Stručné shrnutí
- Popis: Hemofilie je vrozená porucha srážlivosti krve. Existují dvě hlavní formy: hemofilie A a B.
- Progrese a prognóza: Hemofilii nelze vyléčit. Krvácení a komplikacím však lze předejít správnou léčbou.
- Příznaky: Zvýšený sklon ke krvácení, což má za následek snadné krvácení a tvorbu modřin.
- Léčba: Především náhrada chybějícího koagulačního faktoru; v určitých případech protilátková terapie nebo genová terapie; v mírných případech desmopresin, pokud je to nutné.
- Příčina a rizikové faktory: Genetický nedostatek nebo defekt některých proteinů, které jsou nezbytné pro srážení krve (faktory srážení).
- Diagnostika: Anamnéza, měření různých krevních parametrů (aPTT, Quickova hodnota, plazmatický trombinový čas, krvácivost, počet trombocytů), stanovení aktivity relevantních koagulačních faktorů.
- Prevence: Není možná kvůli genetické příčině; správná léčba však zabraňuje nadměrnému a potenciálně život ohrožujícímu krvácení.
Co je hemofilie?
Pokud tyto srážecí faktory nejsou produkovány v dostatečném množství nebo v dostatečné kvalitě, dochází k narušení srážlivosti krve. To je důvod, proč pacienti s hemofilií mají tendenci krvácet nadměrně dlouho nebo silně.
Mimochodem, hemofilie není zhoubné onemocnění krve (např. rakovina krve = leukémie)!
Lékařský termín pro poruchu srážlivosti krve se zvýšeným sklonem ke krvácení je „hemoragická diatéza“. Obecný termín pro poruchu koagulace je „koagulopatie“.
Hemofilie: formy
Existují různé koagulační faktory. Podle toho, který koagulační faktor je u hemofilie ovlivněn, lékaři rozlišují různé formy onemocnění. Nejdůležitější jsou hemofilie A a hemofilie B:
- Hemofilie A: Zahrnuje koagulační faktor VIII (antihemofilní globulin A). Buď ho tělo neprodukuje v dostatečném množství, nebo je vadné. Přibližně 85 procent všech hemofiliků trpí hemofilií A. Téměř všichni jsou muži.
- Hemofilie B: Postižení postrádají koagulační faktor IX (antihemofilní globulin B nebo vánoční faktor). I zde jde většinou o muže.
Další krvácivou poruchou, která je obvykle dědičná, je von Willebrand-Jürgensův syndrom, také známý jako von Willebrandův syndrom (vWS). Zde je transportní protein koagulačního faktoru VIII – von Willebrandův faktor – přítomen v nedostatečném množství nebo je defektní. Stejně jako u hemofilie A a B to vede ke zvýšené tendenci ke krvácení. Více si o tom můžete přečíst v článku „von Willebrandův syndrom“.
Jak probíhá hemofilie A a B?
Většina lidí s hemofilií je postižena hemofilií A. Onemocnění je přítomno od narození a je chronické.
Hemofilie A – stejně jako jiné formy – zatím není léčitelná. Existují však terapie, které kompenzují následky hemofilie nebo nedostatek srážecích faktorů. Výsledkem je, že lidé s hemofilií mají nyní obecně stejnou délku života jako zdraví lidé.
Bez léčby mohou „hemofilici“ i při drobných poraněních nápadně silně nebo po dlouhou dobu krvácet. Je velmi vzácné, že by lidé s hemofilií v důsledku úrazu vykrváceli. Nadměrné krvácení však dlouhodobě poškozuje různé orgány.
Jak hemofilie v jednotlivých případech postupuje, závisí nejen na terapii, ale také na tom, jak těžké onemocnění u postiženého je.
Jaké jsou příznaky?
Příznaky hemofilie A (nedostatek faktoru VIII) a hemofilie B (nedostatek faktoru IX) jsou stejné – i když v každém případě je ovlivněn jiný koagulační faktor.
U většiny postižených se často již v dětství objevují „modřiny“ (hematomy). Kromě toho je u hemofilie možné vnitřní krvácení v jakékoli oblasti orgánu.
Typické je krvácení do kloubů. Ty se často vyskytují spontánně (tj. bez předchozího traumatu, jako je poranění pádem), zejména u těžké hemofilie. Krvácení způsobuje zánět „synoviální tekutiny“ (kloubní tekutina, synovie). Lékaři pak hovoří o akutní synovitidě. Projevuje se jako oteklý, přehřátý kloub. Kůže nad ním má načervenalou barvu. Kloub je citlivý na dotek a jeho pohyblivost je bolestivě omezena. To je důvod, proč postižení často zaujímají úlevovou pozici.
Chronická synovitida u hemofilie může mít za následek trvalé kloubní změny. Lékaři tomu říkají hemofilická artropatie.
V zásadě se synovitida při hemofilii může vyskytovat ve všech kloubech. Nejčastěji jsou však postiženy kolenní, loketní a hlezenní klouby.
