Stručné shrnutí
- Co je neuromyelitis optica (NMO)? Vzácné onemocnění s většinou epizodickým zánětem v centrálním nervovém systému, zejména v očním nervu, míše a mozkovém kmeni. Medicína dnes hovoří o poruchách spektra neuromyelitis optica (NMOSD) a odkazuje tak na úzce související klinické obrazy.
- Příznaky: zánět zrakového nervu se sníženým viděním až slepotou; zánět míchy s poruchami čití, bolestí, svalovou slabostí, paralýzou a dokonce paraplegií; další možné příznaky zahrnují přetrvávající škytavku, nevolnost, zvracení atd.
- Diagnostika: Anamnéza, zobrazení magnetickou rezonancí, vyšetření krve a mozkomíšního moku, vyšetření protilátek, další vyšetření k vyloučení jiných onemocnění (např. roztroušená skleróza), pokud je to nutné.
- Léčba: Léčba relapsu s kortizonem a/nebo „výplachem krve“; dlouhodobá terapie k prevenci dalších relapsů (např. uměle vytvořenými protilátkami, jako je eculizumab a rituximab, nebo imunosupresivy, jako je azathioprin). Léčba symptomů.
- Prognóza a délka života: Opakované, někdy těžké recidivy, ze kterých se pacienti obvykle plně nezotaví. To může rychle vést k trvalé invaliditě. Pokud se neléčí, během prvních pěti let zemře až 30 procent pacientů.
Co je neuromyelitis optica (NMO)?
Kromě dlouho známých NMO existují další formy nebo řada velmi podobných onemocnění. Dnes je lékaři shrnují pod termín neuromyelitis optica Spectrum disorder (NMOSD):
Ve všech případech se jedná o autoimunitně podmíněné záněty v centrálním nervovém systému s většinou recidivujícím průběhem. Postiženy jsou zejména zrakový nerv, mícha a mozkový kmen. Zánět tam způsobuje neurologické příznaky, které často vedou k těžkým tělesným postižením.
Více o podobnostech a rozdílech mezi NMOSD a MS se dozvíte zde.
Kdo trpí NMOSD?
Lidé s poruchami spektra neuromyelitis optica často trpí i jinými autoimunitními chorobami. Patří mezi ně například onemocnění mozku spojené s autoimunitní tyreoiditidou, Sjögrenovým syndromem a myasthenia gravis.
Prognóza a délka života
Poruchy spektra neuromyelitis optica jsou chronická onemocnění a nejsou dosud léčitelná. Obecně je důležité zahájit léčbu co nejdříve v každé fázi onemocnění. Na jedné straně to usnadňuje zvládnutí často závažných recidiv. Na druhou stranu lze snížit riziko dalších recidiv.
NMOSD může také ovlivnit očekávanou délku života: Pokud onemocnění zůstane nediagnostikováno nebo neléčeno, až 30 procent postižených zemře na respirační selhání (v důsledku zánětu míchy) během prvních pěti let od začátku onemocnění.
Neuromyelitis optica (NMO): Příznaky
Poruchy spektra neuromyelitis optica (NMOSD) mohou způsobit příznaky, jako jsou poruchy vidění, svalová slabost, paralýza, poruchy citlivosti na kůži, inkontinence, škytavka nebo nevolnost a zvracení.
Přesné příznaky závisí na tom, které oblasti centrálního nervového systému jsou zanícené.
Zánět míchy (myelitida): Senzorické poruchy, svalová slabost a paralýza až paraplegie jsou důsledky NMOSD míchy. Pacienti mají často také vystřelující bolesti (bolesti nervů) a nemusí být schopni udržet moč a pohyby střev.
Area postrema syndrom: Někdy se při onemocnění spektra neuromyelitis optica zanítí také části mozku – například area postrema na zadní straně mozkového kmene. To se odráží v epizodách nevysvětlitelné škytavky nebo nevolnosti a zvracení.
Diencefalický syndrom: Projevuje se náhlými záchvaty spánku (narkolepsie), poruchami regulace tělesné teploty a/nebo hypofunkcí hypofýzy.
Cerebrální syndrom: U některých pacientů s NMOSD se nervová tkáň v mozkových hemisférách zanítí. To se může projevit neúplnou obrnou (parézou), poruchami řeči, bolestmi hlavy a epileptickými záchvaty.
Většinou relabující-remitující průběh
Příznaky poruchy spektra neuromyelitis optica popsané výše mohou být více či méně závažné a obvykle se vyskytují v epizodách. K druhému relapsu dochází v průměru osm až dvanáct měsíců po prvním; časový interval však může být i roky.
Recidivy NMOSD jsou výrazně agresivnější než u roztroušené sklerózy. I po prvních recidivách mohou postižení trpět trvalými těžkými postiženími (např. slepota, ochrnutí).
Je vzácné, že pacienti s NMOSD nemají po prvním relapsu žádné další relapsy. Lékaři pak hovoří o monofázickém onemocnění spektra neuromyelitis optica.
NMOSD je vyloučena, pokud se onemocnění nadále zhoršuje bez relapsů. Takové průběhy jsou známé u roztroušené sklerózy, ale jsou v nejlepším případě izolovanými případy NMOSD.
