Někdy se jedná o zřetězení malých individuálních chyb, někdy selhání jednotlivců nebo určité kontrolní mechanismy - často se vyskytují chyby v léčbě v lékařské oblasti. Díky iniciativě Aliance pro bezpečnost pacientů vstupuje do diskuse otevřenost.
Otevřeně se vypořádat s chybami léčby
Klasický případ: zdravotní sestra na noční směně byla monitoring pacientka, jejíž horní dýchací cesty potřebovaly pravidelné odsávání po celkové gynekologické operaci a tracheotomie. Oddělení bylo hektické a mnoho pacientů potřebovalo pomoc. "Při výměně infuzní lahve musím znovu zafixovat zavedenou kanylu u gynekologické pacientky." Ostatní pacienti zvoní a volají. Uvízl jsem v shonu a zapomněl jsem na fixační náplast, kterou jsem připravil ... “.
Chyba: Pacient „… leží bez života a modře mramorovaný v posteli. Zvon jí vyklouzl z dosahu. - Vytáhla fixaci řezu omítka z infuzního stojanu přes kanylu, která se zasekla v průdušnici a udusila se. “ (od: Aktionsbündnis Patientensicherheit eV: Studium od Chyby, str. 8).
17 autorů uvádí v brožuře své chyby v profesionálním zacházení Studium z chyb. Předseda Aliance pro bezpečnost pacientů Matthias Schrappe, který brožuru vydal počátkem roku 2008, vyzval k otevřenému přístupu k takzvané nesprávné praxi: „Pouze pokud bychom mluvit o chybách jim můžeme zabránit. “
K chybám přiznává i sám Schrappe. Jako mladý rezident okamžitě nepoznal, že je to pacient se závoděním srdce a neklid trpěl plic embolie. V té době jeho šéfa nezajímalo, o co téměř přišel. Bezpečnost pacientů se stala pro AOK důležitým tématem, například spolueditorem této brožury Studium z chyb.
Na svém webu předpokládá, že s více než 17 miliony ošetření ročně v německých nemocnicích bylo až 1.7 milionu pacientů „oběťmi nežádoucích účinků“. Bezpečnost pacientů se však dosud stala veřejnou záležitostí, pouze když je například špatná noha byl amputován.
Co je chyba léčby?
Podle Německé aliance pro bezpečnost pacientů každoročně zemře v Německu přibližně 17,000 XNUMX lidí v důsledku chyb, kterým se dá předcházet při nemocniční léčbě, jeden z každých tisíc nemocničních pacientů - většinou infekce kvůli špatné hygieně a vedlejším drogy.
Chyba léčby je definována jako nevhodná, například opatrná, nesprávná nebo nesprávná léčba lékaře a může ovlivnit všechny oblasti lékařské činnosti - to zahrnuje jednání nebo opomenutí. Chyba může mít čistě lékařskou povahu, může souviset s organizačními problémy nebo může zahrnovat chyby podřízených nebo pomocných osob, jako jsou zdravotní sestry.
Za chyby léčby se považují i chybějící nebo nesprávné, nepochopitelné nebo neúplné informace o lékařských zákrocích a jejich rizicích. Podle lékařské služby Zdraví Pojistné fondy (MDK) si každý rok stěžuje přibližně 40,000 XNUMX pacientů, protože se domnívají, že byli poškozeni chybou v léčbě.
