Stručné shrnutí
- Příznaky: Tlaková bolest, otoky a modřiny (pokud jsou poškozeny cévy), potíže s chůzí.
- Léčba: Akutní léčba dle pravidla PECH (klid, led, komprese, elevace), konzervativní léčba fyzioterapií, operace.
- Průběh a prognóza: Při včasné léčbě a pečlivém tréninku obvykle dobrý, s neléčením a v těžkých případech často pozdními následky jako je nestabilita v kloubu.
- Vyšetření a diagnostika: palpační a kloubní funkční testy, RTG a ultrazvukové vyšetření, magnetická rezonance (MRI) nebo počítačová tomografie (CT).
- Příčiny a rizikové faktory: zkroucení chodidla dovnitř při sportu nebo dopravních nehodách; rizikové faktory zahrnují některé sporty s vysokým namáháním kotníku a náhlými změnami směru, stejně jako nedostatečný trénink a předchozí zranění
- Prevence: Před sportem se dostatečně rozcvičte, trénink svalů, podpůrné bandáže nebo tejpy, vhodná a plochá obuv (u sportovní obuvi s vysokým shaftem).
Co je to přetržený postranní vaz?
V případě přetržení postranního vazu (přetržení postranního vazu) je vaz ležící na vnější straně kloubu buď částečně (přetržení vazu) nebo zcela přetržen. Tato forma natržení vazu se vyskytuje většinou v horním hlezenním kloubu a je zde jedním z nejčastějších sportovních úrazů. Postranní vazy se podílejí asi na 85 procentech poranění kotníku nebo hlezenního kloubu.
Například na koleni je také vnější vaz, který se někdy při zraněních nebo pádech natrhne, ale to je mnohem méně časté.
Ženy jsou častěji postiženy přetrženým zevním vazem chodidla než muži. Zatímco u mladých lidí dochází k natržení zevního vazu často izolovaně, u starších lidí je často doprovázeno zlomeninou zevního kotníku (vydutí dolního konce fibuly). U dětí jsou poranění především v oblasti růstové ploténky kosti.
Anatomie – Zevní vaz kotníku
Hlavní funkcí horního hlezenního kloubu (OSG) je zvedání a snižování přední části chodidla. Několik vazů stabilizuje kloub, včetně zevního vazu (ligamentum collaterale laterale). Skládá se ze tří různých částí vazu:
- Ligamentum talofibulare anterius: spojuje přední okraj laterálního kotníku s talusem (jedna z tarzálních kostí)
- Ligamentum talofibulare posterius: spojuje vnitřek laterálního malleolu s talusovou kostí
- Ligamentum calcaneofibulare: spojuje zevní kotník s calcaneem
Při natržení zevního vazu je nejčastěji postižen slabý vaz talofibulare anterius. Asi ve 20 procentech případů se tento vaz přetrhne, stejně jako vaz calcaneofibulare. Nejsilnější ze tří vazů, ligamentum talofibulare posterius, se trhá jen výjimečně. Všechny tři vazy se trhají pouze v případech silné síly.
Jak poznáte přetržený postranní postranní vaz?
Postižení někdy vnímají přetržený postranní vaz v horní části kotníku jako hmatatelnou trhlinu. Často již není možné došlápnout zraněnou nohou, což znamená odpovídající potíže s chůzí. Někdy postižený pouze kulhá. V hlezenním kloubu vzniká silný otok. Oblast natrženého vazu je bolestivá od tlaku. Pokud jsou poraněny i menší cévy, oblast zmodrá a vznikne hematom.
Jaká je terapie natrženého postranního kolaterálního vazu?
Ve většině případů není nutné přetržený zevní vaz operovat. Ukázalo se, že i při mnoha závažnějších poraněních zevního vazivového aparátu lze dosáhnout funkčně dobrého výsledku bez operace.
Okamžitá akce
Akutní opatření u přetrženého postranního kolaterálního vazu jsou založena na pravidle PECH (klid, led, komprese, elevace): Nejlepší je přerušit sportovní aktivitu, zvednout kotník, zchladit ho (například ledem nebo studenou vodou) a přiložit tlakový obvaz (proti začínajícímu otoku). V případě potřeby proti bolesti pomáhají léky proti bolesti, jako je ibuprofen.
Konzervativní terapie
Funkční léčba se provádí zpravidla speciální ortézou (kotníkovou dlahou), kterou postižený nosí ideálně až šest týdnů. Zabraňuje opětovnému vyvrtnutí kotníku. V prvním týdnu je vhodné chodidlu zcela odlehčit (pomocí berlí na předloktí); následuje – v závislosti na bolesti – postupné zvyšování zátěže. Pokud není ruptura vazu příliš závažná, často postačí stabilizace pevným obvazem místo dlahy.
