Akutní mrtvice pacient je převezen na nejbližší mrtvici a rychle léčen infuzí léku altepláza (rt-PA), pokud je uvedeno. Zpravidla lýza (droga terapie slouží k rozpuštění krev sraženiny) by měly být kombinovány s mechanickou trombektomií (odstranění embolu nebo trombu balonkovým katétrem). O tom, zda je trombektomie jednou z možností, se rozhoduje případ od případu. V případě potřeby je pacient převezen sanitkou do jiné nemocnice. Toto se označuje jako „koncept odkapávání a transportu“ nebo „překlenovací koncept“: Nejprve je pacient převezen do mrtvice jednotka, kde lýza terapie začíná („odkapávat“). Pokud existuje možnost mechanické trombektomie, je pacient převezen sanitkou do nemocnice, kde je možná trombektomie („loď“). Význam časového okna při akutní ischemické urážce popisuje fráze „time is mozek„, Tj. Rychlé opětovné otevření cév je zásadní pro prognózu! V tomto ohledu by měla být systematicky zaznamenávána a dodržována důležitá procesní kritéria:
- Čas mezi příjezdem do nemocnice a lýzou terapie <60 min.
- Čas mezi příjezdem na kliniku a punkcí třísla <90 min
- Čas od punkce třísla po trombektomii <30 minut
- Míra reperfúze (obnovení krev průtok (perfúze) v dříve uzavřené cévě) po trombektomii s TICI (trombolýza při mozkovém infarktu) 2b / 3> 75%.
Doporučení:
- "Mechanická trombektomie (odstranění sraženiny z a krev cévy) se doporučuje k léčbě akut mrtvice pacienti s klinicky relevantním neurologickým deficitem a velkou arteriální cévou okluze v přední části oběh až 6 hodin (doba rozkroku propíchnout) po nástupu příznaků. Pokud neexistují kontraindikace, pacienti by měli být také léčeni systémově rtPA v časovém okně 4.5 hodiny (nové doporučení). Toto doporučení je potvrzeno americkou metaanalýzou a dalšími.
- U vybraných pacientů může být mechanická trombektomie účinná i později než 6 hodin po nástupu příznaků. Pro identifikaci pacientů s vysoce rizikovou tkání by měly být použity pokročilé zobrazovací parametry (např. Zobrazení nesouladu, zobrazení kolaterálem) (nové doporučení).
- Mechanická trombektomie by neměla zpozdit zahájení intravenózní trombolýzy (rozpuštění trombu („krevní zátka“) pomocí drogy) a intravenózní trombolýza by neměla oddálit mechanickou trombektomii; zejména se nedoporučuje čekat na možný účinek rtPA před trombektomií (nové doporučení).
- Potenciální kandidáti na trombektomii by měli neprodleně podstoupit neinvazivní vaskulární diagnostiku (CTA, MRA), aby bylo možné rychle stanovit indikaci (nové doporučení).
- Mechanická trombektomie by měla být provedena co nejdříve po stanovení indikace; čas mezi příjezdem do nemocnice a tříslem propíchnout (doba od dveří do třísel) by neměla být delší než 90 minut a doba mezi punkcí třísel a zahájením trombektomie by neměla být delší než 30 minut (nové doporučení).
- Mechanická trombektomie by měla dosáhnout reperfúze TICI 2b / 3 a pro celkový počet pacientů by měla být nutná míra alespoň 75% TICI 2b / 3 (nové doporučení).
- Při akutní proximální intrakraniální cévě okluze je diagnostikována v nemocnici bez možnosti mechanické trombektomie, je třeba použít „přemosťovací koncept“. Po zahájení intravenózní trombolýzy pomocí rtPA by měl okamžitě dojít k přenosu do centra s možnostmi endovaskulární terapie (upravené doporučení). Doplňkové zobrazování po klinickém zhoršení nebo prodloužených přenosech je na uvážení neuroradiologa (nové doporučení).
- Stent k mechanické trombektomii by se měl používat retrívr (nové doporučení). Jiné trombektomické systémy mohou být použity podle uvážení neuroradiologa, pokud lze dosáhnout rychlé, úplné a bezpečné rekanalizace cévy (nové doporučení).
