1. objednávka
- Kompletní ablace polypu / adenomu (polypektomie) během kolonoskopie (kolonoskopie).
- Polypy ≤ 5 mm buď ablace bioptickými kleštěmi (resekce kleštěmi) nebo studenou pasti (snare resekce; vhodné pro malé polypy ≤ 10 mm)
- Pro větší přisedlé polypy, endoskopická mukosální resekce (EMR) je standard.
- Transanal („skrz anus“) Endoskopická mikrochirurgie (TEM).
- Částečný dvojtečka resekce (resekce tlustého střeva) - chirurgické odstranění části tlustého střeva nesoucí adenom.
Poznámka: Profylaktické uzavření klipu po polypektomii se jeví jako užitečné pro velké léze (≥ 20 mm) umístěné v proximálním dvojtečka (v podstatě vzestupné tlusté střevo, které se nachází mezi slepým střevem (slepé střevo) a pravým ohybem tlustého střeva (flexura coli dextra; včasný ohyb v tlustém střevě). V těchto případech postup snížil riziko opětovného krvácení.
Doporučení pro endoskopii a správu polypů / následná doporučení
- Nosiče adenomů mají 40-50% riziko opakujících se adenomů.
- Po ablaci zoubkovaných adenomů (SSA) v pravém hemicolonu se častěji vyskytují intervalové karcinomy. Intervalové karcinomy jsou karcinomy, které se vyskytují mezi indexem kolonoskopie a plánovaný interval sledování. SSA jsou typicky> 5 mm, umístěné v pravostranném tračníku, a jsou mělce vyvýšené; vymezení od okolí nadložní mucinózní vrstvou
- Riziko degenerace závisí na: Histologie („Nálezy jemné tkáně“), velikost a stupeň intraepiteliální neoplazie (novotvaru); nejvyšší riziko degenerace (25-40% za 10 let) nastává u: Velikost> 10 mm a / nebo vilózní neoplazie a / nebo intraepiteliální neoplazie.
Intervaly sledování
| Typ léze | První kontrola | Další kontrola |
| Neoplastické polypy |
|
Nevyplněno |
| Nízkorizikový adenom * |
|
5 let |
| Vysoce rizikový adenom * * |
|
5 let (pokud není počáteční kontrola pozoruhodná). |
| Histologicky žádná úplná ablace |
|
Podle typu a nálezů v první kontrole |
| Velké, ploché nebo přisedlé adenomy odstraněné technikou kusového jídla (odstraněny ve více porcích) |
|
3 roky, pak 5 let |
* Nízkorizikové adenomy
- 1-2 adenomy, <1 cm, tubulární, nízký stupeň IEN (dysplázie / intraepiteliální neoplazmy).
* * Vysoce rizikové adenomy
- ≥ 3 tubulární adenomy
- ≥ 1 adenom ≥ 1 cm a podlá architektura.
- ≥ 1 adenom s vysoce kvalitním IEN
- ≥ 10 zoubkovaných adenomů jakékoli velikosti.
Existují však studie, které doporučují kolonoskopie sledování po třech letech u všech typů adenomů (2). Intervaly sledování po polypektomii [směrnice S-3].
| Výchozí stav | Interval |
| Kontrolní kolonoskopie 1 nebo 2 malé tubulární adenomy (<1 cm) bez vilózní složky nebo vysoce kvalitní intraepiteliální neoplazie | 5 10 let- |
| 3 nebo 4 adenomy nebo ≥ 1 adenom ≥ 1 cm nebo klková složka nebo intraepiteliální neoplazie vyššího stupně | 3 r |
| ≥ 5 adenomů | <3 let |
| Zoubkované adenomy (malé, ploché a vyvýšené) | Stejně jako v klasických adenomech |
| Ablace v technice kusového jídla | Kontrola místa ablace po 2–6 měsících |
Postup pro maligní polyp, tzv. Polyp karcinom (T1 karcinom)
- Celková skupina s karcinomem T1 má míru metastáz v lymfatických uzlinách 0-20% v závislosti na G stupni:
- Nízkoriziková situace (G1 nebo G2, žádná infiltrace lymfatických cév - míra metastáz 0-4% [chirurgická resekce může být vynechána, pokud je histologický výsledek R0].
- Pokud nadějné nádory, tj. Histologické důkazy o shlucích nádorových buněk (≤ 5 buněk) dediferencovaných nebo izolovaných nádorových buněk na přední straně invaze, pak je to nezávisle na tom považováno za vysoce rizikový faktor!
- Vysoce riziková situace (invaze G3 nebo G4 nebo lymfatických cév) - zde je nutná radikální chirurgická léčba.