Neuromyelitis optica: příčiny
V případě onemocnění spektra neuromyelitis optica se jedná o protilátky typu imunoglobulin G, které jsou namířeny proti aquaporinu-4 (AQP-4). Jedná se o protein, který slouží jako vodní kanál v membráně určitých buněk – především v očním nervu a míše, ale také v mozkovém kmeni a dalších oblastech.
V důsledku toho se zánět šíří kolem postižených buněk: Dochází k destrukci ochranných obalů (myelinových obalů) nervových vláken (demyelinizace) a k přímému poškození nervových výběžků (axonů).
Protilátky proti AQP-4 lze detekovat u většiny, ale ne u všech pacientů. Pokud jsou splněna určitá kritéria, lékaři mohou stále diagnostikovat NMOSD (viz níže).
Neuromyelitis optica: vyšetření a diagnostika
Pokud máte příznaky, které naznačují poškození nervů, odborník na onemocnění nervového systému je tou pravou osobou, kterou byste měli konzultovat. Nejprve se zeptá na přesné příznaky a předchozí anamnézu (anamnézu).
Imaging
Pomocí MRI (magnetická rezonance nebo magnetická rezonance) lékař pořizuje snímky mozku (včetně zrakového nervu) a míchy. Pacientům je obvykle podávána také kontrastní látka. To umožňuje lékaři lépe rozpoznat patologické změny (např. skvrny, které se díky kontrastní látce jeví jako světlé, což může znamenat zánět).
V případě zánětu souvisejícího s NMOSD se postižená oblast míchy může rozprostírat podélně přes tři nebo více segmentů obratlového těla (obratlová těla/kosti obklopují míchu, a proto slouží jako jakési pravítko pro poškození míchy ). Lékaři pak hovoří o „longitudinální rozsáhlé transverzální myelitidě“ (více o tom čtěte v článku Transverzní myelitida).
Vyšetření krve a mozkomíšního moku
Vyšetření mozkomíšního moku (diagnostika CSF) během epizody NMOSD často ukazuje zvýšený počet buněk. Taková pleocytóza však může mít i mnoho dalších příčin.
U NMOSD lze určité proteinové vzorce (tzv. oligoklonální proužky) detekovat v mozkomíšním moku vzácně nebo pouze dočasně – na rozdíl například od roztroušené sklerózy, kde jsou takové proteinové vzorce přítomny téměř vždy. Oligoklonální pruhy nejsou neobvyklé ani u jiných chronických zánětlivých onemocnění centrálního nervového systému.
Testování protilátek
Protilátky proti aquaporinu-4 se nacházejí u velmi mnoha lidí s NMOSD (kolem 80 procent). Existují však také lidé, kteří nemají protilátky AQP-4, ale přesto mají poruchu spektra neuromyelitis optica.
Pokud je počáteční test na protilátky AQP-4 negativní a lékaři stále mají podezření na NMOSD, obvykle test opakují. Protilátky AQP-4 se pak hledají v jiné laboratoři a/nebo s jiným testovacím postupem a/nebo v jiném čase.
V rámci upřesnění NMOSD mají lékaři vždy v krvi stanoveny antinukleární protilátky (ANA). Tyto autoprotilátky se vyskytují u různých autoimunitních onemocnění, jako jsou onemocnění pojivové tkáně (kolagenózy). Na jedné straně jsou možnou alternativní diagnózou (diferenciální diagnózou) pro NMOSD. Na druhé straně může docházet i k překryvům mezi kolagenózami a poruchou spektra neuromyelitis optica s protilátkami AQP-4 – z hlediska laboratorní chemie a symptomů.
V individuálních případech mohou být nutná další vyšetření, zejména k vyloučení diferenciálních diagnóz. Ty mohou zahrnovat například další krevní testy nebo zobrazovací postupy (jako je rentgen).
Diagnostická kritéria pro NMOSD
NMOSD s protilátkami AQP-4
Lékaři hovoří o onemocnění spektra neuromyelitis optica s protilátkami AQP-4, pokud jsou splněna všechna následující kritéria:
1. je přítomen alespoň jeden ze šesti typických projevů onemocnění („základní symptomy“). Tyto jsou:
- optická neuritida (zánět zrakového nervu)
- akutní zánět míchy (akutní myelitida)
- akutní area postrema syndrom (škytavka nebo nevolnost a zvracení bez jiného vysvětlení)
- akutní syndrom mozkového kmene
- symptomatická narkolepsie nebo akutní diencefalický syndrom s typickou lézí NMOSD v diencefalu detekovatelnou pomocí MRI
- symptomatický cerebrální syndrom s NMOSD-typickou mozkovou lézí detekovatelnou na MRI
2. Protilátky AQP-4 se nacházejí v krevním séru.
NMOSD bez protilátek AQP-4 nebo s neznámým stavem protilátek
Při absenci protilátek AQP-4 nebo pokud je stav protilátek neznámý, mohou lékaři stále diagnostikovat NMOSD – za předpokladu, že jsou splněna následující kritéria:
1. V krvi nebyly nalezeny žádné protilátky AQP-4 nebo je stav protilátek neznámý.
2. jiná onemocnění nejsou možnou příčinou (vyloučeny diferenciální diagnózy)
3. alespoň dva ze šesti základních příznaků jsou přítomny v důsledku jednoho nebo více relapsů, přičemž musí být splněny všechny tři z následujících požadavků:
- Alespoň jedním z hlavních příznaků je optická neuritida nebo zánět míchy na alespoň třech segmentech obratlového těla (rozsáhlá myelitida) nebo syndrom area postrema.
