Stručné shrnutí
- Příznaky: Dlouhou dobu žádné příznaky, pak hlavně bolest, případně bledé a chladné nohy
- Léčba: Léčba příčiny, nácvik chůze, léky na ředění krve, případně operace.
- Příčiny a rizikové faktory: kouření, kalcifikované tepny a také vysoký krevní tlak, diabetes mellitus, chronicky vysoké hladiny krevních lipidů, nadváha
- Diagnostika: Lékařská konzultace, fyzikální vyšetření, test chůze, ultrazvuk, magnetická rezonanční tomografie
- Prognóza a průběh onemocnění: V závislosti na odstranění příčiny lze prognózu pozitivně ovlivnit zdravým životním stylem
- Prevence: nekuřáctví a zdravý životní styl snižují riziko pAVK
Co je to kuřácká noha (pAVK)?
Kuřácká noha představuje asi 90 procent všech případů pAVK. Zúžení se nachází v pánevních tepnách asi u jedné třetiny pacientů, ve stehenních tepnách u 50 procent a v tepnách bérce asi u 15 procent. U zbývajících asi deseti procent pacientů s pAVD je zúžení lokalizováno v horní části paží, předloktí nebo rukou.
PAVD má asi tři až deset procent celkové populace. Výskyt onemocnění se zvyšuje s věkem a ve věku nad 15 let je 20 až 70 procent. Bez ohledu na věk však většina postižených nepociťuje žádné příznaky. Kromě toho hraje roli pohlaví: muži jsou častěji postiženi kuřáckou nohou než ženy v poměru 4:1. Příčinou pAVD u mužů je především kouření.
Jak poznáte kuřáckou nohu a jaké jsou fáze?
Během vývoje kuřácké nohy probíhá několik fází. V počáteční fázi si postižení většinou ani nevšimnou, že trpí kuřáckou nohou. V průběhu je nejdůležitějším příznakem pAVK bolest v postižené oblasti těla závislá na zátěži a později chladné a bledé nohy a také špatně se hojící rány. Mohou se také objevit smyslové poruchy, jako je necitlivost. Příznaky a související komplikace se tedy projevují postupně v závislosti na závažnosti kuřácké nohy.
Lékaři rozdělují pAVK do čtyř různých stádií pAVK podle Fontaine-Ratschowa v závislosti na výskytu a závažnosti příznaků:
- Fáze 1: Žádné příznaky, i když je zjistitelná konstrikce.
- Etapa 2a: Bolest nastává ve vzdálenosti více než 200 metrů, která opět mizí při stání nebo v klidu.
- 3. fáze: Noha bolí už v klidu.
- Fáze 4: Na noze kuřáka se vyvinou vředy a záněty jako známka toho, že nedostatečně zásobená tkáň pomalu odumírá.
Zatímco postižení ve stadiu 1 někdy nezaznamenají žádné příznaky, od 2. stadia se objevuje typická bolest při námaze při chůzi. Lékaři také označují tuto bolest při námaze jako intermitentní klaudikace nebo onemocnění výloh. Termín pochází ze skutečnosti, že nemocní s pAVK se opakovaně zastavují kvůli bolesti při chůzi, jako při výloze. V důsledku toho bolest dočasně ustoupí a postižení jsou schopni opět ujít krátkou vzdálenost.
Vznikají například vředy. Nakonec v konečné fázi onemocnění tkáň nedostatkem kyslíku odumírá a začíná vyloženě hnít – zároveň existuje možnost, že se může i infikovat. Mrtvá tkáň (nekróza a gangréna) získá načernalou barvu.
V zásadě je kuřácká noha nebo pAVK chronické onemocnění, které se vyvíjí v průběhu let. V některých případech se však tepna náhle (akutně) uzavře. Pokud je tomu tak, jedná se o lékařskou pohotovost, která může být život ohrožující. Okamžité lékařské ošetření je pak nutností.
Příznaky kuřácké nohy závisí na místě a stupni zúžení
U kuřácké nohy se bolest vyskytuje pod zúžením, protože pouze zde existuje snížený přívod krve a kyslíku. Například vazokonstrikce v pravém stehně se projevuje bolestí v pravém bérci, zatímco zúžení v pánevní oblasti spouští typické příznaky kuřácké nohy ve stehně.
V závislosti na stupni a umístění zúžení vzniká necitlivost také v oblasti hýždí nebo stehen. Téměř ve všech případech se kuřácká noha projevuje studenými končetinami pod zúžením.
Rozsah příznaků kuřácké nohy také závisí na tom, kde přesně se stenóza nachází: Čím blíže je k trupu těla, tím jsou příznaky obvykle výraznější, protože je narušeno celé následné prokrvení. Stenóza kyčelních tepen tedy způsobuje závažnější příznaky než stenóza bérce.
Kuřácká noha často zůstává po dlouhou dobu nezjištěna. Důvodem je to, že vazokonstrikce spouští symptomy až ve velmi pokročilém stádiu. Je to proto, že zúžení se vyvíjí pomalu a tělo má čas vytvořit bypassové okruhy (kolaterální okruhy), aby kompenzovalo úzké hrdlo v krevních cévách. Zásobení tkáně pod konstrikcí pak probíhá částečně jinými, patologicky neměněnými cévami.