- Pokud je intravenózní trombolýza kontraindikována, doporučuje se jako první linie léčby u pacientů s okluze proximálního bazilárního mozku tepna (nové doporučení).
- Pacienti s akutním bazilem tepna okluze by měla být léčena mechanickou trombektomií, a pokud neexistují žádné kontraindikace, společně s intravenózní trombolýzou (upravené doporučení).
- Jasnou horní hranici časového okna nelze zadat; je pravděpodobně delší než u okluzí přední oběh. Alternativně je možné zahrnutí do randomizovaných studií. Poznámka: Američan Srdce Sdružení v lednu 2018 neprodleně aktualizovalo svá doporučení týkající se péče o mrtvici poté, co byly známy výsledky 2 studií trombektomie (studie DAWN a studie DEFUSE-3). Trombektomie se nyní doporučuje v 6-16 hodinovém okně po nástupu příznaků.
- Volba sedace záleží na individuální situaci; bez ohledu na zvolenou metodu je třeba vyvinout veškeré úsilí, aby se předešlo časovým prodlevám při trombektomii (nové doporučení).
- Pacienti s radiologickými příznaky závažného infarktu (např. ASPEKTY <5) by neměli být v zásadě vyloučeni z mechanické trombektomie, pokud existují jiné důvody pro její provedení (například důkazy o dalších stále relevantních záchranných mozek tkáň na perfuzním zobrazování) (nové doporučení).
- Samotný pokročilý věk není důvodem pro zřeknutí se mechanické trombektomie (nové doporučení).
- Mechanická trombektomie je komplikovaný intervenční postup vyhrazený pro centra s odpovídajícími zkušenostmi. Měli by jej provádět pouze intervencionisté proškolení v něm (např. Certifikační modul DGNR E) (nové doporučení).
- Centra provádějící trombektomii by měla pro účely zajištění kvality (nové doporučení) prospektivně zaznamenávat údaje o výkonu (např. Čas od zobrazení do obrazu, čas od průchodu do třísel, míra rekanalizace atd.).
Operativní opatření po mrtvici
- U pacientů, kteří během léčby NOAK pociťují apoplexii, by měla být přednostně použita endovaskulární trombektomie, pokud je to indikováno a možné. Vhodné pro pacienty s příčinnou okluzí přední mozkové příhody tepna, obratle, bazilární tepna nebo zadní mozková tepna.
- Endovaskulární terapie je užitečná pouze v případech výrazné penumbry. Chcete-li zvětšit penumbru (latinsky: penumbra; u mozkového infarktu, penumbra je oblast bezprostředně sousedící s centrální nekróza zóna a stále obsahuje životaschopné buňky): Výběr vhodných pacientů lze určit pomocí perfúze a difúze. Infarktové jádro obsahující nevratně poškozenou tkáň lze přibližně vizualizovat pomocí difúzní vážené MRI (DWI). Horší prokrvené oblasti postižené ischemií jsou indikovány pomocí perfúzní vážené MRI (PWI). Velikost penumbry je popsána rozdílem (nesouladem) PWI a DWI (= zachránitelná tkáň). Pokud je rozdíl velmi velký, existuje dobrá prognóza, tj. Stále existuje šance, jak se vyhnout velkým škodám.
- Studie MR CLEAN prokázala, že pomocí standardní lékové trombolytické terapie (altepláza) v kombinaci s trombektomií dochází k lepšímu klinickému průběhu (10% absolutní snížení kolektivu se špatným průběhem) než u samotné standardní terapie. Retrospektivní údaje ze studie MR CLEAN ukazují, že u pacientů s apoplexií, kteří podstoupili trombektomii bez anestézie měli lepší klinické výsledky než ti, kteří byli léčeni pod Celková anestezie.
- Ve studii pacientů, kteří měli trombus v předním segmentu velkých mozkových tepen, kteří mohli být léčeni do 8 hodin od nástupu příznaků, stentretrívrová trombektomie snížila závažnost postižení po cévní mozkové příhodě a zvýšila míru funkční nezávislosti.
- Z této léčebné metody mají prospěch také starší pacienti. ZÁVĚR: Čas do léčby je důležitější než věk! V aktualizaci jejich pokynů z roku 2013, Američan Srdce Association (AHA) a American Stroke Association (ASA) doporučují mechanickou trombektomii u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou s proximálním M1 nebo interním krční tepna okluze, pokud je taková terapie proveditelná do šesti hodin od nástupu příznaků.
