Rakovina jater: Popis
Rakovina jater je zhoubné nádorové onemocnění jater. Tento orgán plní v těle mnoho úkolů:
- Játra využívají živiny absorbované ze střeva. Například ukládá přebytečný cukr (glukózu) ve formě glykogenu. Některé vitamíny a železo se také ukládají v játrech, když je tělo nepotřebuje.
- Orgán se podílí na řízení metabolismu cukrů, bílkovin a tuků.
- Játra produkují žluč, která je nezbytná pro trávení tuku ve střevě.
- Produkuje faktory pro srážení krve a také základní látky pro tvorbu pohlavních hormonů a tělu vlastních tuků.
- Játra jako centrální detoxikační orgán přeměňují a odbourávají škodlivé látky, drogy, alkohol a některé endogenní látky. Probíhá zde i rozpad starých červených krvinek.
Různé typy maligních nádorů jater
Zhoubné nádory v játrech mohou mít různý původ. Podle toho se rozlišuje mezi primárními a sekundárními nádory jater.
Primární nádory jater
Primární jaterní nádor má svůj původ přímo v játrech – lékaři tomu říkají rakovina jater. V závislosti na tom, které buňky degenerují, vznikají různé formy rakoviny jater. Mezi ně patří mj
- Rakovina jaterních buněk (hepatocelulární karcinom, HCC): Primárními nádory jater jsou v naprosté většině případů hepatocelulární karcinom – tedy zhoubný nádor, který vzniká z degenerovaných jaterních buněk (hepatocytů).
- intrahepatický cholangiokarcinom (iCC): Tento primární jaterní nádor se vyvíjí ze žlučovodů uvnitř orgánu a je častější u žen než u mužů. Mimochodem, rakovina žlučovodů se může vyvinout také ze žlučových cest mimo játra a nazývá se pak extrahepatální cholangiokarcinom (eCC).
Sekundární nádory jater
Sekundární jaterní nádory jsou jaterní metastázy, tedy metastázy (metastázy) zhoubného nádoru v jiné části těla. Tento původní nádor (primární nádor) se často nachází v plicích, prsu, děloze, prostatě nebo gastrointestinálním traktu. Jednotlivé rakovinné buňky z primárního nádoru se mohou krví dostat do jater a usadit se tam. V Evropě jsou takové jaterní metastázy častější než rakovina jater.
Níže je diskutována pouze rakovina jater!
Frekvence rakoviny jater
Rakovina jater je v Evropě poměrně vzácná: podle Světové zdravotnické organizace (WHO) bylo v roce 58,079 toto onemocnění nově diagnostikováno u 29,551 2020 mužů a XNUMX XNUMX žen. Onemocnění se vyskytuje především ve vyšším věku.
Rakovina jater: příznaky
O příznacích rakoviny jater se dozvíte v článku Rakovina jater – příznaky.
Rakovina jater: příčiny a rizikové faktory
Přesné příčiny rakoviny jater nejsou dosud plně objasněny. Existuje však řada známých rizikových faktorů, které podporují rozvoj (primární) rakoviny jater. Existují rozdíly mezi různými typy primární rakoviny jater. Zde jsou ty nejdůležitější:
Hepatocelulární karcinom – rizikové faktory
Jaterní cirhóza
Ve více než 80 procentech případů vzniká hepatocelulární karcinom v důsledku scvrklých jater (jaterní cirhóza). Hlavními příčinami jaterní cirhózy a tedy hepatocelulárního karcinomu jsou
- chronický zánět jater způsobený viry hepatitidy C nebo hepatitidy B
- Chronická konzumace alkoholu
- nealkoholické ztučnění jater (vyvíjí se hlavně v důsledku těžké obezity a/nebo diabetes mellitus 2. typu)
Chronická infekce hepatitidou B a nealkoholické ztučnění jater mohou také vést přímo – bez „objížďky“ jaterní cirhózy – k rakovině jater.