Takové kolaterální okruhy jsou však schopny převzít pouze určitou část průtoku krve. Noha kuřáka způsobuje příznaky nejpozději při zúžení více než 90 procent vnitřního průměru cévy.
Jak se léčí kuřácká noha?
Terapie pAVK závisí především na osobním stavu pacienta a stadiu kuřácké nohy. Kromě toho je důležitá léčba dalších onemocnění, jako je cukrovka nebo kardiovaskulární onemocnění.
terapie pAVK ve stadiu 1
Pokud je noha kuřáka detekována v první fázi, nejdůležitější je bojovat s příčinami. Nejdůležitějšími opatřeními jsou přestat kouřit, pravidelně cvičit a dbát na zdravou výživu. Důležitá je také normalizace hladiny cholesterolu, krevních lipidů a krevního tlaku. Pokud k dosažení tohoto cíle nestačí změna životního stylu s větším pohybem a zdravější stravou, může být nutná léčba.
Obecně platí, že dobrá péče o nohy by měla být dodržována již od první fáze. Postiženým se doporučuje pravidelně si natírat nohy krémem a vyvarovat se zranění při pedikúře a nosit pohodlnou obuv. Pokud se na postižených chodidlech objeví otlaky nebo poranění, je důležité ránu pečlivě ošetřit a sledovat hojení.
terapie pAVK ve stadiu 2
Kromě již zmíněných opatření a pravidelného nácviku chůze k terapii pAVK lékař předepisuje i léky od stupně dva. Takzvané inhibitory agregace krevních destiček zlepšují průtok krve a zabraňují hromadění krevních destiček (trombocytů), čímž zabraňují vzniku krevních sraženin. Lékem první volby je kyselina acetylsalicylová (ASA). V případě intolerance může lékař předepsat jiné inhibitory krevních destiček, jako je klopidogrel.
pAVK terapie ve stadiu 3 a 4
Chirurgické intervence se obvykle používají od třetího stadia pAVK. Toto rozhodnutí však závisí na více faktorech, jako je umístění zúžení, přání postiženého a možnosti operatéra. Je tedy zcela možné, že pAVK od druhé fáze bude také léčen např. katetrizační intervencí.
Typ operace závisí na délce a přesném umístění zúžení. V případě cévních konstrikcí v oblasti stehna nebo pánve, které jsou jen několik milimetrů dlouhé, lze konstrikci v mnoha případech jednoduše rozšířit minimálně invazivní operací.
Pokud dilatace není možná, protože zúžení je příliš tuhé nebo zasahuje do delší části cévy, je obvykle nutný větší řez. Během trombové endarterektomie lékař odlupuje usazeniny z tepny.
V případě potřeby je možností také bypass. Při tomto postupu lékař zavede buď žílu nebo teflonovou trubici jako bypass zúžené cévy. Pokud je porucha krevního oběhu v noze kuřáka tak závažná, že končetina odumírá, jediným posledním řešením je amputace postižené končetiny.
Obecně platí, že lékaři specializující se na cévní onemocnění přehodnotí nohu kuřáka před možnou amputací a zváží, zda existují jiné možnosti léčby.
Jak se vyvíjí noha kuřáka?
Na některých místech jsou ale zúžení obzvlášť výrazná. Průtok krve je tam tak silně narušen, že následnou tkání protéká příliš málo krve, což má za následek nedostatek kyslíku. To nakonec vede k bolesti a dalším symptomům kuřáckých nohou.
Studiemi pro rozvoj arteriosklerózy bylo potvrzeno několik příčin a rizikových faktorů. Kouření je považováno za zvláštní rizikový faktor arteriosklerózy. Je to tedy hlavní důvod pro rozvoj pAVK. Některé přísady v cigaretách podporují kalcifikaci tepen, zejména nohou. Celkově je u kuřáků asi třikrát vyšší pravděpodobnost vzniku poruch arteriálního prokrvení než u nekuřáků a asi 85 procent lidí s onemocněním kuřáckých nohou jsou nebo byli kuřáci.
Onemocnění periferních tepen navíc podporují další rizikové faktory. Tyto zahrnují:
- Vysoký krevní tlak (hypertenze)
- Diabetes (cukrovka)
- Zvýšené krevní lipidy (hypertriglyceridémie)
- Kardiovaskulární onemocnění u pokrevních příbuzných
- Nadváha (obezita)
Velmi vzácnými příčinami jsou konkrétní formy vaskulitidy, jako je trombangiitis obliterans nebo Takayasuův syndrom.
Jak se diagnostikuje kuřácká noha?
Prvním kontaktem při podezření na kuřáckou nohu je obvykle rodinný lékař. Nejprve odebere vaši anamnézu. Zde máte možnost podrobně popsat své příznaky a změny, kterých jste si všimli. Přítomnost určitých rizikových faktorů a typických příznaků kuřáckých nohou dávají lékaři často rozhodující náznaky okluzivní choroby periferních tepen. Během anamnestického rozhovoru se lékař ptá například na tyto otázky:
- Pociťujete po dlouhé chůzi rostoucí bolest svalů nohou, která se okamžitě zlepší, když si uděláte přestávku?
