Stručné shrnutí
- Co je drogový exantém? Kožní reakce na lék, který je někdy alergické povahy.
- Příznaky: Kožní vyrážka různého vzhledu, někdy se vyskytující pouze na malých plochách, ale někdy pokrývající téměř celé tělo. V závažných případech často další příznaky, jako je horečka, zduření lymfatických uzlin. Případné postižení vnitřních orgánů.
- Formy: Včetně makulopapulárního exantému, fixovaného lékového exantému, Stevens-Johnsonova syndromu, toxické epidermální nekrolýzy (Lyellův syndrom), DRESS syndromu.
- Příčiny: Léková vyrážka je často alergická reakce, ale někdy jde o jinou formu přecitlivělosti.
- Diagnostika: Konzultace lékaře s pacientem, fyzikální vyšetření, krevní test, kožní testy, v případě potřeby další vyšetření jako provokační test.
- Léčba: Pokud je to možné, vysazení spouštěcí medikace (po konzultaci s lékařem!). V případě potřeby antihistaminika a/nebo kortizon ke zmírnění příznaků (zpravidla se aplikují lokálně, v případě potřeby i jako tablety nebo infuze). V těžkých případech ústavní léčba (případně v intenzivní péči).
Lékový exantém: popis
Lékový exantém („léková vyrážka“) je alergická nebo pseudoalergická kožní vyrážka způsobená lékem užívaným vnitřně nebo zevně. Patří mezi nejčastější vedlejší účinky léků.
Spouštěčem lékového exantému jsou ve většině případů antibiotika, zejména peniciliny. Například během léčby ampicilinem se může vyvinout pseudoalergická vyrážka (ampicilinový exantém). Mezi další lékové skupiny, které mohou způsobit lékový exantém, patří protizánětlivé léky proti bolesti ze skupiny NSAID (jako je ASA, ibuprofen, diklofenak) a také léky na epilepsii a dnu.
Za lékem vyvolaný exantém je často odpovědná samotná aktivní složka léčiva. V jiných případech vyrážku spouštějí pomocné látky léčiva, například konzervační látky nebo barviva.
Lékový exantém: příznaky
Lékový exantém se může objevit téměř na kterékoli části těla, včetně sliznic. Typicky se však vyvíjí na končetinách (ruce, nohy) a trupu (hrudník, břicho, záda). Někdy se léčivý exantém šíří z trupu; v ostatních případech sahá od končetin až po trup těla.
Vzhled
Drogová erupce je velmi rozmanitý kožní projev. Lze ji snadno zaměnit s velkotečkovanou vyrážkou spalniček, malou skvrnitou vyrážkou zarděnek nebo kožními lézemi při spále nebo syfilisu.
Ve většině případů se lékový exantém projevuje jako načervenalé vyvýšení, často podobné kousnutí komárem. Častým příznakem lékového exantému jsou také pupínky (kopřivka = kopřivka). Někdy se tvoří puchýře, z nichž některé jsou velké a praskají (bulózní forma).
Jiné příznaky
V závažnějších případech je alergický lékový exantém doprovázen dalšími příznaky, jako je průjem, nevolnost, zvracení, otok sliznic v ústech a krku. S tím je pak spojen více či méně výrazný pocit nemoci, příležitostně i horečka. Kromě toho mohou otékat blízké lymfatické uzliny. V případě velmi těžké alergické reakce je postižen i kardiovaskulární systém.
Zvláštní formy lékem vyvolané kožní vyrážky
Mezi zvláštní formy vyrážky vyvolané léky patří:
Fixovaný lékový exantém.
Takzvaný fixní lékový exantém se obvykle poprvé rozvine do dvou týdnů. Když je dotyčný lék znovu použit, zhojená ložiska na kůži se mohou znovu aktivovat během pouhých 30 minut až 12 hodin.
Vyrážka se obvykle objevuje jako jediná ohnisková oblast. Má kulatý až oválný tvar, ostře ohraničený a načervenalé barvy. Časem může ztmavnout. Fixovaný lékový exantém se často nachází například na pažích, nohách nebo v oblasti genitálií (včetně sliznice).
Makulopapulární exantém.
Jedná se o skvrnitou nodulární kožní vyrážku, která může být doprovázena tvorbou puchýřů, kopřivky (kopřivka) a krvácením do kůže (purpura). Výhodně se tento lékový exantém tvoří na trupu těla. Hlava, dlaně a chodidla jsou vždy vynechány.
Makulopapulózní exantém se může vyvinout například po užívání některých antibiotik (jako jsou sulfonamidy, peniciliny) nebo léků na epilepsii. Obvykle se objeví asi deset dní po zahájení terapie. Občas se rozvine později nebo i několik dní po ukončení terapie.
Makulopapulární exantém je nejčastější formou lékové reakce.
Akutní generalizovaná exantemická pustulóza (AGEP).
