Terapeutické cíle
- Snížení výrazně zvýšených hladin lipoproteinů v budoucnu možné pomocí antisense terapie).
- Léčba souběžných hyperlipoproteinemií (metabolické poruchy lipidů).
Terapeutická doporučení
Terapie hyperlipoproteinemie (v tomto případě: zvýšení hladiny lipoproteinů a) je založena na následujících pilířích:
- Sekundární prevence, tj. Snížení rizikové faktory [žádný účinek na zvýšení lipoproteinů (a)].
- Terapie mikroživinami (životně důležité látky; viz níže Terapie mikroživinami).
- Pacienti s výrazně zvýšenými hladinami Lp (a): aferéza lipoproteinů (viz níže „Dále terapie").
- Viz také „Možná budoucí terapeutická opatření v případě zvýšení hladiny lipoproteinů (a)“
- Viz také část „Další terapie“(Úprava životního stylu atd.). - Lipoprotein a) sérové koncentrace prakticky nemají vliv na opatření týkající se životního stylu; změny životního stylu ve smyslu vlivu dietní zvýšené triglyceridů a LDL cholesterolu jsou však užitečné.
Intervenční strategie podle celkového kardiovaskulárního rizika a LDL hladiny cholesterolu.
Celkové kardiovaskulární riziko | Úroveň LDL | ||||
<70 mg / dL <1.8 mmol / dL | 70 až <100 mg / dl 1.8 až <2.5 mmol / dl | 100 až <155 mg / dl 2.5 až <4.0 mmol / dl | 155 až 190 mg / dl 4.0 až 4.9 mmol / dl | > 190 mg / dL> 4.9 mmol / dL | |
<1% (nízké riziko) | Žádné snižování lipidů | Žádné snižování lipidů | Intervence životního stylu | Intervence životního stylu | Intervence životního stylu; pokud není pod kontrolou, zvažte užívání léků |
Důkazní třída / úroveň | I / C. | I / C. | I / C. | I / C. | IIa / C |
≥ 1 až <5% (nebo mírné riziko). | Intervence životního stylu | Intervence životního stylu | Intervence životního stylu; pokud není pod kontrolou, zvažte užívání léků | Intervence životního stylu; pokud není pod kontrolou, zvažte užívání léků | Intervence životního stylu; pokud není pod kontrolou, zvažte užívání léků |
Důkazní třída / úroveň | I / C. | I / C. | IIa / A | IIa / A | I / O |
≥ 5 až <10% (nebo vyšší) | Intervence životního stylu, zvažte léky * | Intervence životního stylu, zvažte léky * | Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence. | Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence | Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence |
Důkazní třída / úroveň | IIa / A | IIa / A | IIa / A | I / O | I / O |
≥ 10% (nebo velmi vysoké riziko) | Intervence životního stylu, zvažte léky * | Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence. | Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence | Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence | Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence |
Důkazní třída / úroveň | IIa / A | I / O | I / O | I / O |
* U pacientů s infarktem myokardu (srdce atak), je třeba zvážit léčbu statiny bez ohledu na LDL cholesterolu úroveň. Současné pokyny Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Evropské společnosti pro aterosklerózu (EAS) týkající se dyslipidemie doporučují ještě nižší cílové hladiny cholesterolu s nízkou hustotou lipoproteinů (LDL-C) [pokyny: viz níže Pokyny ESC / EAS z roku 2019]:
Celkové kardiovaskulární riziko | Cílový LDL cholesterol | Komentáře | |
<1% (nízké riziko) | <3 mmol / l | <116 mg / dl | |
≥ 1 až <5% (nebo mírné riziko). | <2.6 mmol / l | <100 mg / dl | |
≥ 5 až <10% (nebo vyšší) | <1.8 mmol / l | <70 mg / dl | Nebo alespoň 50% snížení LDL-C; tato skupina zahrnuje mimo jiné pacienty s familiární hypercholesterolemií a diabetiky |
≥ 10% (nebo velmi vysoké riziko). | <1.4 mmol / l | <55 mg / dl |
Nebo alespoň 50% snížení LDL-C. Žádné současné užívání statinů: to pravděpodobně vyžaduje léčbu s vysokou intenzitou snižující hladinu LDL. Současná léčba snižující hladinu LDL: je nutná zvýšená intenzita léčby. |
<1.0 mmol / l | <40 mg / dl | Vysoce rizikoví pacienti, kteří měli 2. vaskulární příhodu do 2 let navzdory maximální terapii snižující hladinu lipidů |
Další cíle léčby
- NeHDL-C: Sekundární cíle jiné než HDL-C jsou <2.2, 2.6 a 3.4 mmol / l (<85, 100 a 130 mg / dl) u jedinců s velmi vysokým, vysokým a středním rizikem.
