Stručné shrnutí
- Popis: vzácné zánětlivé cévní onemocnění, které může postihnout celé tělo a je doprovázeno tvorbou malých tkáňových uzlíků (granulomů). Postihuje především dospělé.
- Příznaky: Zpočátku většinou příznaky v oblasti ucha, nosu a krku (např. rýma, krvácení z nosu, sinusitida, zánět středního ucha) i celkové obtíže (horečka, noční pocení, únava atd.). Později další příznaky jako bolesti kloubů a svalů, záněty očí, plic a ledvin, necitlivost atp.
- Terapie: imunosupresivní medikace (kortizon, methotrexát, azathioprin, cyklofosfamid aj.), další účinné látky (např. rituximab). V závažných případech plazmaferéza (druh promývání krve), v případě potřeby transplantace ledvin.
- Příčiny: Autoimunitní onemocnění, jehož přesná příčina není známa. Roli mohou hrát genetické faktory a infekční agens.
- Diagnóza: anamnéza, vyšetření krve a moči, zobrazovací postupy, analýza vzorků tkáně (biopsie)
Granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova choroba): Definice
Granulomatóza s polyangiitidou (dříve: Wegenerova choroba) je vzácný zánět krevních cév (vaskulitida), doprovázený tvorbou malých tkáňových uzlů (granulomů). Ty se vyvíjejí částečně v blízkosti krevních cév a částečně daleko od nich.
Termín „granulomatóza“ označuje tkáňové uzliny (= granulomy), které se tvoří. „Polyangiitida“ znamená zánět mnoha cév.
Nebezpečným se stává, jakmile jsou postiženy plíce nebo ledviny. V extrémních případech to může vést k akutnímu plicnímu krvácení nebo akutnímu selhání ledvin. Obě komplikace mohou být smrtelné.
Nové jméno
Granulomatóza s polyangiitidou byla známá jako Wegenerova choroba (také známá jako Wegenerova granulomatóza nebo Wegenerova granulomatóza) až do roku 2011. Změna názvu doporučovaná americkými a evropskými revmatistickými asociacemi vychází z kontroverzní role bývalého jmenovce Friedricha Wegenera během éry národního socialismu.
vaskulitida spojená s ANCA
Do této skupiny onemocnění patří také mikroskopická polyangiitida a eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou (EGPA, dříve Churg-Straussův syndrom).
Frekvence
Granulomatóza s polyangiitidou je vzácná. Každý rok onemocní (incidence) osm až deset lidí z milionu. Vyplývá to z údajů z Evropy, USA a Austrálie. Celkový počet postižených osob (prevalence) se v jednotlivých zemích liší. Pohybuje se mezi 24 a 160 na milion obyvatel.
Onemocnění se může objevit v jakémkoli věku. Nejčastěji jsou však postiženi dospělí: Průměrný věk v době diagnózy je mezi 50 a 60 lety. Muži a ženy jsou postiženi zhruba stejně.
Granulomatóza s polyangiitidou může postihnout různé orgánové systémy. Které orgány jsou postiženy a do jaké míry se liší pacient od pacienta.
Kromě toho se příznaky Wegenerovy choroby obvykle mění s progresí onemocnění: oblast ucha, nosu a krku je obecně postižena v počátečních stádiích, než se choroba dále rozšíří a někdy se rozšíří do životně důležitých orgánů.
Příznaky v raných fázích
Na začátku onemocnění bývá postižena oblast ucha, nosu a krku. Běžné příznaky v oblasti nosu jsou
- (krvavá) rýma s neustále tekoucím nebo chronicky ucpaným nosem
- krvácení z nosu
- Nahnědlé krusty v nose
Počínaje nosem se granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova choroba) může šířit dále do vedlejších nosních dutin a způsobit tam zánět (sinusitidu). Může to naznačovat bolest v oblasti čelisti nebo čela, která se obtížně lokalizuje.
Pokud se onemocnění dále šíří, může se rozvinout zánět středního ucha (zánět středního ucha). To je primárně charakterizováno silnou bolestí ucha, někdy kombinovanou se závratí. V extrémních případech může granulomatóza s polyangiitidou vést až ke ztrátě sluchu (hluchotě).
Vředy se často tvoří v ústech a nosu. Častěji se také vyskytují infekce v krku.