- Multicentrická studie prokázala, že pacienti měli prospěch z trombektomie až 24 hodin po nástupu ischemické urážky, pokud byl kolem jádra infarktu výrazný penumbra. Podstatně více bylo dosaženo rekanalizace za 24 hodin, 77 oproti 39% a infarktu objem již se nezvyšuje; téměř polovina pacientů tedy byla funkčně nezávislá po třech měsících. ZÁVĚR: Lékaři by měli při rozhodování o léčbě vycházet spíše z „tkáňového okna“ než z časového okna.
Možné komplikace po mechanické trombektomii (mTE): viz níže.
- Trombektomie (odstranění trombu (krevní sraženiny)): Aspirační trombektomie (odstranění trombu sáním (aspirací)) versus odběr stentu (randomizovaná studie 380 pacientů):
- Pomocí aspirační trombektomie byla mozková céva o něco pravděpodobnější, že bude odstraněna, ale rozdíl od stentového retrívra nebyl významný
- Skóre NIHS za 24 hodin a funkční výsledek za tři měsíce nevykazovaly statisticky silné rozdíly
- Intraarteriální terapie (katetrizace až okluze a uvolnění trombolytik, mechanická trombektomie nebo obojí) do 6 hodin od nástupu akutní ischemické příznaky mrtvice vedlo k tomu, že u pacientů léčených tímto způsobem je méně pravděpodobné, že budou vyžadovat externí pomoc při každodenních činnostech po 3 měsících ve srovnání s konvenční terapií (trombolýza s altepláza).
- Samotná trombektomie versus iv lýza plus trombektomie:
- Úmrtnost (úmrtnost) byla významně nižší (25%) než při samotné trombektomii (36%); rozdíly zmizely, když byly zohledněny rozdíly v kolaterálech a míra reperfúze
- Dobrého funkčního výsledku (skóre mRS ≤ 2 body) bylo dosaženo za 3 měsíce u 34% při samotné trombektomii a 40% při kombinované léčbě; rozdíl nebyl statisticky významný
Omezení: retrospektivní údaje; jsou zapotřebí velké kontrolované zkoušky.
- Čím závažnější je apoplexie, tím slibnější je trombektomie: Trombektomie by měla být hodnocena jako postup první linie u pacientů s těžkou a středně těžkou mozkovou příhodou: Výsledkem bylo, že v randomizovaných studiích byla trombektomie lepší než léčba lýzou (p <0.001 pro nižší skóre invalidity ; p = 0.033 pro úmrtnost / míru mrtvice).
- Intelektuální hmota krvácení musí být v některých případech zastaveno chirurgicky. To často zahrnuje uzavření aneuryzmat (dilatace stěny cévy) sponou. Zvýšený intrakraniální tlak může také vyžadovat chirurgický zákrok, například k implantaci drenážního systému.
- Při těžkém infarktu myokardu došlo k úlevě od kraniotomie (otevření kosti lebka a dilatace tvrdé dura / nejvzdálenější meningy) lze provést ke snížení tlaku, je-li to nutné, ke snížení život ohrožujícího tlaku uvnitř lebka. Multicentrická studie DESTINY II ukazuje, že tento postup snižuje letalitu (úmrtnost) pacientů starších 60 let ze 73 na 33 procent.
ZÁVĚR: Další mechanická trombektomie je lepší než samotná lýza u okluzí velkých cerebrovaskulárních tepen. Oznámení:
- Systémové krevní tlak Je třeba se vyhnout kapkám, když je přítomna cévní okluze, aby se udržela stávající zásoba kolaterálu.
- Po opětovném otevření cév je třeba se hypertenzní epizodám vyhnout vést ke krvácení.
Možné komplikace po mechanické trombektomii (mTE):
- Vasospasmus (křečové zúžení cévy; 20–25%); nejsou klinicky významné a zřídka vyžadují specifickou léčbu
- Embolie (5-9%)
- Symptomatické krvácení (2-6%); nejsou častější než po farmakoterapii (až 8%).