Látky toxické pro játra (hepatotoxiny)
Rakovinu jater mohou vyvolat i různé toxiny, například aflatoxiny. Jedná se o velmi silné, rakovinotvorné (karcinogenní) toxiny, které produkuje plíseň (Aspergillus flavus). Houba často kolonizuje ořechy a obiloviny, pokud rostou ve špatných podmínkách (sucho) a jsou následně skladovány ve vlhkých podmínkách. Rakovina jater způsobená plísňovými toxiny je mnohem častější v tropicko-subtropických zemích než v Evropě.
Mezi další hepatotoxiny, které mohou podporovat hepatocelulární karcinom, patří polokovový arsen a toxický plyn vinylchlorid (surovina pro polyvinylchlorid, PVC).
Nemoc z ukládání železa (hemochromatóza)
Intrahepatální cholangiokarcinom (iCC) – rizikové faktory
Riziko rakoviny žlučových cest uvnitř (i vně) jater se zvyšuje především kvůli chronickému zánětu žlučových cest, který může mít různé příčiny. Například rakovina žlučovodů se často vyskytuje u pacientů s primární sklerotizující cholangitidou (PSC). Jedná se o chronický, autoimunitně podmíněný zánět žlučovodu.
Dalšími možnými spouštěči chronického zánětu žlučových cest a tedy rizikovým faktorem rakoviny žlučových cest jsou chronické infekce, například bakteriemi tyfu, viry hepatitidy B nebo hepatitidy C, HIV nebo různými parazity (např. motolice čínská).
Hemangiosarkom jater – rizikové faktory
Dalším rizikovým faktorem pro rakovinný nádor pocházející z cév jsou anabolické steroidy, které někteří sportovci a kulturisté zneužívají k budování svalů.
Rakovina jater: vyšetření a diagnostika
Tou správnou osobou, na kterou se můžete obrátit, pokud máte podezření na rakovinu jater, je váš rodinný lékař nebo specialista na internu a gastroenterologii.
U lidí s určitými rizikovými faktory pro rakovinu jater (jako je cirhóza jater, chronická infekce hepatitidy B nebo C) mohou být pravidelná vyšetření užitečná pro včasné odhalení rakoviny jater.
Anamnéza a fyzikální vyšetření
Pro začátek vám lékař při podrobné konzultaci sebere anamnézu (anamnézu). Požádá vás, abyste podrobně popsali své příznaky a zeptá se vás na váš celkový zdravotní stav, váš životní styl a všechna základní onemocnění. Možnými otázkami v tomto ohledu jsou např
- Máte chronický zánět jater (hepatitidu) nebo cirhózu jater?
- Kolik alkoholu denně vypijete? Byly ve vašem životě chvíle, kdy jste pil více?
- Měníte často sexuální partnery? (-> Zvýšené riziko hepatitidy B a C)
Po pohovoru následuje fyzikální vyšetření: v případě rakoviny jater mohou být játra tak zvětšená, že je lékař nahmatá pod pravým žeberním obloukem. V případě jaterní cirhózy – nejvýznamnějšího rizikového faktoru rakoviny jater (přesněji: rakoviny jaterních buněk) – je povrch jater typicky hrbolatý a nepravidelný. I to je cítit.
Zpravidla také lékař poklepává prsty na břicho (perkuse). To mu umožňuje určit, zda je v břiše voda (ascites). To je často případ vážných onemocnění jater, jako je rakovina jater.
Na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření může lékař již zhruba posoudit, zda je přítomna rakovina jater. Pro spolehlivou diagnózu jsou však vždy nutná další vyšetření.
Krevní testy
Hodnota AFP je důležitější pro sledování pokroku než pro diagnostiku rakoviny jater.
Různé jaterní hodnoty se také měří v krvi jako obecné parametry jaterních funkcí. Patří sem jaterní enzymy (jako AST/GOT a ALT/GPT), parametry jaterní syntézy (koagulační faktory závislé na vitaminu K, albumin, cholinesteráza) a hodnoty, které jsou typicky zvýšené v případě stáze žluči (gama-GT, AP bilirubin).