Tejpování obvykle na začátku léčby nestačí, ale v průběhu je značně podpůrné. Doporučuje se, aby pásky aplikovali uživatelé, kteří jsou co nejzkušenější. Někteří lidé pociťují podráždění pokožky páskami, proto jsou často vhodné pouze po omezenou dobu léčby.
Důsledná imobilizace je nutná téměř pouze v případech značné bolesti. Sádrová dlaha se používá jen výjimečně a na pár dní. Poté již většinou stačí popsaná ochrana proti opětovnému zkroucení dlahami.
Operace
Pouze v několika případech je natržený postranní vaz řešit chirurgicky. V následujících situacích by lékař zvážil operaci:
- Natržení zevního vazu všech tří vazů
- Další poškození chrupavky/kosti
- Úplná nestabilita kloubu
- Osová odchylka kloubu
- Těžké případy chronické nestability
- Selhání konzervativní terapie
- Přetržení zevního vazu u profesionálních sportovců
V závislosti na závažnosti ruptury vazu existují různé chirurgické postupy k léčbě (ne)přetrženého vazu. Buď lze vaz sešít (při centrální ruptuře), nebo lékař aplikuje náhradu vazu vložením části šlachy z těla. Dojde-li k přetržení vazu těsně u kosti, lékař se jej většinou snaží zafixovat zpět ke kosti (reinzerci).
Výhodou chirurgické intervence je nižší míra recidivy natržení zevního vazu a snížení nestability kloubu. I u tohoto zdánlivě malého zákroku však existuje určité chirurgické riziko.
Po operaci lékař obvykle na jeden až dva týdny znehybní hlezenní kloub v dlaze. Následuje funkční následná péče, také ortézou nebo tzv. stabilizační botou. Rehabilitace trvá celkem asi tři až čtyři měsíce.
Fyzioterapie
Bez ohledu na typ léčby odborníci doporučují včasné zahájení fyzioterapeutických opatření po přetrženém postranním postranním vazu. Cílem je posílení svalů v oblasti kotníku pro lepší stabilizaci kloubu. Užitečný je také trénink rovnováhy (například na wobble boardu). V průběhu tréninku se zátěž zvyšuje, dokud není dosaženo plné zátěže bez bolesti. Podpůrné bandáže obvykle usnadňují trénink a pozdější návrat ke sportu.
Jak dlouho trvá hojení z přetrženého postranního kolaterálního vazu?
Po natržení zevního vazu se zřídka vyskytují komplikace. Prognóza je obvykle velmi dobrá. K podpoře hojení lékař zpravidla předepisuje fyzioterapeutickou léčbu po přetržení zevního vazu. Doba rehabilitace je asi čtyři až dvanáct týdnů v závislosti na závažnosti ruptury a typu terapie. Přirozené opravné procesy ve tkáni někdy trvají až rok.
Délka hojení závisí na celkovém zdravotním stavu jedince a také na druhu namáhavé činnosti a nelze ji tedy přesně určit. Odborníci doporučují postiženým, aby se zdrželi sportu po dobu prvních dvou měsíců po přetržení postranních postranních vazů, zejména těch, které kladou zvláštní tlak na postranní postranní vazy. Zbytkové příznaky, jako je sklon k otoku, mohou v některých případech trvat několik měsíců, ale obvykle zcela vymizí.
Vzácně po přetrženém postranním postranním vazu následuje ztuhlost kloubu nebo dlouhodobé opotřebení kloubu (osteoartróza). Pokud počáteční bolest neustoupí, je třeba zvážit impingement kotníku nebo (přehlédnutou) smykovou zlomeninu. Impingement zahrnuje zachycení měkkých tkání, jako jsou vazy.
Do jednoho roku od úrazu je přibližně dvojnásobné riziko recidivy přetrženého postranního kolaterálního vazu oproti průměrné populaci. Nestabilitu lze někdy napravit důslednou fyzikální terapií. Až ve 40 procentech případů zůstává mechanická nestabilita, která pak vyžaduje operaci.
Jak diagnostikujete přetržený postranní postranní vaz?
Při podezření na přetržený postranní postranní vaz jsou kontaktem ortopedové, úrazoví chirurgové nebo sportovní lékaři. Nejprve si lékař promluví s pacientem, aby získal důležité informace o příznacích a průběhu poranění. K tomu klade mimo jiné následující otázky:
- Jak ke zranění došlo?
- Kde je lokalizována bolest?
- Dokážete ještě stát na postižené noze?
- Musel jste přestat s činností, kterou jste dělal před zraněním?
- Měl jste již zranění této nohy?