Akutní generalizovaná exantemická pustulóza (AGEP), nazývaná také toxická pustuloderma, je dalším zvláštním typem kožní reakce vyvolané léky. Poprvé se rozvine do tří týdnů po začátku užívání drogy (různá antibiotika). Později se může objevit během několika dnů.
Obecně se tato forma lékového exantému hojí do dvou týdnů s tvorbou jemných šupinek.
Erythema exsudativum multiforme
Erythema exsudativum multiforme mohou vyvolat nejen léky, ale například i infekce (např. viry herpes simplex nebo streptokoky).
U pacientů se vyvinou terčíkovitá, plačící ložiska s červenými okraji a namodralým středem. Obvykle jsou postiženy extenzorové strany rukou a paží, někdy i sliznice. Postižení pacienti mohou mít také těžce narušený celkový stav.
Stevens-Johnsonův syndrom (SJS) a toxická epidermální nekrolýza (TEN).
Jedná se o vzácné, ale těžké formy drogového exantému. Velké plochy kůže a sliznice se mohou oddělit a odumřít. Často to vypadá jako opařená kůže. U Steven-Johnsonova syndromu je postiženo méně než deset procent povrchu těla; u toxické epidermální nekrolýzy (také známé jako Lyellův syndrom) je postiženo nejméně 30 procent.
Kromě těžké kožní reakce se obě varianty projevují také příznaky jater, střev a plic a také horečkou.
Syndrom DRESS
Syndrom DRESS (DRESS = léková reakce s eozinofilií a systémovými příznaky) je také vzácná, ale závažná forma lékové reakce. Začíná několik týdnů po použití spouštěcího léku vysokou horečkou, bolestí svalů a nerovnoměrnou nodulární kožní vyrážkou. Objevují se doprovodné otoky obličeje, faryngitida a zduření lymfatických uzlin.
V dalším průběhu se rozvíjejí příznaky v oblasti vnitřních orgánů, například v podobě zánětu jater (hepatitida), zánětu ledvin (nefritida), zánětu srdečního svalu (myokarditida) nebo zápalu plic (pneumonie). Stav postiženého se může rychle zhoršit.
DRESS syndrom se může rozvinout např. jako reakce na některé léky na epilepsii (fenytoin, karbamazepin) nebo na dnu alopurinol.
Lékový exantém: příčiny a rizikové faktory
Ve většině případů je lékový exantém alergická reakce na lék. Méně často není alergického původu, ale jde o pseudoalergii.
Alergický lékem vyvolaný exantém
Při prvním kontaktu s novým lékem obvykle trvá několik hodin až dní, než se léková vyrážka rozvine. Někdy uběhnou týdny (někdy se léková vyrážka vytvoří až po vysazení léku). Pokud je lék znovu použit později, kožní reakce obvykle začínají dříve – často po hodinách nebo několika dnech.
První kontakt s drogou nemusí vždy vyvolat senzibilizaci, tedy klasifikaci imunitním systémem jako údajně nebezpečnou látku. Někdy se droga nejprve bez problémů párkrát použije, než ji imunitní systém najednou spatří jako nebezpečnou a začne proti ní zasahovat.
Některé rizikové faktory podporují alergické reakce na léky (například ve formě lékového exantému souvisejícího s alergií). Například riziko lékové alergie se zvyšuje, když je lék podáván jako infuze nebo injekce (stříkačka) nebo je aplikován na kůži. Totéž platí při opakovaném užívání drogy.
Kromě toho mohou určité genetické faktory zvýšit riziko reakcí z přecitlivělosti na léky. To je však z velké části stále předmětem výzkumu.
Pseudoalergická léková vyrážka.
Léková vyrážka se může vyvinout i bez alergické reakce imunitního systému. Například kortizonové přípravky mohou způsobit vyrážku podobnou akné. Totéž platí pro léky obsahující lithium, které se předepisují na některá duševní onemocnění.
Některé léky zvyšují citlivost kůže na UV záření. Pokožka proto může při ošetření na slunci nebo v soláriu bolestivě zčervenat (fototoxická reakce) nebo dokonce alergicky (fotoalergická reakce). To se může stát například při léčbě některými antibiotiky (jako jsou tetracykliny) a dehydratačním činidlem (diuretikem) furosemidem. Více o fototoxických a fotoalergických reakcích se dočtete v článku Sluneční alergie.
Lékový exantém: vyšetření a diagnostika
Pokud se u vás objeví nejasná kožní vyrážka – zvláště (krátce) po použití nového léku – rozhodně byste měli navštívit lékaře. Nejlepší je kontaktovat lékaře, který vám mohl předepsat příslušné léky. Vhodnou kontaktní osobou je však i specialista na kožní onemocnění (dermatolog).
