Stručné shrnutí
- Co je intususcepce? Intususcepce (kousek střeva se tlačí do další části střeva). Obvykle jsou postiženy děti v prvním roce života. Pokud se neléčí, může se intususcepce stát život ohrožující.
- Příčiny a rizikové faktory: Příčina většinou neznámá; jinak např. virové infekce, střevní divertikly, střevní polypy, střevní nádory, krvácení pod střevní sliznicí u některých vaskulitid; také možná souvislost s cystickou fibrózou a očkováním proti rotavirům; možná obezita jako rizikový faktor
- Příznaky: hlavně akutní, silné bolesti břicha, opakované zvracení, bledá kůže, případně krvavý, slizký průjem
- Možné komplikace: Neprůchodnost střev, perforace střeva, odumření postižených střevních úseků, zánět pobřišnice
- Diagnóza: palpace, ultrazvuk
- Léčba: obvykle konzervativní zavedením fyziologického roztoku nebo stlačeného vzduchu do střeva, v případě potřeby operace.
Co je intususcepce?
Invaginace je lékařský termín pro střevní výčnělek. To znamená, že úsek střeva vyčnívá do části střeva za ním. Ve většině případů se spodní část tenkého střeva (ileum) sesune do horní části tlustého střeva (cékum). Toto je označováno jako ileocekální invaginace.
Jsou však také možné invaginace v tenkém nebo tlustém střevě. Vyskytují se však mnohem méně často.
Střevní invaginace se vyskytuje především u dětí. V osmi z deseti případů se intususcepce vyskytuje u dětí v prvním roce života. Chlapci jsou postiženi o něco častěji než dívky.
Dospívající a dospělí trpí intususcepcemi méně často. Obvykle se jedná o tzv. ileoileální střevní invaginaci, kdy je invaginován poslední úsek tenkého střeva (ileum).
U dětí však převažuje ileocekální forma (poslední úsek tenkého střeva invaginuje do prvního úseku tlustého střeva).
Invaginace: Jaké jsou příznaky?
Střevní invaginace často vyvolává následující příznaky (děti, dospělí):
- náhlý nástup silné, křečovité bolesti břicha (vrchol bolesti může dokonce vést k příznakům šoku)
- hmatatelná válcovitá struktura na břiše
- Malinová rosolovitá stolice (pozdní příznak)
- bledost kůže
- Opakované, někdy žlučové zvracení
Postižená miminka a batolata mohou kvůli bolesti neustále plakat. Možné jsou i záchvaty pláče během spánku. Kvůli bolesti mohou zaujmout klidovou polohu s nataženýma nohama.
Komplikace
Pokud se intususcepce neléčí, mohou nastat například život ohrožující komplikace
- Dehydratace (dehydratace) s opakovaným zvracením
- Nedostatek krevního zásobení, následovaný smrtí postižených částí střev
- Střevní obstrukce
- Peritonitida (zánět pobřišnice)
Střevní intususcepce: příčiny a rizikové faktory
Původ většiny intususcepcí zůstává neznámý (idiopatická intususcepce), zejména u dětí ve věku od šesti měsíců do tří let.
Někdy hrají roli virové infekce, jako jsou infekce adenoviry (mimo jiné patogeny gastrointestinálních infekcí) nebo noroviry (patogeny průjmu): Pohyb střev (peristaltika střev) je při těchto infekcích zvýšen. Navíc se Peyerovy pláty (nahromadění lymfatických folikulů ve sliznici tenkého střeva) mohou zvětšovat a zánětem otékat lymfatické uzliny v dutině břišní. To může narušit pohyby střev a vést k intususcepci.
Ojedinělé případy intususcepce byly popsány také v souvislosti s infekcí Sars-CoV-2.
Občas stojí za intususcepcí anatomické příčiny (zejména po 3. roce věku). Mezi ně patří kupř
- Meckelův divertikl: vrozený vakovitý výběžek stěny tenkého střeva
- Střevní duplikace: malformace v (tenkém) střevě, ve kterých se části střeva vyskytují dvakrát
- Adheze ve střevní oblasti
- Prostor zabírající léze: Střevní nádory, střevní polypy, lymfomy (zhoubné nádory lymfatického systému) – s přibývajícím věkem jsou stále častěji příčinou intususcepce
V některých případech existuje souvislost s cystickou fibrózou (mukoviscidózou): Střevní invaginace může docházet opakovaně až do věku devíti až dvanácti let.
Mírně zvýšené riziko intususcepce je spojeno také s očkováním proti rotavirům. Podle studií existuje několik dalších případů intususcepce mezi očkovanými ve srovnání s dětmi, které tuto perorální vakcínu nedostaly. Přínos očkování je však výrazně větší než riziko intususcepce. Odborníci doporučují zahájit a dokončit očkovací sérii proti rotavirům co nejdříve (první dávku lze podat od 6. týdne věku).
Pokud dítě ve dnech po očkování proti rotavirům vykazuje možné známky střevní invaginace (silné bolesti břicha, opakované zvracení apod.), měli by rodiče dítě okamžitě vzít k lékaři.
Je možné, že obezita může podporovat výskyt intususcepce.
Střevní invaginace: vyšetření a diagnostika
Lékař může při určitých vyšetřeních odhalit intususcepci. První indikací jsou válcovité ztluštění při palpaci břicha. Břišní stěna může také vykazovat obranné napětí. Pokud lékař prstem pečlivě prohmatá konečník (rektální vyšetření), může se na prstu objevit krev.
Invaginace: Léčba
Léčba intususcepce je obvykle konzervativní, ale v případě potřeby lze provést i operaci.
Konzervativní léčba
Při tzv. hydrostatické dezinvaginaci se fyziologický roztok zavádí řitním otvorem pomocí katetru pod ultrazvukovým vedením, aby se intususcepce vrátila do původní polohy. Procedura je zvláště úspěšná, pokud příznaky přetrvávají jen několik hodin.
Alternativou je pneumatická dezinvaginace: zde je stlačený vzduch vtlačen do střeva přes řitní otvor pomocí katétru, aby se invaginace odstranila. Pacient je během procedury rentgenován pro účely monitorování. To má nevýhodu v tom, že je pacient vystaven radiaci. Navíc riziko proražení střevní stěny (perforace) je u této metody se stlačeným vzduchem o něco vyšší ve srovnání se slanou metodou.
Po konzervativní léčbě intususcepce musí být pacienti pod dohledem lékaře po dobu cca 24 hodin. Oba postupy mohou po úspěšném absolvování vést k relapsům (recidivám).
Operace
Během procedury je intususceptovaná část střeva opatrně ručně přemístěna (redukce) a případně fixována na místě, aby se snížilo riziko recidivy. Celý zákrok lze provést v rámci laparoskopie nebo otevřenou operací (s větším břišním řezem).
Pokud repozice není možná nebo intususceptovaná část střeva již odumřela (nekróza), musí být odstraněna otevřenou operací. To je také nutné, pokud je příčinou intususcepce například střevní nádor. Konce zbývající po vyříznutí postiženého úseku střeva se spojí dohromady, aby střevní trubice mohla znovu projít.
Riziko opakované intususcepce je po chirurgické léčbě nižší než po konzervativní léčbě.