Další
- Míra kolonoskopicky neúplně odstraněného kolorektálního karcinomu polypy: 13.8% z polypy podle výsledků metaanalýzy jsou neúplně resekovány mezi 1 a 20 mm. V rozmezí 10 až 20 mm se podíl dokonce zvyšuje na téměř 21%.
- Polypektomie (odstranění polypů) u „nízkorizikových“ adenomů vede k významnému snížení rizika pro dvojtečka karcinom (rakovina tlustého střeva). To neplatí pro pacienty s „vysoce rizikovými“ adenomy; nadále měli zvýšené riziko úmrtí rakovina tlustého střeva v následujících letech ve srovnání s běžnou populací.
- Endoskopická resekce tlusté střevo Průměr 20 mm nebo větší je efektivní a velmi bezpečný zásah. Pouze 7.8% endoskopicky léčených pacientů (503 ze 6,442 pacientů) nakonec vyžadovalo chirurgický zákrok v následujících dvou letech. Ve většině případů byla operace provedena kvůli nedostatečné úspěšnosti endoskopické léčby. Důvodem byla přítomnost invazivního karcinomu v 58% případů a prekancerózní léze nebyly kurativně odstraněny u 28%. Pouze u 31 pacientů byla provedena operace kvůli vedlejším účinkům postupu. V následných následných endoskopiích během sledované období (průměr 2 roky), recidiva nebo reziduální onemocnění byly detekovány endoskopicky u 13.8%. U 1.9% obnovených lézí, tj. U 0.3% všech pacientů, šlo o invazivní karcinom tlustého střeva (rakovina tlustého střeva).
- Nonstalked colorectal adenomas: V metaanalýze bylo více než 11,000 1,000 pacientů s nonstalked kolorektálními adenomy léčeno endoskopickou submukózní disekcí (ESD). ESD umožňuje ablaci velkých nádorů v jednom kuse. V tomto ohledu jsou submukózní infiltrace 1,000 1,363 mikrometrů nebo méně považovány za léze s nízkým maligním rizikem, u nichž je endoskopická resekce považována za léčivou. Léze s hloubkou infiltrace 8.0 95 mikrometrů nebo méně byly nalezeny v 6.1 resekcích, společná míra 10.3% (899% interval spolehlivosti: 7.7% - 1,000%); 1,000 lézí (XNUMX%) mělo hloubku infiltrace větší než XNUMX XNUMX mikrometrů. ZÁVĚR: ESD by se mělo používat pouze u pacientů s lézemi, u nichž je vysoká pravděpodobnost hloubky infiltrace menší než XNUMX XNUMX mikrometrů.
- Při endoskopické resekci polypů tlustého střeva lze míru recidivy významně snížit koagulací okrajů sedimentace (termální ablace: adenom rekurence 5, 2%; skupina bez terapie: míra opakování 21%).
- Kontrolní kolonoskopie / kontrolní kolonoskopie po polypektomii (odstranění polypu) (následné rizikové skupiny podle směrnice UK):
- Skupina s nízkým rizikem: pacienti s 1-2 adenomy <10 mm; doporučení: kontrolní kolonoskopie: po 5-10 letech; 10letý výskyt kolorektálního karcinomu rakovina: 1.7% (srovnatelné s běžnou populací); jediná kontrolní kolonoskopie snížila riziko CRC o 44% Poznámka: Vyšší riziko karcinomu bylo pozorováno u pacientů, u nichž byla indexová kolonoskopie neúplná nebo zcela jistá, byla přítomna klková složka nebo byly polypy proximální. Tento soubor ukázal desetiletý výskyt bez kontrolní kolonoskopie 2.1%
- Skupina se středním rizikem: pacienti s 3-4 adenomy <10 mm nebo 1-2 adenomy, z nichž alespoň jeden byl ≥ 10 mm; kontrolní kolonoskopie: po 3 letech; 10letá incidence u kolorektálního karcinomu: 2.6% (srovnatelné s běžnou populací) Poznámka: Vyšší riziko karcinomu bylo pozorováno u pacientů, u nichž byla indexová kolonoskopie neúplná nebo zcela jistá, adenomů s dysplázií vysokého stupně nebo proximálních polypů. Tento soubor ukázal 10letý výskyt bez kontrolní kolonoskopie 3.7% (oproti 1.3% u nízkorizikových, tj. Bez výše uvedeného rizikové faktory).
- Vysoce riziková skupina: pacienti s ≥ 5 adenomy <10 mm nebo ≥ 3 adenomy ≥ 10 mm; kontrolní kolonoskopie: po 3 letech; 10letý výskyt kolorektálního karcinomu rakovina bez kontrolní kolonoskopie: 5.7% CRC; s jednou kolonoskopií, 5.6%; dvě kontrolní kolonoskopie snížily rychlost CRC na úroveň populace na polovinu.