- ApoB: Sekundární cíle ApoB jsou <65, 80 a 100 mg / dl u jedinců s velmi vysokým, vysokým a středním rizikem.
- Triglyceridy: žádný cíl, ale <1.7 mmol / l.
- Diabetes HbA1c: <7%
Stanovení celkového kardiovaskulárního rizika podle priority:
Velmi vysoké riziko |
|
Vysoké riziko |
|
Mírné riziko | |
Nízké riziko |
|
Viz také pod: HeartScore nebo Euro Score
Poznámka: Riziko může být vyšší než riziko vypočítané systémem odhadu rizika SCORE: Ke zvýšení rizika přispívají následující faktory:
- Sociálně znevýhodněné
- Sedaví pacienti a pacienti s centrální obezita.
- Pacienti s diabetes mellitus
- Pacienti s nízkou HDL cholesterolu nebo apolipoprotein Al, apolipoprotein B a také zvýšené triglyceridů, fibrinogen, homocystein, Hladiny Lp (a), hs-CRP; familiární hypercholesterolémie; postižený glukóza tolerance (nedostatečná regulace krev glukóza po perorálním příjmu glukózy).
- Asymptomatičtí jedinci s předklinickými známkami aterosklerózy (arterioskleróza; ztvrdnutí tepen), například přítomnost plaků nebo zvýšená tloušťka intimních médií u běžných krční tepna.
- Pacienti s poruchou funkce ledvin
- Pacienti s předčasnou rodinnou anamnézou ischemická choroba srdeční (CAD; ischemická choroba srdeční).
- Pacienti s obezitou a fyzickou nečinností
Naproti tomu riziko může být nižší u pacientů s velmi vysokým HDL cholesterol nebo rodinná anamnéza dlouhověkosti. Cíle definované podle kategorií rizika SCORE:
Velmi vysoké riziko | <1.8 mmol / l (= 70 mg / dl) a / nebo snížení LDL alespoň o 50%, pokud je základní hodnota v rozmezí mezi 70 mg / dl a 135 mg / dl (1.8 mmol / la 3.5 mmol / l L) (třída 1 / B namísto dříve 1 / A doporučení) |
Vysoké riziko | <2.5 mmol / l (= 100 mg / dl), alternativně snižte hladinu LDL cholesterolu alespoň o 50%, pokud je výchozí hodnota v rozmezí 100 mg / dl až 200 mg / dl (2.6 - 5.1 mmol / l) (1 / B doporučení) |
Mírné riziko | <3.0 mmol / L (= 115 mg / dL) |
Léky:
- Snížení LDL cholesterolu (viz hypercholesterolémie níže).
- Kromě toho je nejvyšší možná hladina HDL také důležitá pro prevenci závažných kardiovaskulárních onemocnění. Mělo by to být> 1.0 mmol / l (> 46 mg / dl).
- Hladiny triglyceridů by měly být v následujícím rozmezí: <1.7 mmol / l (<150 mg / dl).
Možná budoucí terapie pro zvýšení lipoproteinů (a).
- Antisense oligonukleotid (zaměřený na mRNA apo (a)), který blokuje produkci lipoproteinu (a) v játra významně snížené koncentrace v séru v počátečních klinických studiích: hladiny Lp (a) poklesly o 67-72% za týden injekcí „IONIS-APO (a) Rx“.
- Studie fáze II: antisense terapie (AKCEA-APO (a) -LRx) u účastníků studie, kteří měli hladiny Lp (a) alespoň 60 mg / dl (150 nmol / l) a kardiovaskulární onemocnění (ischemická choroba srdeční (CAD)), infarkt myokardu, onemocnění periferních tepen (PAVD) nebo apoplexie / TIA) vykazovaly po 6 měsících expozice účinek léku závislý na dávce:
- Placebo skupina: Hladiny Lp (a) poklesly v průměru o 6%.
- 20 mg dávka každé 4 týdny: snížení Lp (a) v průměru o 35% (p = 0.003)
- 40 mg dávka každé 4 týdny o 56% (p ˂ 0.001).
- 20 mg dávka každé 2 týdny o 58% (p ˂ 0.001)
- 60 mg dávka každé 4 týdny o 72% (p ˂ 0.001)
- 20 mg dávka každé 2 týdny o 80% (p ˂ 0.001)
Vedlejší účinky: Reakce v místě vpichu (27%); skupina léčby: 90% versus placebo skupina 83%. Studie sledovaného parametru dále prokazuje účinnost při riziku závažných kardiovaskulárních příhod.