- Je známo, že máte cukrovku, zvýšený cholesterol a/nebo hladinu lipidů v krvi?
- Byl vám diagnostikován zvýšený krevní tlak?
- Máte nebo jste měli v rodinné anamnéze kardiovaskulární onemocnění, jako je kuřácká noha nebo infarkt?
Zkouška
Při vyšetření vám lékař nejprve prohlédne kůži na nohou. Bledá nebo namodralá kůže je první známkou možné kuřácké nohy. Mezi příznaky, které někdy naznačují pAVD, patří zakřivené nehty (nehty z hodinového skla), malé, špatně se hojící kožní defekty a mrtvá (nekrotická) tkáň.
Pomocí fonendoskopu lékař často slyší typický hluk proudění nad zúžením (stenóza), který je způsoben turbulencí v místě zúžení. Tímto způsobem lze přibližně určit cévu nebo oblast, kde se zúžení nachází. Speciální ultrazvukové vyšetření (duplexní sonografie) měří průtok krve v cévách a dává lékařům další vodítka o případném zúžení.
Pokud má lékař podezření na kuřáckou nohu, důležitou informaci poskytne i výpočet takzvaného kotníkového indexu (ABI). Při tomto jednoduchém vyšetření vyšetřující přiloží manžetu na měření krevního tlaku na horní část paže a bérce a určí tlak v podložních tepnách, při kterém již nelze nahmatat puls.
Normálně je tlak v bérci poněkud vyšší než v nadloktí, což má za následek kvocient mezi 0.9 a 1.2. Pokud je tlak v bérci výrazně nižší než v nadloktí, protože je tam snížené prokrvení, kvocient klesá. Pro index kotník-paže platí následující hodnotící standard:
- 0.75-0.9: mírné pAVK
- 0.5-0.75: střední pAVD
- < 0.5: závažná pAVD
Pro získání ještě přesnějších informací o lokalizaci zúžení (stenózy) jsou obvykle nutné zobrazovací postupy, jako je tzv. angiografie kontrastní látkou. Toto vyšetření je dokonce naprosto nezbytné, zvláště před plánovanou operací zúžení. Pacientům je aplikována kontrastní látka, která zviditelní cévy na snímku, a zároveň vyšetřující pořídí rentgenový snímek (digitální subtrakční angiografie).
Za účelem zjištění rozsahu onemocnění podle stadií pAVK (viz výše) lékař provádí zátěžový test. Za tímto účelem pacient po určitou dobu chodí na speciálním běžeckém pásu. Lékař změří, z jaké docházkové vzdálenosti se které obtíže vyskytují.
Jaký je průběh onemocnění nohou kuřáka?
Velký vliv na onemocnění a jeho průběh mají lidé trpící kuřáckou nohou (okluzivní onemocnění periferních tepen, pAVK). Postižení nacházejí podporu především u svého rodinného lékaře, ale také ve svépomocných skupinách. Prognóza závisí v první řadě na tom, zda se podaří odstranit příčinu nebo ji výrazně minimalizovat.
Úplné a trvalé ukončení kouření je nejdůležitějším opatřením v léčbě PAOD. Pokud postižení nejsou schopni přestat kouřit sami, je vhodné vyhledat odbornou pomoc. Prvním kontaktním místem v této věci je rodinný lékař.
Příznivý prognostický efekt má i aktivní životní styl s pestrou stravou a pravidelnou pohybovou aktivitou. Denně stačí asi půlhodinová procházka. Vytrvalostní sporty, jako je plavání, běhání nebo jízda na kole, jsou také zvláště doporučovány.
Dbejte na to, aby vaše strava byla co nejméně tučná a pestrá, s vysokým obsahem zeleniny. Je vhodné vyhýbat se zejména nasyceným tukům, které se nacházejí v chipsech, bramborových lupíncích nebo dokonce sušenkách. Pokud u pacienta s kuřáckou nohou existuje nadváha, doporučuje se také snížení hmotnosti.
Lidé s druhým stádiem pAVD jsou často také postiženi aterosklerózou v jiných oblastech těla, jako jsou koronární tepny nebo krční tepny. Obvykle mají proto také výrazně zvýšené riziko srdečního infarktu nebo mozkové mrtvice. Očekávaná délka života se v důsledku PAOD zkracuje asi o 10 let.
Okluzivní onemocnění periferních tepen je jedním z onemocnění spojených s chronickou bolestí. Z tohoto důvodu je možné, že důchodový úřad určí stupeň invalidity a postižená osoba obdrží odpovídající potvrzení o těžkém zdravotním postižení.
Jak vysoký je stupeň invalidity (GdB) nebo míra následků poškození (GdS) a zda se jedná o těžké postižení, závisí na současném stadiu a obtížích, které nemoc vyvolává. Těžké postižení existuje od GdS 50.
Dotčené osoby najdou tabulku ve Versorgungsmedizin-Verordnung (vyhláška o lékařské péči) spolkového ministerstva práce a sociálních věcí.