Lipoprotein (a) Elevation (Hyperlipoproteinemia): Drug Therapy

Terapeutické cíle

  • Snížení výrazně zvýšených hladin lipoproteinů v budoucnu možné pomocí antisense terapie).
  • Léčba souběžných hyperlipoproteinemií (metabolické poruchy lipidů).

Terapeutická doporučení

Terapie hyperlipoproteinemie (v tomto případě: zvýšení hladiny lipoproteinů a) je založena na následujících pilířích:

  • Sekundární prevence, tj. Snížení rizikové faktory [žádný účinek na zvýšení lipoproteinů (a)].
  • Terapie mikroživinami (životně důležité látky; viz níže Terapie mikroživinami).
  • Pacienti s výrazně zvýšenými hladinami Lp (a): aferéza lipoproteinů (viz níže „Dále terapie").
  • Viz také „Možná budoucí terapeutická opatření v případě zvýšení hladiny lipoproteinů (a)“
  • Viz také část „Další terapie“(Úprava životního stylu atd.). - Lipoprotein a) sérové ​​koncentrace prakticky nemají vliv na opatření týkající se životního stylu; změny životního stylu ve smyslu vlivu dietní zvýšené triglyceridů a LDL cholesterolu jsou však užitečné.

Intervenční strategie podle celkového kardiovaskulárního rizika a LDL hladiny cholesterolu.

Celkové kardiovaskulární riziko Úroveň LDL
<70 mg / dL <1.8 mmol / dL 70 až <100 mg / dl 1.8 až <2.5 mmol / dl 100 až <155 mg / dl 2.5 až <4.0 mmol / dl 155 až 190 mg / dl 4.0 až 4.9 mmol / dl > 190 mg / dL> 4.9 mmol / dL
<1% (nízké riziko) Žádné snižování lipidů Žádné snižování lipidů Intervence životního stylu Intervence životního stylu Intervence životního stylu; pokud není pod kontrolou, zvažte užívání léků
Důkazní třída / úroveň I / C. I / C. I / C. I / C. IIa / C
≥ 1 až <5% (nebo mírné riziko). Intervence životního stylu Intervence životního stylu Intervence životního stylu; pokud není pod kontrolou, zvažte užívání léků Intervence životního stylu; pokud není pod kontrolou, zvažte užívání léků Intervence životního stylu; pokud není pod kontrolou, zvažte užívání léků
Důkazní třída / úroveň I / C. I / C. IIa / A IIa / A I / O
≥ 5 až <10% (nebo vyšší) Intervence životního stylu, zvažte léky * Intervence životního stylu, zvažte léky * Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence. Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence
Důkazní třída / úroveň IIa / A IIa / A IIa / A I / O I / O
≥ 10% (nebo velmi vysoké riziko) Intervence životního stylu, zvažte léky * Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence. Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence Úprava životního stylu a okamžitá drogová intervence
Důkazní třída / úroveň IIa / A I / O I / O I / O

* U pacientů s infarktem myokardu (srdce atak), je třeba zvážit léčbu statiny bez ohledu na LDL cholesterolu úroveň. Současné pokyny Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Evropské společnosti pro aterosklerózu (EAS) týkající se dyslipidemie doporučují ještě nižší cílové hladiny cholesterolu s nízkou hustotou lipoproteinů (LDL-C) [pokyny: viz níže Pokyny ESC / EAS z roku 2019]:

Celkové kardiovaskulární riziko Cílový LDL cholesterol Komentáře
<1% (nízké riziko) <3 mmol / l <116 mg / dl
≥ 1 až <5% (nebo mírné riziko). <2.6 mmol / l <100 mg / dl
≥ 5 až <10% (nebo vyšší) <1.8 mmol / l <70 mg / dl Nebo alespoň 50% snížení LDL-C; tato skupina zahrnuje mimo jiné pacienty s familiární hypercholesterolemií a diabetiky
≥ 10% (nebo velmi vysoké riziko). <1.4 mmol / l <55 mg / dl Nebo alespoň 50% snížení LDL-C.

Žádné současné užívání statinů: to pravděpodobně vyžaduje léčbu s vysokou intenzitou snižující hladinu LDL. Současná léčba snižující hladinu LDL: je nutná zvýšená intenzita léčby.

<1.0 mmol / l <40 mg / dl Vysoce rizikoví pacienti, kteří měli 2. vaskulární příhodu do 2 let navzdory maximální terapii snižující hladinu lipidů

Další cíle léčby

  • NeHDL-C: Sekundární cíle jiné než HDL-C jsou <2.2, 2.6 a 3.4 mmol / l (<85, 100 a 130 mg / dl) u jedinců s velmi vysokým, vysokým a středním rizikem.
  • ApoB: Sekundární cíle ApoB jsou <65, 80 a 100 mg / dl u jedinců s velmi vysokým, vysokým a středním rizikem.
  • Triglyceridy: žádný cíl, ale <1.7 mmol / l.
  • Diabetes HbA1c: <7%

Stanovení celkového kardiovaskulárního rizika podle priority:

Velmi vysoké riziko
  • Kardiovaskulární onemocnění / kardiovaskulární onemocnění (CVD).
  • Zadejte 2 cukrovka nebo diabetes 1. typu s poškozením cílových orgánů.
  • Skóre ≥ 10
Vysoké riziko
  • Výrazné jednotlivé rizikové faktory, jako jsou:
    • Familiární dyslipidémie (porucha metabolismu lipidů).
    • Těžká hypertenze (vysoký krevní tlak)
  • Skóre ≥ 5 a <10
Mírné riziko
  • Rodinná anamnéza: koronární srdce nemoc (ICHS) - do věku 55 let (muži) nebo 65 let (ženy).
  • Břišní obezita (obvod pasu).
    • Ženy: ≥ 88 cm
    • Muži: ≥ 102 cm
  • Nedostatek fyzické aktivity (nedostatek pohybu).
  • Zvýšené triglyceridy a hs-CRP
  • Skóre ≥ 1 až <5
Nízké riziko
  • Skóre <1

Viz také pod: HeartScore nebo Euro Score

Poznámka: Riziko může být vyšší než riziko vypočítané systémem odhadu rizika SCORE: Ke zvýšení rizika přispívají následující faktory:

  • Sociálně znevýhodněné
  • Sedaví pacienti a pacienti s centrální obezita.
  • Pacienti s diabetes mellitus
  • Pacienti s nízkou HDL cholesterolu nebo apolipoprotein Al, apolipoprotein B a také zvýšené triglyceridů, fibrinogen, homocystein, Hladiny Lp (a), hs-CRP; familiární hypercholesterolémie; postižený glukóza tolerance (nedostatečná regulace krev glukóza po perorálním příjmu glukózy).
  • Asymptomatičtí jedinci s předklinickými známkami aterosklerózy (arterioskleróza; ztvrdnutí tepen), například přítomnost plaků nebo zvýšená tloušťka intimních médií u běžných krční tepna.
  • Pacienti s poruchou funkce ledvin
  • Pacienti s předčasnou rodinnou anamnézou ischemická choroba srdeční (CAD; ischemická choroba srdeční).
  • Pacienti s obezitou a fyzickou nečinností

Naproti tomu riziko může být nižší u pacientů s velmi vysokým HDL cholesterol nebo rodinná anamnéza dlouhověkosti. Cíle definované podle kategorií rizika SCORE:

Velmi vysoké riziko <1.8 mmol / l (= 70 mg / dl) a / nebo snížení LDL alespoň o 50%, pokud je základní hodnota v rozmezí mezi 70 mg / dl a 135 mg / dl (1.8 mmol / la 3.5 mmol / l L) (třída 1 / B namísto dříve 1 / A doporučení)
Vysoké riziko <2.5 mmol / l (= 100 mg / dl), alternativně snižte hladinu LDL cholesterolu alespoň o 50%, pokud je výchozí hodnota v rozmezí 100 mg / dl až 200 mg / dl (2.6 - 5.1 mmol / l) (1 / B doporučení)
Mírné riziko <3.0 mmol / L (= 115 mg / dL)

Léky:

  • Snížení LDL cholesterolu (viz hypercholesterolémie níže).
  • Kromě toho je nejvyšší možná hladina HDL také důležitá pro prevenci závažných kardiovaskulárních onemocnění. Mělo by to být> 1.0 mmol / l (> 46 mg / dl).
  • Hladiny triglyceridů by měly být v následujícím rozmezí: <1.7 mmol / l (<150 mg / dl).

Možná budoucí terapie pro zvýšení lipoproteinů (a).

  • Antisense oligonukleotid (zaměřený na mRNA apo (a)), který blokuje produkci lipoproteinu (a) v játra významně snížené koncentrace v séru v počátečních klinických studiích: hladiny Lp (a) poklesly o 67-72% za týden injekcí „IONIS-APO (a) Rx“.
  • Studie fáze II: antisense terapie (AKCEA-APO (a) -LRx) u účastníků studie, kteří měli hladiny Lp (a) alespoň 60 mg / dl (150 nmol / l) a kardiovaskulární onemocnění (ischemická choroba srdeční (CAD)), infarkt myokardu, onemocnění periferních tepen (PAVD) nebo apoplexie / TIA) vykazovaly po 6 měsících expozice účinek léku závislý na dávce:
    • Placebo skupina: Hladiny Lp (a) poklesly v průměru o 6%.
    • 20 mg dávka každé 4 týdny: snížení Lp (a) v průměru o 35% (p = 0.003)
    • 40 mg dávka každé 4 týdny o 56% (p ˂ 0.001).
    • 20 mg dávka každé 2 týdny o 58% (p ˂ 0.001)
    • 60 mg dávka každé 4 týdny o 72% (p ˂ 0.001)
    • 20 mg dávka každé 2 týdny o 80% (p ˂ 0.001)

    Vedlejší účinky: Reakce v místě vpichu (27%); skupina léčby: 90% versus placebo skupina 83%. Studie sledovaného parametru dále prokazuje účinnost při riziku závažných kardiovaskulárních příhod.