Pacienti v pokročilých stadiích rakoviny nebo s jinými vážnými onemocněními často trpí silnými bolestmi, proti kterým již jednoduchá opatření jako aplikace chladu či tepla nezabírají. Nutné je pak použití účinných léků proti bolesti (analgetik). Světová zdravotnická organizace (WHO) vypracovala postupné schéma této lékové terapie bolesti, které má lékařům pomoci léčit pacienty optimálně podle jejich potřeb.
Léčba bolesti: pravidlo WHO DNA
Odborníci WHO doporučují pro léčbu bolesti založenou na drogách takzvané pravidlo DNA:
- D = Ústy: Perorální léky proti bolesti by měly být upřednostněny, kdykoli je to možné (např. před léky proti bolesti, které se musí aplikovat injekčně). Pokud perorální podání není možné, je třeba zvážit podání přes konečník (rektálně), pod kůži (subkutánně) nebo jako infuzi do žíly (intravenózně).
- N = Po hodině: Analgetika by měla být podávána v pevně stanovených intervalech v závislosti na délce účinku – vždy, když skončí účinek předchozího podání.
- A = Analgetický režim: Při předepisování analgetik je třeba vzít v úvahu tzv. fázový režim WHO.
Schéma WHO krok za krokem terapie bolesti
Léky proti bolesti úrovně 1
První úroveň zahrnuje jednoduché léky proti bolesti – tzv. neopioidní, tedy léky proti bolesti bez morfinu. Na rozdíl od opioidů WHO hladiny 2 a 3 nemají neopioidní analgetika narkotický (anestetický) účinek a nezhoršují schopnost pacienta vnímat. Nepředstavují ani riziko závislosti. Některé z těchto léků proti bolesti jsou proto dostupné i bez lékařského předpisu.
Příklady neopioidních léků proti bolesti jsou paracetamol, metamizol a tzv. NSAID (nesteroidní protizánětlivé léky), jako je kyselina acetylsalicylová (ASA), diklofenak a ibuprofen. Mají různý stupeň analgetického (zmírňujícího bolest), antipyretického (snižující horečku) a protizánětlivého (antiflogistického) účinku.
Paracetamol a kyselina acetylsalicylová však nejsou podle současných praktických pokynů Německé společnosti pro medicínu bolesti vhodné pro použití při nádorové bolesti.
Při dávkování neopioidních analgetik je třeba počítat s tzv. stropním efektem: Od určité dávky již nelze úlevu od bolesti dále zvyšovat – nanejvýš pak s dalším zvyšováním dávky stoupá riziko nežádoucích účinků.
Léky proti bolesti úrovně 2
Podle WHO druhý stupeň terapie bolesti zahrnuje slabé až středně silné opioidní léky proti bolesti, jako je tramadol, tilidin a kodein. Opioidy jsou dobré léky proti bolesti, ale mají narkotický účinek, což znamená, že mohou zhoršit vnímání a mohou být také návykové. Mezi další vedlejší účinky slabě účinných opioidů patří zácpa, nevolnost, zvracení, závratě a únava.
Podle Německé společnosti pro medicínu bolesti by tramadol a tilidin měly být podávány pouze krátkodobě několik dní nebo týdnů před přechodem na přípravek úrovně III.
Kombinace slabých opioidů s léky proti bolesti první úrovně může být užitečná, protože mají jiný mechanismus účinku než opioidy. To může výrazně zlepšit celkový účinek tlumení bolesti.
Stejně jako u léků proti bolesti první úrovně se stropní efekt může objevit i u slabých opioidů.
Léky proti bolesti úrovně 3
V případě potřeby lze spolu s léky proti bolesti I. stupně podat silné opioidy. Neměly by se však kombinovat mezi sebou (např. morfin a fentanyl) ani se slabými opioidy druhé úrovně.
Téměř všechny silné opioidy způsobují jako vedlejší účinek přetrvávající zácpu. Častá je také nevolnost a zvracení. Mezi další nežádoucí účinky patří respirační deprese, sedace, svědění, pocení, sucho v ústech, zadržování moči nebo mimovolní svalové záškuby. Většina nežádoucích účinků se objevuje na začátku léčby a při zvýšení dávky.
Koanalgetika a adjuvans
Ve všech fázích WHO terapie bolesti lze kromě léků proti bolesti podávat takzvaná koanalgetika a/nebo adjuvancia.
Koanalgetika jsou účinné látky, které nejsou primárně považovány za léky proti bolesti, ale přesto mají dobrý analgetický účinek u určitých forem bolesti. Například při křečových nebo kolikových bolestech se podávají spazmolytika (antikonvulziva). Tricyklická antidepresiva mohou pomoci při bolestech způsobených poškozením nervů (neuropatická bolest), která je doprovázena nepohodlím a často i pálením.
Účinné léky proti bolesti
Opioidy jsou nejúčinnějšími léky proti bolesti v paliativní péči. Terapie bolesti těmito vysoce účinnými aktivními složkami však přináší rizika: opioidy mohou být návykové – ani ne tak psychicky, jako fyzicky (fyzicky). Riziko závislosti existuje zejména u silných opioidů, tj. u léků proti bolesti 3. úrovně WHO, které proto podléhají zákonu o narkotických látkách (Německo, Švýcarsko) a zákonu o omamných látkách (Rakousko): Jejich předepisování a výdej je proto velmi přísně regulován.
Naproti tomu slabě účinné opioidy WHO úrovně 2 (alespoň do určité dávky) lze předepisovat na běžný lékový předpis – kromě tilidinu: vzhledem k jeho vysokému potenciálu zneužití jsou léky obsahující tilidin s rychlým uvolňováním účinná látka (tj. především kapky a roztoky) spadají pod zákon o omamných látkách nebo zákon o omamných látkách.
Paliativní sedace
V paliativní medicíně je sedace snížením úrovně vědomí pacienta pomocí léků (v extrémních případech až do bezvědomí). Může být vedlejším účinkem úlevy od bolesti opioidy nebo může být záměrně vyvolána, aby se pacienti co nejvíce ušetřili nesnesitelné bolesti, úzkosti a jiných stresů v poslední fázi života. Ve druhém případě tomu lékaři říkají „paliativní sedace“. V minulosti se také používal termín „konečná sedace“, protože se obávala, že sedace zkrátí život pacienta. Není tomu však tak, jak nyní ukázaly studie.
Pokud je to možné, paliativní sedace by se měla používat pouze se souhlasem pacienta a pouze v případě, že jeho příznaky nelze zmírnit jiným způsobem.
K sedaci lze použít různé skupiny léků: benzodiazepiny (např. midazolam), neuroleptika (např. levomepromazin) nebo narkotika (anestetika jako propofol). Paliativní sedace může být kontinuální nebo přerušovaná, tj. s přerušeními. To druhé je výhodnější, protože má tu výhodu, že pacient mezi tím zažívá období bdělosti, což umožňuje komunikaci.
Paliativní péče: pečlivě hodnocená terapie bolesti
To platí také zejména s ohledem na riziko závislosti (a riziko dalších závažných nežádoucích účinků) na opioidy. Cílem paliativní medicíny je těžce nemocným lidem co nejvíce zpříjemnit poslední fázi života. Léčba bolesti opioidy je někdy jediným způsobem, jak tohoto cíle dosáhnout – po konzultaci s pacientem a jeho příbuznými.