Další možné příznaky hemofilie mohou vyplývat z krvácení do svalů: Krvácení poškozuje svalovou tkáň a v závažných případech vede ke svalové slabosti.
Silné krvácení v ústech a krku postihuje dýchací cesty. Krvácení do mozku je vzácné, ale také nebezpečné: zhoršuje například myšlení a koncentraci. Silné krvácení do mozku může být i smrtelné!
Krvácení do břicha může být v krajním případě i život ohrožující.
Hemofilie: stupně závažnosti
Závažnost krvácivé poruchy určuje, jak jasně se symptomy projeví. Obecně platí, že čím méně je přítomno funkčních koagulačních faktorů, tím výraznější je klinický obraz.
Rozdělení hemofilie A a B do tří stupňů závažnosti je založeno na tom, jak moc je snížena aktivita koagulačních faktorů ve srovnání s jejich funkcí u zdravých lidí:
Mírná hemofilie
Středně těžká hemofilie
Aktivita koagulačních faktorů (faktorová aktivita) je jedno až pět procent normální aktivity. Příznaky se obvykle projeví v prvních letech života s neobvykle prodlouženým krvácením a častými modřinami. Stejně jako u lehké hemofilie je krvácení obvykle důsledkem úrazů nebo operací. Spontánní krvácení je vzácné.
Těžká hemofilie
Aktivita faktoru je menší než jedno procento normální aktivity. Nejmenší poranění nebo hrbolky způsobují u postižených těžké krvácení pod kůži (modřiny). Častěji se také objevuje vnitřní krvácení, například bolestivé krvácení do velkých kloubů, jako je koleno nebo loket. Typicky mnoho krvácení nemá žádnou rozpoznatelnou příčinu. Lékaři pak hovoří o spontánním krvácení.
Jak se hemofilie léčí?
Terapie hemofilie závisí na typu a závažnosti hemofilie. Ošetřující lékař sestaví pro každého pacienta vhodný léčebný plán.
Faktorové koncentráty
Koncentráty faktoru musí být injikovány do žíly. Mnoho postižených se naučí píchat si je sami. To jim dává velkou míru nezávislosti navzdory nemoci.
V případě mírné hemofilie je podávání koncentrátu faktoru nutné pouze v případě potřeby (léčba na vyžádání): Antikoagulancium se podává např. při silném krvácení nebo před plánovanou operací. Drobná poranění, jako jsou odřeniny, naproti tomu ošetření koncentrátem faktoru nevyžadují. Krvácení lze obvykle zastavit lehkým tlakem na krvácející oblast.
Lidé se středně těžkou až těžkou hemofilií naopak potřebují pravidelné injekce přípravků obsahujících chybějící srážecí faktor (dlouhodobá léčba). Jak často je to nutné, závisí mimo jiné na konkrétním preparátu, aktivitě pacienta a jeho individuální tendenci ke krvácení.
Možnou komplikací léčby koncentráty faktoru je tzv. inhibitorová hemofilie: někteří lidé tvoří protilátky (inhibitory) proti koagulačním faktorům v koncentrátu faktoru. Ty inaktivují přidaný koagulační faktor. Terapie pak není tak účinná, jak by bylo žádoucí. Tato komplikace se vyskytuje výrazně častěji u lidí s hemofilií A než u lidí s hemofilií B.
desmopresin
V mírných případech hemofilie A často postačí podat desmopresin (DDAVP) podle potřeby (např. při menším krvácení), například jako infuze. Jedná se o uměle vyrobený protein, který je odvozen z tělu vlastního hormonu vazopresinu (adiuretin, ADH).
Desmopresin způsobuje, že vnitřní cévní stěna (endotel) uvolňuje uložené faktory pro srážení krve: koagulační faktor VIII a jeho nosný protein, von Willebrandův faktor (vWF). Protože jsou však tato zásobní množství v endotelu omezená, může být účinná látka podávána pouze několik dní.
Desmopresin zadržuje vodu v těle, a tím snižuje množství moči. Vedlejším účinkem terapie DDAVP tedy může být intoxikace vodou, která vyvede krevní soli (elektrolyty) z rovnováhy. To může vést například k záchvatům.
Protilátková terapie
Existuje další možnost léčby hemofilie A: pravidelné podávání uměle vyrobené protilátky (emicizumab). Ten se váže současně na koagulační faktory IXa a X, jak se normálně váže koagulační faktor VIII. Emicizumab tedy přebírá roli faktoru chybějícího u hemofilie A v koagulační kaskádě. To pomáhá předcházet krvácení.
Genová terapie
První genová terapie pro dospělé s těžkou hemofilií A (Valoctocogene Roxaparvovec) je v Evropské unii schválena od roku 2022. Dokáže zabránit krvácení nebo jej omezit. Genová terapie funguje následovně:
Genetický plán chybějícího koagulačního faktoru (VIII) je do těla postižené osoby zaveden infuzí. Jako transportní prostředek funguje modifikovaný virus (adeno-asociovaný virus, AAV), který se nemůže reprodukovat v lidském těle. Přenáší gen pro faktor VIII do některých jaterních buněk, kde jej lze číst.