Zobrazovací postupy
Prvotní posouzení stavu jater poskytuje ultrazvukové vyšetření (sonografie). Může odhalit strukturální změny v orgánu a možná i nádor. Jasnější snímky lze získat podáním kontrastní látky (contrast-enhanced ultrazvuk, CEUS).
Kromě toho se často používá magnetická rezonance (MRI) a/nebo počítačová tomografie (CT). Poskytují detailnější snímky než běžný ultrazvuk – zvláště pokud je pacientovi při vyšetření aplikována kontrastní látka, jak tomu obvykle bývá.
Důležitost různých zobrazovacích postupů závisí na individuálním případě. Pokud je například u pacientů s jaterní cirhózou podezření na rakovinu jaterních buněk (hepatocelulární karcinom), doporučuje se MRI s kontrastní látkou jako diagnostický zobrazovací postup.
Pokud nelze MRI provést (např. u pacientů s kardiostimulátorem) nebo pokud jsou nálezy nejasné, používá se jako alternativní diagnostický postup počítačová tomografie (CT) a/nebo kontrastní ultrazvukové vyšetření (CEUS).
Biopsie
Někdy lze rakovinu jater diagnostikovat s jistotou pouze tehdy, když je odebrán vzorek tkáně a mikroskopicky vyšetřen v laboratoři. Vzorek tkáně se odebírá punkcí: lékař zavede jemnou dutou jehlu do jater přes břišní stěnu pod vedením ultrazvuku nebo CT a extrahuje tkáň z podezřelé oblasti. Pacientovi je na zákrok podáno lokální anestetikum, aby necítil žádnou bolest.
Rakovina jater: klasifikace podle šíření
TNM klasifikace pro rakovinu jater:
Velikost nádoru (T):
- T1: Jediný (osamělý) nádor, který dosud nepostihl žádné krevní cévy.
- T2: Solitární nádor s cévním postižením nebo několik (vícečetných) nádorů o maximálním průměru pět centimetrů.
- T3: Mnohočetné nádory o průměru větším než pět centimetrů nebo nádory postihující větší větev portální žíly a jaterní žíly.
- T4: Nádor(y) s invazí do sousedních orgánů nebo nádor(y) s perforací pobřišnice.
Lymfatické uzliny (N):
- NX: Postižení lymfatických uzlin nelze posoudit.
- N0: Lymfatické uzliny nejsou ovlivněny rakovinnými buňkami.
- N1: Lymfatické uzliny jsou ovlivněny rakovinnými buňkami.
Vzdálené metastázy (M):
- MX: Vzdálené metastázy nelze hodnotit.
- M0: Žádné vzdálené metastázy.
- M1: Přítomné vzdálené metastázy (např. v plicích).
Fáze UICC:
|
Fáze UICC |
Klasifikace TNM |
|
Fáze I |
Až do T1 N0 M0 |
|
Fáze II |
Až do T2 N0 M0 |
|
Fáze III |
Až do T4 N0 M0 |
|
Stupeň IVa |
Jakékoli T N1 M0 |
|
Stupeň IVb |
Každé T, každé N a od M1 |
Rakovina jater: Léčba
Operace nabízí možnost vyléčit pacienta s rakovinou jater odstraněním nemocné části jater (částečná resekce) nebo celých jater. V druhém případě dostává pacient jako náhradu (transplantaci jater) dárcovská játra.
Ve většině případů je však rakovina jater v době diagnózy již příliš pokročilá pro operaci. Místo operace nebo překlenutí doby do transplantace jater se pak zvažuje lokální opatření ke zničení nádoru (lokální ablativní terapie).
Pokud nelze rakovinu jater zcela odstranit chirurgicky nebo lokální ablací, mohou být pacienti léčeni transarteriální (chemo nebo radio) embolizací a/nebo medikací. Někdy se také uvažuje o vysoce přesné radioterapii (vysoce přesné radioterapii). Cílem těchto léčebných postupů je zpomalit růst nádoru a prodloužit dobu přežití postižených.
