uroteliálním karcinomem močového měchýře (nMIBC) s následující konstelací:

  • U nádorů, u nichž byla primární TUR neúplná.
  • Když nebyl v počátečním TUR detekovatelný žádný sval v histopatologickém vzorku, kromě pTa nízkého stupně.
  • V případě nádorů pT1
  • U všech vysoce kvalitních nádorů, s výjimkou pacientů s primárním karcinomem in situ (pTis).

Možné komplikace

  • Post-krvácení
  • Perforace / ruptura močového měchýře (v takovém případě je nutná laparotomie / břišní řez se sešitím)
  • Infekce močového ústrojí.

Další tipy

  • "U pacientů se svalovou invazí." rakovina močového měchýře (MIBC), kteří touží po přístupu zachovávajícím orgány, je třeba se pokusit o úplnou transuretrální resekci tumoru. Je však třeba se vyhnout perforaci stěny močového měchýře. “
  • Pětiletá míra přežití pacientů s terapií pT5G1 a BCG je přibližně 3%. Má tedy podobnou hodnotu jako časná cystektomie. Terapie BCG může snížit riziko recidivy o 88%.
  • U pacientů se stádiem vysokého stupně Ta rakovina močového měchýře, druhá resekce snižuje míru recidivy (míru recidivy onemocnění) i po úplné počáteční operaci. Během následujících dvou let bylo riziko recidivy (riziko relapsu) u pacientů bez druhé resekce 8.7krát vyšší než u pacientů s druhou resekcí.

Radikální cystektomie

"U pacientů se svalovým invazivním močovým měchýřem." rakovina (MIBC), kteří nedostávají neoadjuvantní léčbu, by měla být radikální cystektomie provedena pokud možno do 3 měsíců od diagnózy [směrnice S3]. “

Indikace [směrnice S3]

  • Pacienti se svalovým invazivním karcinomem močového měchýře (≥ pT2).
  • V časné recidivě (časná recidiva tumoru) nebo v perzistenci tumoru s vysoce rizikovou konstelací nesvalového močového měchýře rakovina (nMIBC) po indukční terapii Bacillus Calmette-Guerin.

Chirurgický zákrok

Radikální cystektomie zahrnuje odstranění močového měchýře kromě:

  • Muž: odstranění semenných váčků (vesicula seminalis) a prostaty žláza.
  • Žena: odstranění děloha (děloha) a adnexa (vejcovody a vaječníky), v případě potřeby v závislosti na menopauzálním stavu a částech ventrální třetiny vaginální stěny (přední vaginální stěna).

Součástí radikální cystektomie je dále bilaterální pánevní lymfadenektomie (odstranění lymfy uzliny v pánvi) s odstraněním a hodnocením nejméně 10-16 lymfatické uzliny. Cíl tohoto postupu je primárně diagnostický; terapeutická hodnota je kontroverzní. Lymfy pitva uzlu sahá až do lymfatické uzliny v obturator fossa a vasa iliaca externa ke křižovatce vnitřního iliaca tepna. Proceduru lze případně rozšířit na úroveň bifurkace aorty. Chirurgický zákrok lze provádět kontinentem (např. Ureterosigmoideostomií (uretero-intestinální impakce, HDI), ileum neobladder / výměna močového měchýře z tenkého střeva atd.) A inkontinentní (ureterodermální píštěl, ileum potrubí atd.) odklon moči. Další poznámky

  • Prognostické faktory pro perioperační morbiditu (výskyt onemocnění) a úmrtnost (míru úmrtí) jsou věk a doprovodná onemocnění.
  • Perioperační úmrtnost (úmrtnost) a morbidita (výskyt onemocnění) je <5
  • Laparoskopické („podle laparoskopie“) Radikální cystektomie je ekvivalentní otevřené operaci, pokud jde o přežití bez recidivy, přežití specifické pro rakovinu a celkové přežití.
  • Alternativy k cystektomii pro svalovou invazivní rakovinu močového měchýře (MIBC) jsou:
    • „Radikální“ transuretrální resekce (TUR) ± chemoterapie; methotrexát a cisplatina umožňují přístup zachovávající močový měchýř u 60% pacientů.
    • Otevřená / laparoskopická částečná resekce močového měchýře, radioterapie ± chemoterapie [je nutné pečlivé sledování! ] Pokud dojde k recidivě, měla by být velkoryse indikována záchranná cystektomie (cystektomie jako paliativní opatření po předchozí neúspěšné, kurativně zamýšlené radioterapii)
    • Pacienti s povrchovými vysoce rizikovými nádory (pTa, pTis, pT1, každý s indikací pro cystektomii) a nádory T2 podstoupili transuretrální resekci (TUR; nádor je odstraněn močová trubice)) s cílem R0 TUR) a radioterapie (radiační terapie); v případě reziduálního nebo rekurentního tumoru (recidiva tumoru) byla následně provedena záchranná cystektomie. Výsledky: 83% pacientů (290 z 369) zaznamenalo úplnou remisi nádoru při kontrolní TUR 6 týdnů po radioterapie. Míra CR (úplná odpověď) byla po 68% radioterapie samostatně, 86% po radiochemoterapii a 87% po radiochemoterapii plus hypertermii (tepelná terapie).
  • Částečná cystektomie by neměla být doporučována jako standardní léčba z důvodu neprokázané rovnocennosti [směrnice S3].