Co způsobuje hemofilii?
Hemofilie je vrozené genetické onemocnění, které je obvykle dědičné. Méně často se vyskytuje v důsledku spontánní genetické mutace (spontánní mutace).
U hemofiliků je genetická informace pro tvorbu funkčního koagulačního faktoru defektní. Nesprávný plán znamená, že dotyčný srážecí faktor – faktor VIII u hemofilie A a faktor IX u hemofilie B – není dostatečně produkován ve funkční formě. To narušuje srážení krve: rány se neuzavírají tak rychle, což znamená, že krvácení trvá neobvykle dlouho. V těžkých případech je možné i spontánní krvácení.
Hemofilie A a B: Dědičnost
Geny pro koagulační faktory jsou umístěny na X chromozomu. Pokud jeden ze dvou chromozomů X u žen obsahuje vadný plán pro koagulační faktor, druhý chromozom X to obvykle dokáže kompenzovat. Ženy jsou tedy do značné míry asymptomatické po celý život. Mohou však fungovat jako přenašeči (dirigenti) genetické vady: Pokud zplodí děti s mužem, který je zdravý na srážlivost, mají 50% pravděpodobnost, že na ně genetickou vadu přenesou:
- Dcery, které dostaly vadný chromozom X od své matky, jsou pak také potenciálními vodiči hemofilie.
- Synové, kteří zdědili vadný chromozom X od své matky, to nemohou kompenzovat, protože nemají druhý chromozom X. Rodí se tedy jako hemofilici.
Když muži s hemofilií mají děti se zdravou ženou (ne dirigentkou),
- pak všechny dcery jsou dirigenty,
- a všichni synové se rodí bez genetické vady.
Pokud má dirigentka děti s mužským hemofilikem, pravděpodobnost, že obě pohlaví onemocní, je 50 procent. Rozhodující je, který ze svých chromozomů X matka předá dítěti:
- Pokud matka předá svůj vadný chromozom X, znamená to, že se dcery i synové narodí s hemofilií.
Odborníci popisují dědičnost hemofilie jako autozomálně recesivní (recesivní vázaná na pohlaví).
Jak se hemofilie diagnostikuje?
Pokud někdo často spontánně krvácí nebo se mu velmi snadno tvoří modřiny, je to možný příznak hemofilie. Toto podezření je zvláště pravděpodobné, pokud jsou v rodokmenu známé případy hemofilie. Pro objasnění podezření na hemofilii je prvním kontaktním místem praktický lékař. Postižené pak mohou odeslat ke specialistovi na hematologii nebo do specializovaného zdravotnického střediska (hemofilické centrum).
Lékař nejprve odebere pacientovu anamnézu (anamnézu): Vyzve pacienta, aby podrobně popsal příznaky, zeptal se na všechna základní onemocnění a zda jsou v rodině známy případy hemofilie.
Pro objasnění možné hemofilie jsou zvláště důležité laboratorní testy. Lékař odebere pacientovi vzorek krve, aby jej v laboratoři otestoval na různé parametry:
- U hemofilie je oproti zdravým lidem prodloužena tzv. aPTT. Jedná se o „aktivovaný parciální tromboplastinový čas“ (více se o tom dočtete v článku PTT).
- Přitom tzv. Quickova hodnota (viz hodnota INR) a plazmatický trombinový čas (PTZ) nejsou obecně pozoruhodné; prodlužují se pouze u těžké hemofilie.
K určení, zda má někdo hemofilii A nebo hemofilii B, je třeba analyzovat aktivitu příslušných koagulačních faktorů (VIII, IX).
V závislosti na požadavcích mohou být nutná další vyšetření, např. ultrazvukové vyšetření při podezření na krvácení do kloubů v důsledku hemofilie.
Hemofilie: test pro novorozence a nenarozené děti
Pokud se již v rodině hemofilie vyskytla, testuje se koagulace novorozenců mužského pohlaví obvykle ihned po narození. To umožňuje včasné odhalení hemofilie. Test lze také provést během těhotenství, aby se zjistilo, zda nenarozené dítě má hemofilii.
Pokud má žena podezření, že má genetickou predispozici k hemofilii a je tedy potenciální přenašečkou (dirigentkou), objasní genetický test.
Jak lze hemofilii předcházet?
V naprosté většině případů je hemofilie genetická. Není tedy možné tomu zabránit. Faktorové preparáty a protilátková terapie udržují nadměrné krvácení pod kontrolou. V mnoha případech to pomáhá předcházet následkům krvácení, jako je poškození kloubů. Lékaři také doporučují, aby se lidé s hemofilií co nejvíce vyhýbali aktivitám nebo sportům se zvýšeným rizikem zranění.