Chirurgie / transplantace jater
Pokud se rakovina jater rozšířila do tolika oblastí orgánu, že částečná chirurgická resekce již není možná, může být celý orgán odstraněn a nahrazen játry dárce. Taková transplantace jater je však možností jen pro malý počet pacientů, protože musí být splněny různé podmínky. Nádor musí být například omezen na játra a ještě nesmí mít vytvořené metastázy (metastázy rakoviny jater) – například v lymfatických uzlinách.
Lokální ablativní postupy
Pro léčbu rakoviny jater existují různé lokální ablativní postupy. Zde jsou ty nejdůležitější:
Při mikrovlnné ablaci (MWA) je nádorová tkáň také lokálně zahřátá a tím zničena. Používají se však ještě vyšší teploty (až 160 stupňů) než při radiofrekvenční ablaci (RFA).
Další metodou lokální ablativní terapie rakoviny jater je perkutánní injekce ethanolu nebo kyseliny octové (PEI). Při tomto postupu lékař vstříkne alkohol (etanol) nebo kyselinu octovou přes břišní stěnu do postižené oblasti jater. Obě látky způsobují smrt rakovinných buněk. Okolní zdravá tkáň je z velké části ušetřena. Perkutánní injekce etanolu nebo kyseliny octové se obvykle opakuje v několika sezeních v intervalech několika týdnů.
Odborníci doporučují radiofrekvenční nebo mikrovlnnou ablaci jako lokální ablační postup při léčbě rakoviny jaterních buněk (hepatocelulárního karcinomu). Perkutánní injekce etanolu nebo kyseliny octové se ukázaly být méně účinné než například RFA.
Transarteriální (chemo)embolizace (TAE/TACE)
Lékař zasune flexibilní kanylu (katétr) do jaterní tepny přes přístup v inguinálních tepnách pod rentgenovou kontrolou. Každý nádor jater je zásobován kyslíkem a živinami prostřednictvím jedné nebo více větví této tepny. V dalším kroku lékař vstříkne do těchto cév katetrem malé plastové částice, čímž je uzavře – rakovinné buňky, které jsou nyní odříznuté od krevního zásobení, odumírají.
Tento terapeutický postup se nazývá transarteriální embolizace (TAE). Lze ji kombinovat s lokální chemoterapií: Za tímto účelem lékař také vpraví katetrem do okolí nádoru účinnou látku, která zabíjí rakovinné buňky (chemoterapeutikum). Toto je známé jako transarteriální chemoembolizace (TACE).
Transarteriální radioembolizace (TARE)
I zde se přes tříslo zavádí katétr do jaterní tepny. Lékař pak pomocí tohoto katétru zavede četné drobné radioaktivní kuličky do cév, které zásobují nádor. To má dva efekty: Za prvé, cévy jsou uzavřeny, takže nádor je odříznut od krevního zásobení. Za druhé, rakovinné buňky jsou vystaveny vysoké lokální dávce záření, která je zabíjí.
Vysoce přesná radioterapie
Při vysoce přesné radioterapii je vysoká dávka záření směrována velmi přesně zvenčí na přesně definovanou oblast těla – nádor nebo metastázu. Procedura je také známá jako stereotaktická tělesná radioterapie (SBRT). Zvažuje se, když jiné metody lokální terapie pro léčbu rakoviny jater nejsou možné.
Drogy
Cílené léky
Kromě sorafenibu jsou nyní pro terapii rakoviny jater k dispozici další inhibitory enzymů (inhibitory multikináz nebo tyrosinkináz), včetně regorafenibu a lenvatinibu.
U některých pacientů s hepatocelulárním karcinomem je možností kombinovaná terapie s uměle vyrobenými monoklonálními protilátkami atezolizumabem a bevacizumabem. Atezolizumab inhibuje protein produkovaný rakovinnými buňkami (PD-L1), což zajišťuje, že vlastní imunitní systém těla nenapadá nádorové buňky. Blokováním PD-L1 může atezolizumab odstranit tuto „brzdu“ imunitní obrany, což tělu umožní účinněji zasáhnout proti maligním buňkám.