Příznaky, jak nemoc postupuje
Jak nemoc postupuje, zánětlivé příznaky se mohou šířit dále a dále po těle. Nejvíce postižené jsou
- dolní cesty dýchací: V průdušnici se může vyvinout zúžení pod hlasivkou (subglotická stenóza) a akutní dušnost. Často bývá (těžké) postižení plic, např. v podobě zánětu nejmenších cév (plicní kapilaritida) s krvácením do plic (alveolární krvácení) a dále krvavým sputem a dušností.
- Ledviny: U mnoha pacientů s granulomatózou se renální tělíska zanítí (glomerulonefritida). Klasickými příznaky jsou krev a bílkoviny v moči, vysoký krevní tlak (hypertenze) a zadržování vody ve tkáni (edém). V závažných případech se rozvíjí selhání ledvin.
- Oči: V průběhu granulomatózy s polyangiitidou (Wegenerova choroba) se mohou objevit zanícené, bolestivé oči a poruchy vidění (ztráta zraku). Zvenčí je někdy patrné krvácení do oka a protruze oční bulvy (exoftalmus) v důsledku granulomů za okem.
- Kůže: Na kůži se mohou objevit punktiformní krvácení. Možné jsou také rozsáhlé změny barvy a vředy. Pokud jsou postiženy středně velké krevní cévy, tkáň může lokálně odumřít (nekróza), zejména na rukou a nohou (gangréna).
Vzácněji je postiženo srdce (např. při myokarditidě) a/nebo gastrointestinální trakt (s vředy, krvácením atd.).
Granulomatóza s polyangiitidou: terapie
Stejně jako u mnoha jiných onemocnění platí, že čím dříve je granulomatóza s polyangiitidou rozpoznána, tím větší je šance na úspěšnou léčbu.
Akutní terapie
Cílem akutní terapie je odstranění příznaků a dosažení remise onemocnění. Závažnost onemocnění hraje hlavní roli při určování typu akutní terapie Wegenerovy choroby: Rozhodující je, zda jsou postiženy životně důležité orgány (např. ledviny) a/nebo existuje akutní ohrožení života či nikoli.
Žádné ohrožení života nebo postižení životně důležitých orgánů
Nebezpečí ohrožení života nebo postižení životně důležitých orgánů
Pokud jsou orgány jako plíce nebo ledviny již postiženy onemocněním nebo existuje-li ohrožení života, je indikována agresivní imunosupresivní kombinovaná léčba: Lékaři předepisují glukokortikoidy („kortizon“) v kombinaci s cyklofosfamidem nebo uměle vyrobenou protilátkou rituximab.
Od roku 2022 je v EU a Švýcarsku schválena nová účinná látka pro léčbu granulomatózy s polyangiitidou: Avacopan. Blokuje dokovací místa (receptory) faktoru komplementu podporujícího zánět (protein imunitního systému). Avacopan je zvažován v těžkých případech onemocnění v kombinaci s kortizonem a rituximabem nebo cyklofosfamidem.
Při tomto složitém postupu je krev z těla pacienta odebírána pomocí infuzní hadičky a přiváděna do zařízení pro plazmaferézu. Ta pomocí centrifugy oddělí kapalnou složku krve (zkráceně krevní plazmu nebo plazmu) s látkami v ní rozpuštěnými od pevných složek (červené krvinky apod.) a nahradí ji náhradní tekutinou – směsí elektrolytů a hydrogenuhličitan. Krev se poté vrací do těla pacienta.
Smysl toho všeho: Plazmaferéza odstraňuje z plazmy také protilátky, které se podílejí na zánětlivých procesech při granulomatóze s polyangiitidou (Wegenerova choroba).
Udržovací terapie (udržování remise)
Pokud akutní léčba nemoc ustála (remise), následuje minimálně 24 měsíců udržovací terapie. Cílem je dlouhodobě udržet osvobození od symptomů dosažených akutní léčbou.
Nízká dávka kortizonu se používá v kombinaci s azathioprinem, rituximabem, methotrexátem nebo mykofenolát mofetilem. V případě nesnášenlivosti těchto léčivých látek lze jako alternativu podat leflunomid. Stejně jako azathiprin a methotrexát je to imunosupresivum.