- Musí být splněna některá další kritéria pro magnetickou rezonanci (např. známky poškození v area postrema, pokud má pacient nevysvětlitelné epizody škytavky nebo nevolnosti a zvracení).
Neuromyelitis optica: Léčba
U poruch spektra neuromyelitis optica existuje jak terapie relapsu, tak terapie dlouhodobá. Kromě toho lékaři podle potřeby léčí příznaky NMOSD, jako je bolest a dysfunkce močového měchýře nebo střev.
Relapsová terapie
Léčba relapsu u NMOSD je založena na léčbě roztroušené sklerózy: pacienti s NMOSD dostávají glukokortikoidy („kortizon“) a/nebo aferézu (výplach krve) co nejdříve po začátku relapsu onemocnění.
Při aferéze (separace plazmy) jsou protilátky z krve pacienta odstraněny v několika cyklech. K tomu jsou k dispozici dvě metody (plazmaferéza a imunoadsorpce), které jsou svou účinností srovnatelné.
Vymývání krve u pacientů s NMOSD je nezávislé na tom, zda mají v krvi autoprotilátky či nikoli. Může být užitečné jako:
- terapie druhé linie po terapii kortizonem, pokud se neurologické příznaky dostatečně nezlepšily nebo se dokonce zhoršily. Někdy lékaři také zahájí aferézu, zatímco kortizonová terapie stále probíhá.
- Léčba první linie, pokud pacienti dobře reagovali na aferézu v předchozích relapsech nebo pokud se NMOSD projevuje ve formě zánětu míchy (myelitida).
Dlouhodobá terapie
Přesná imunoterapie závisí na individuálním pacientovi. Rozhodujícím faktorem někdy je, zda se protilátky AQP4 v krvi pacienta najdou či nikoli. Lékaři berou v úvahu i další faktory, jako je aktivita onemocnění a věk pacienta.
Pro dlouhodobou léčbu NMOSD lze v zásadě uvažovat mimo jiné o následujících účinných látkách:
Eculizumab: Toto je uměle vyrobená protilátka, která inhibuje systém komplementu – obranný mechanismus, který v konečném důsledku poškozuje nervový systém v NMOSD. Eculizumab se podává jako infuze. Mezi vedlejší účinky často patří bolesti hlavy a infekce horních cest dýchacích. Nejvýznamnějším rizikem je výskyt závažných infekcí.
Tocilizumab: Uměle vyrobená protilátka, která blokuje dokovací místa medile látky interleukinu-6. To zprostředkovává zánětlivé reakce v NMOSD a zajišťuje, že B lymfocyty dozrávají na plazmatické buňky, které pak uvolňují (auto)protilátky. Účinná látka se obvykle podává jako infuze, někdy také jako injekce pod kůži. Možné vedlejší účinky zahrnují zvýšené infekce a zvýšené hladiny krevních lipidů.
Inebilizumab: Další uměle vyrobená protilátka. Podobně jako rituximab se váže na B lymfocyty, ale na jiný povrchový protein (CD19). Účinek zůstává stejný: jiné imunitní buňky zničí dotyčný B lymfocyt. Lékaři podávají inebilizumab jako infuzi. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří infekce (jako jsou infekce močových cest), bolesti kloubů a zad a reakce související s infuzí (bolesti hlavy, nevolnost, ospalost, dušnost, horečka, vyrážka atd.).
Azathioprin: Tato léčivá látka je imunosupresivum, tj. může tlumit imunitní reakce. Více o jeho způsobu působení, použití a možných vedlejších účincích si můžete přečíst zde.
Ze zmíněných účinných látek byly v Evropské unii k léčbě NMOSD zatím schváleny pouze eculizumab, satralizumab a inebilizumab, ve Švýcarsku eculizumab a satralizumab. Lékaři používají u pacientů s NMOSD neschválené účinné látky „off-label“.
Může trvat až několik měsíců, než se imunoterapie projeví v plném rozsahu (v závislosti na použitých aktivních složkách). Z tohoto důvodu jsou pacientům v počáteční fázi podávány také tablety kortizonu, aby se zabránilo vzplanutí. Tablety užívají tři až šest měsíců v klesajících dávkách.
Další možností léčby, zejména pro určité případy, jsou infuze s vysokými dávkami protilátek, známé jako intravenózní imunoglobuliny (IVIG). Lékaři je podávají, pokud je například těžká infekce překážkou imunosupresivní léčby. Postižení, včetně dětí, obvykle dostávají IVIG jednou měsíčně. Imunoglobuliny pak mají pozitivně ovlivňovat imunitní reakce.