Lékař nejprve v podrobné diskusi získá důležité základní informace o vaší anamnéze (anamnéze). Mezi možné otázky patří:
- Jaké léky na předpis a volně prodejné aktuálně užíváte nebo jste v poslední době užíval(a)? Existuje nový lék?
- Jak se vyvinula kožní reakce?
- Byl jste zvláště vystresovaný nebo jste měl akutní infekci, když se objevila vyrážka?
- Existují nějaké další příznaky, jako je svědění nebo obecné potíže?
- Měl/a jste v minulosti nějaké nežádoucí reakce na nějaký lék?
- Máte nějaké známé alergie nebo potravinové intolerance? Máte astma nebo jiné základní onemocnění?
Po rozhovoru lékař vyrážku prozkoumá podrobněji. Může také odebrat vzorky krve a poslat je do laboratoře k analýze. Je možné, že budou nalezeny abnormální nálezy, jako jsou změny krevního obrazu, které pomohou při objasnění vyrážky.
Informace z anamnézy a pohled na vyrážku někdy stačí k tomu, aby lékař měl podezření na lékový exantém. V případě potřeby doporučí zkušebně vysadit lék, který je pravděpodobně odpovědný (pokud to není nezbytně nutné). Pokud se pak vyrážka zlepší, potvrzuje to podezření na lékem vyvolaný exantém.
Nevysazujte léky předepsané lékařem sami! Nejprve se poraďte s lékařem, který vás ošetřuje.
Zkoušky
Různé testy mohou pomoci najít spouštěč lékem vyvolaného exantému a v případě potřeby objasnit základní mechanismus. Lékaři obvykle takové testy provádějí po odeznění příznaků.
Negativní výsledek testu nevylučuje alergickou lékovou vyrážku! Naopak pozitivní kožní test není vždy důkazem alergické lékové vyrážky. Zejména proto, že validované kožní testy jsou dostupné pouze pro několik skupin léků, včetně rentgenových kontrastních látek a beta-laktamových antibiotik.
Pro několik léků existují standardizované testy in vitro („in vitro“ znamená „ve skle“, tj. v laboratorních nádobách), které jsou vhodné pro diagnostiku přecitlivělosti na léky. Například alergii na penicilin lze zjistit průkazem specifických protilátek v krvi.
Další in vitro metodou je test transformace lymfocytů. V tomto testu alergie se hledají specifické imunitní buňky proti podezřelému spouštěči vyrážky ve vzorku krve od pacienta. Postup je však obtížný a nákladný. K objasnění alergického lékového exantému se proto běžně nepoužívá.
K vyloučení jiných možných příčin vyrážky je někdy nutné odebrat vzorek tkáně ze změněné oblasti kůže (biopsie kůže) a blíže ji vyšetřit v laboratoři.
Lékaři vždy interpretují výsledky testů ve spojení s informacemi z anamnézy a fyzikálního vyšetření.
Lékový exantém: léčba
Obecně platí, že lék, který (pravděpodobně) způsobuje vyrážku, by měl být vysazen po konzultaci s lékařem (!) – pokud lékový exantém není jen velmi mírný. V případě potřeby lékař předepíše lépe tolerovaný náhradní lék.
Někdy je (spouštěcí) lék nepostradatelný pro léčbu již existujícího onemocnění, a proto nesmí být vysazen – i když způsobuje výraznou alergickou lékovou vyrážku. Pak může lékař před užitím léku preventivně podat kortizon a antihistaminika ke zmírnění alergické reakce.
Drogová léčba
Ke zmírnění příznaků exantému vyvolaného léky mohou lékaři předepsat antihistaminika nebo kortizon. V lehčích případech postačí lokální léčba např. mastí.
Těžké formy lékových reakcí, jako je toxická epidermální nekrolýza (Lyellův syndrom) a DRESS syndrom, mohou být život ohrožující. Postižení pacienti proto musí být léčeni a sledováni v nemocnici nebo na jednotce intenzivní péče.
Lékový exantém: průběh onemocnění a prognóza
Ve většině případů lékem vyvolaný exantém odezní brzy po vysazení spouštěcího léku. Velmi závažné průběhy, jako je toxická epidermální nekrolýza, však mohou být fatální.
Ve většině případů je však prognóza lékem vyvolaného exantému dobrá. Kromě změny barvy kůže jako u fixovaného lékového exantému nezanechává lékový exantém v naprosté většině případů žádné trvalé poškození. Výjimkou jsou těžké případy onemocnění, kdy může dojít například ke srůstům sliznic.
Alergický pas
V každém případě by se měl pacient vyhnout spouštěcímu léku, pokud je to jen trochu možné. Nejlépe je také si poznamenat název léku a nosit tento lístek s sebou například v peněžence. V případě obnovené léčby tak může rychle upozornit kteréhokoli lékaře na dříve vzniklou alergickou lékovou vyrážku. To je důležité, protože při opětovném podání spouště je alergická reakce často závažnější než poprvé.