- Cévní poranění (1-5%)
- Popsané subarachnoidální zvýšení kontrastu nebo krvácení se vyskytuje až u 24% všech případů; obvykle jsou benigní (benigní)
Další poznámky
- Intrakraniální stenty významně zvyšují riziko rekurentní apoplexie a předčasné smrti.
Preventivní chirurgická opatření
- Pro profylaxi, to znamená, aby se zabránilo mrtvici, stenóza (zúžení) krční tepna (A. carotis) lze léčit chirurgicky postupem nazývaným karotická endarterektomie (CEA). V tomto procesu jsou odstraněny arteriosklerotické plaky.
Stav po mrtvici u persistentního foramen ovale (PFO)
Foramen ovale cordis (latinsky: „oválný otvor v srdce„) Je otvor v síňové přepážce (tenká stěna mezi pravou a levou síní), která umožňuje průchod krve z pravé (plicní cirkulace) doleva (systémový oběh) ve fetálním (prenatálním) oběhu. Foramen ovale spolu s ductus arteriosus botalli (vaskulární spojení mezi aortou a truncus pulmonalis) umožňuje obtok plicní cirkulace. Foramen ovale se obvykle uzavírá postnatálně v prvních dnech nebo týdnech života. Pokud nedojde k uzavření, nazývá se to perzistentní foramen ovale (PFO). Přibližně 25% všech lidí má PFO. Pokyny obvykle doporučují kyselina acetylsalicylová (ASA) pro sekundární prevenci u pacientů s PFO. Alternativně je diskutováno umístění okluzního systému zavedeného katétrem k uzavření otevřeného foramenu (nazývaného „deštník“). Studie o tom dosud nebyly přesvědčivé:
- Ve studii s PC nebylo uzavření PFO katétrovou intervencí s deštníkem lepší než farmakoterapie antiagregačními látkami (antiagregacemi) nebo antikoagulancii. Soubor tvořilo 414 pacientů mladších 60 let s PFO po kryptogenní ischemické cévní mozkové příhodě, TIA nebo periferních embolie.
- Do studie RESPECT bylo zařazeno 980 pacientů mladších 60 let, všichni s kryptogenní mozkovou příhodou a PFO. Polovina dostávala profylaxi léčivem (75% dostávalo antiagregační látky, 25% antikoagulancia) a zbytek dostával uzávěr PFO. Primárním koncovým bodem byla recidiva mrtvice (nová mrtvice). K tomu došlo u 16 pacientů léčených léky, ale pouze u devíti pacientů s uzávěrem PFO. Čtyři z pacientů ve skupině s okluzí PFO nedostali deštník vůbec. Když se uvažovalo o léčené skupině (jako s léčenou analýzou), rozdíl 16 oproti pěti mrtvicím byl statisticky významný i přes malý počet příhod.
- Tři metaanalýzy (REDUCE, CLOSE, RESPECT extended follow-up) naznačují, že by mělo být znovu zváženo uzavření patentu foramen ovale u „kryptogenní“ cévní mozkové příhody, protože tato metoda může snížit riziko recidivy ischemické cévní mozkové příhody přibližně o 60% ve srovnání s profylaxí léků .
Závěr:
- Na základě aktuálních údajů se doporučuje perkutánní uzávěr PFO po kryptogenní mrtvici / TIA.
- Intervenční léčba je u pacientů s PFO a kryptogenní cévní mozkovou příhodou lepší než samotná medikamentózní léčba.
- Současná směrnice S2e: kryptogenní cévní mozková příhoda a patent foramen ovale doporučuje: „Intervenční uzavření PFO by mělo být provedeno u pacientů ve věku 16 až 60 let s kryptogenní ischemickou cévní mozkovou příhodou (po neurologickém a kardiologickém vyšetření) a patentovaným foramen ovale se střední nebo výraznou pravicí - levý bočník. “ [Stupeň doporučení A a úroveň důkazu I.]
Volitelná operace po mrtvici
- Volitelná nekardiální chirurgie do 9 měsíců po apoplexii zvyšuje riziko závažných kardiovaskulárních příhod. Pokud k mrtvici došlo před více než 9 měsíci, riziko není vyšší než ve skupině bez mrtvice. Elektivní chirurgie je postup, který není opravdu urgentní (elektivní chirurgie), jehož načasování lze zvolit téměř libovolně.