Lékař pak postiženou nohu podrobně prohlédne. Jako u každého zranění nejprve zkontroluje, zda je nedotčen průtok krve, motorické funkce a citlivost nohy. Již při vyšetření bývá patrný zřetelný otok a hematom v hlezenním kloubu při přetrženém postranním postranním vazu.
Nesprávné postavení nohy často ukazuje na kostní poranění. Odchylky polohy kloubu jsou však možné i při natržení zevního vazu podrážky.
Pokud postižený při palpaci nohy pociťuje tlakovou bolest pod zevním kotníkem, svědčí to o natrženém zevním vazu. Tlaková bolest na kostních bodech naopak ukazuje na zlomeninu kosti.
Již kombinace tlakové bolesti a hematomu činí poranění zevního vazu velmi pravděpodobným.
Speciální testy kontrolují funkci zevního vazu. K testování stability horního hlezenního kloubu se používá tzv. zásuvkový test. K tomu se lékař snaží tlačit nohu dopředu s ohnutým kolenem a fixovanou tibií. Tímto způsobem lze určit nestabilitu při vzájemném srovnání (posun talu). Dalším testem je inverzní zátěžový test, který se používá k detekci natržení kalkaneofibulárního vazu.
Při přetrženém postranním vazu může být hlezenní kloub často otevřen laterálně, se zvýšenou O-pozicí oproti neporaněnému hlezennímu kloubu na druhé noze.
Protože na chodidle jsou různé svaly, šlachy a vazy, zvažuje vyšetření zevních vazů i alternativní diagnózy, jako je natržení Achillovy šlachy.
Imaging
Zobrazování není vždy nutné. Rentgenové vyšetření například objasní, zda kromě natržení zevního vazu existují i kostní poranění (např. natržení kostního vazu). Někdy lékař pořizuje tzv. držené snímky. V tomto případě fixuje nohu v určité poloze, aby mohl vyšetřit otvor horního hlezenního kloubu a nepřímo detekovat přetržený postranní vaz.
Pro kontrolu stability hlezenního kloubu je vhodné zejména ultrazvukové vyšetření (sonografie). Lékaři obvykle používají tuto techniku pouze v individuálních případech.
Pro další diagnostiku se někdy používá počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI), i když tyto postupy se používají pouze v určitých případech a méně často. Vyšetření magnetickou rezonancí je však zvláště dobré při identifikaci přetrženého postranního kolaterálního vazu a dalších poranění, zejména pojivové tkáně.
Co způsobuje natržení vnějšího vazu?
K přetržení bočního kolaterálního vazu dochází, když se chodidlo stáčí směrem ven, například při chůzi nebo běhu. V každodenním životě nerovný nebo kluzký povrch, schody nebo obrubníky zvyšují riziko zkroucení nohy a zranění.
Sportovci si většinou zvrtnou kotníky v důsledku nekontrolovaných pohybů, při srážce se soupeřem nebo při dopadu po výskoku. Riziko přetržení postranního postranního vazu je zvláště vysoké při sportech s častými změnami směru, krátkými sprinty a rychlými zastavovacími pohyby, například ve fotbale, tenisu a volejbalu. Při skateboardingu nebo baletu je také zvýšené riziko podvrtnutí nohy tak vážného, že se vaz přetrhne.
Mezi rizikové faktory natržení zevního vazu patří špatná tréninková kondice, ochablé svaly, kontraktury nebo zkrácení svalů, šlach nebo kloubního pouzdra. Poškození nervů, které má za následek špatné vnímání polohy chodidla a kloubu, také zvyšuje riziko natržení zevního vazu. Riziko představuje nedostatek zkušeností s nějakým sportem, ale zároveň jsou ohroženi zejména vysoce výkonní sportovci. Nadváha a vysoké podpatky také podporují natržení vnějšího vazu.
V ojedinělých případech se kromě přetrženého vazu objeví i poranění kosti nebo chrupavky.
Dá se předejít natržení postranního vazu?
Lékaři doporučují sportovcům, aby se před cvičením dostatečně zahřáli, aby se předešlo přetržení bočního postranního vazu. Vyhněte se jednostrannému stresu. Kompenzační gymnastika nebo balanční sport pomáhají budovat podpůrné svaly (zejména kolem kotníku). Těm, kteří jsou náchylní ke kroucení a trhání vazů, mohou sportovní obvazy nebo pásky pomoci podepřít kotníky. Boty s pevnou vysokou klenbou také chrání před natržením vnějšího vazu.
Vyhněte se botám s velmi vysokými podpatky nebo je nenoste po dlouhou dobu. Jinak se vazy dlouhodobě zkracují a při stresu rychleji trhají.