Bevacizumab specificky inhibuje růstový faktor VEGF. Tu produkují nádory za účelem stimulace tvorby nových krevních cév – pro lepší zásobení nádoru. Inhibicí VEGF tedy může bevacizumab snížit zásobování a tím i růst maligního nádoru.
Léčba cílenými léky je zvažována pouze u vybraných skupin pacientů.
Systémová chemoterapie
Lékaři k léčbě mnoha druhů rakoviny používají systémovou chemoterapii (= chemoterapii, která postihuje celé tělo) – tedy léky, které obecně inhibují růst rychle se dělících buněk (například rakovinných buněk).
Taková chemoterapie se však u dospělých s rakovinou jaterních buněk standardně nepoužívá, protože zde má obecně malý účinek. Lze jej však v jednotlivých případech, například v konečném stadiu rakoviny jater, považovat za bolest tišící (paliativní) opatření. Sice nedokáže zastavit progresi rakoviny jater úplně, ale může ji alespoň zpomalit.
Na rozdíl od dospělých reagují děti a dospívající s hepatocelulárním karcinomem dobře na systémovou chemoterapii téměř v polovině všech případů. Proto je to standardní léčba pro tuto skupinu pacientů.
Rakovina jater: průběh onemocnění a prognóza
Mnohdy je však zhoubný nádor objeven až v pokročilém stádiu. Terapeutické možnosti jsou pak omezené. Stejně jako u většiny nádorových onemocnění je v případě rakoviny jater nízká délka života a šance na uzdravení, pokud je diagnostikována pozdě. V této době se již rakovinné buňky rozšířily do jiných orgánů a vytvořily metastázy (metastázy rakoviny jater). U nejběžnější formy rakoviny jater – hepatocelulárního karcinomu (rakovina jaterních buněk) – je pět let po diagnóze stále naživu průměrně 15 procent postižených mužů a žen (pětileté přežití).
Rakovina jater: prevence
Pokud chcete předejít rakovině jater, měli byste se pokud možno vyhnout známým rizikovým faktorům (viz výše):
- Alkohol pijte pouze střídmě nebo v případě chronického onemocnění jater (cirhóza, chronická hepatitida apod.) se alkoholu zcela vyhněte. Tento stimulant může způsobit masivní poškození jater a během let vést k jaterní cirhóze – významnému rizikovému faktoru pro rozvoj rakoviny jater.
- Nejezte žádné plesnivé potraviny (jako jsou obiloviny, kukuřice, arašídy nebo pistácie). Ty je třeba vyhodit – pouhé odstranění viditelně postižených částí nestačí. Forma už vytvořila dlouhá, neviditelná vlákna, která procházejí jídlem.
- Je také vhodné vyhýbat se tabáku. Konzumace cigaret atd. je také spojena se zvýšeným rizikem rakoviny jater.
- Lidé s chronickým onemocněním jater by měli pít kávu, protože může působit proti progresi zjizvení (fibrózy) jater u těchto pacientů a snížit riziko rakoviny jater (přesněji: rakoviny jaterních buněk). Účinek se zdá být nejpatrnější u tří a více šálků kávy denně.
- Kromě toho je pro snížení rizika rakoviny jater důležitá správná léčba chronických onemocnění jater (jako je cirhóza, hepatitida B nebo C).
- V současné době neexistuje očkování proti hepatitidě C. Nicméně i jiná opatření (např. nesdílení lékového vybavení, jako jsou injekční stříkačky) mohou snížit riziko infekce hepatitidou C a tím i rakoviny jater.
- Pokud je to možné, pacienti s diabetem nezávislým na inzulínu by měli být léčeni lékem snižujícím hladinu cukru v krvi metforminem. Snižuje riziko rakoviny jater (přesněji: rakoviny jaterních buněk) u postižených.