Udržovací terapii lze doplnit kotrimoxazolem. Tato kombinace dvou antibiotik (trimethoprim a sulfamethoxazol) může snížit riziko relapsu a snížit dávku imunosupresiv.
Opakovaná léčba
Je důležité si uvědomit, že všechna léčebná opatření mohou pouze zmírnit příznaky. Wegenerovu chorobu nelze vyléčit.
Navíc často dochází k relapsům. Poté je nutná opakovaná léčba. Odborníci často doporučují změnu účinné látky oproti předchozí terapii (např. cyklofosfamid místo rituximabu).
Granulomatóza s polyangiitidou: prognóza
Včasnou a vhodnou léčbou lze čelit šíření zánětu u granulomatózy s polyangiitidou. Přibližně u dvou třetin postižených příznaky zcela vymizí.
Nemoc však často po čase znovu propukne. Takové relapsy vyžadují pokaždé imunosupresivní kombinovanou terapii.
Úmrtnost
Zavedení imunosupresivní léčby trvale zlepšuje prognózu granulomatózy s polyangiitidou. Podle dlouhodobých studií je úmrtnost postižených jen nepatrně vyšší než u běžné populace nebo dokonce stejná.
Úmrtnost v prvním roce (časná mortalita) je však poměrně vysoká (cca 11 procent). Postižení umírají častěji na infekce (které podporuje intenzivní imunosupresivní léčba) než na nemoc samotnou.
Granulomatóza s polyangiitidou: příčiny
Tato porucha je pravděpodobně způsobena genetickými faktory, které se vyskytují v kombinaci s jinými faktory. Za spouštěcí faktor odborníci považují infekci nosní sliznice bakteriemi, jako je zlatý stafylokok. Části bakterií mohou aktivovat určité imunitní buňky, které pak spustí nadměrnou imunitní reakci proti buňkám vlastního těla.
Granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova choroba): Diagnóza
Při podezření na Wegenerovu chorobu je třeba ji co nejrychleji a nejpečlivěji objasnit. To umožňuje rychlou léčbu, pokud je skutečně přítomna granulomatóza s polyangiitidou.
Zdravotní historie
Nejprve lékař odebere vaši anamnézu (anamnézu). To vám dává příležitost popsat své příznaky podrobně. Měli byste se klidně zmínit o všem, čeho jste si všimli. I malé detaily, které se vám mohou zdát nedůležité nebo triviální, mohou pomoci lékaři zjistit příčinu vašich příznaků. Lékař může také klást otázky jako např
- Kdy jste poprvé zaznamenali změny (např. tkáňové uzliny)?
- Všimli jste si dalších příznaků?
- Všimli jste si krve v moči?
- Máte bolesti při kašli nebo při zvýšeném dýchání, například při sportu?
Krevní test
Zpravidla se nejprve provádí krevní test k objasnění podezřelé diagnózy.
Pacienti s granulomatózou mají velmi často zvýšené hladiny zánětu v krvi: ESR (rychlost sedimentace krve), CRP (C-reaktivní protein) a leukocyty (bílé krvinky).
Dalšími běžnými abnormalitami jsou například snížené hodnoty erytrocytů (červených krvinek), zvýšené hodnoty krevních destiček (trombocytů) a zvýšené hodnoty ledvin.
Analýza moči
Testy moči mohou také poskytnout náznaky postižení ledvin, například pokud lze v moči detekovat bílkoviny. Zvýšená hladina kreatininu v moči svědčí o slabosti ledvin (renální insuficienci).
Zobrazovací postupy
Patologické změny plicního napadení lze zobrazit na rentgenových snímcích (rentgen hrudníku) nebo pomocí počítačové tomografie. Takové abnormality však mohou mít i jiné příčiny než Wegenerovu chorobu. Jistotu pak poskytuje vzorek tkáně (biopsie).
Stav ledvin lze podrobněji posoudit pomocí ultrazvuku.
Tkáňové vzorky
Velmi vypovídající jsou vzorky tkání (biopsie) z postižených oblastí, jako je nosní sliznice, kůže, plíce nebo ledviny. Pokud jsou nalezeny typické patologické změny (granulomatózní zánět s úbytkem tkáně ve stěnách tepen nebo kolem cév), potvrzuje to diagnózu granulomatózy s polyangiitidou (Wegenerova choroba).
