Extrakraniální karotická stenóza: chirurgická léčba

Asymptomatická stenóza karotidy

Chirurgický terapie (CEA: viz níže) je indikována pro asymptomatickou stenózu karotidy> 60%, vysoké embolické riziko a pro pacienty s očekávanou délkou života> 5 let a periprocedurální mrtvice/ úmrtnost nižší než 3% má prokázaný přínos [Pokyny ESC z roku 2017]. Podle současných pokynů ESC došlo k větší zdrženlivosti ve srovnání s předchozími pokyny z roku 2011, pokud jde o doporučení pro revaskularizaci u pacientů s asymptomatickou stenózou karotidy (60–99% stenóza). Endarterektomie nebo stent o implantaci (viz níže) je třeba uvažovat pouze u pacientů, u kterých je zvýšené riziko mrtvice lze objektivizovat (doporučení IIa). Za přítomnosti 60–99% asymptomatické karotické stenózy je třeba zvážit CEA (viz níže), pokud neexistuje zvýšené riziko chirurgického zákroku a jeden nebo více klinických nebo zobrazovacích nálezů spojených se zvýšeným rizikem karotických mrtvice během sledování [směrnice S3]. Faktory spojené se zvýšeným rizikem cévní mozkové příhody u asymptomatické stenózy karotidy (upravené z [Pokyny ESC 2017]):

Klinické příznaky * Kontralaterální tranzistorový ischemický záchvat (TIA) nebo apoplexie (mrtvice)
Průřezové zobrazování mozku Ipsilaterální („na stejné straně“) tichý infarkt
Sonografie (ultrazvuk) Postup stenózy / zvýšení zúžení (> 20%).
Detekce spontánních embolií (HITS) transkraniální („skrz lebka") Dopplerova sonografie (TCD).
Porucha mozkové cévní rezervy.
Velké desky (> 40 mm2)
„Echolucentní plaky“ („echoprůhledné plaky“).
Zvýšená juxtaluminální hypoechogenní oblast.
MR angiografie (MRA) Krvácení do plaku
Jádro nekrózy bohaté na lipidy

* Věk nepředpovídá horší výsledek.

Legenda

  • HITS: přechodový signál s vysokou intenzitou
  • MR angiografie: angiografie magnetickou rezonancí (MRA).

Symptomatická karotická stenóza

Indikace revaskularizace (→ endarterektomie) [Pokyny ESC 2017].

  • Ze stupně vnitřní stenózy krční tepna 50%, pokud je periprocedurální riziko utrpení apoplexie (mrtvice) nebo úmrtí v důsledku zákroku menší než 6%.
  • Revaskularizace se jednoznačně doporučuje nad 70% stupně stenózy (třída doporučení I, úroveň důkazu A).
  • Pokud je stupeň stenózy mezi 50 a 69%, měla by být provedena revaskularizace (třída doporučení IIa, úroveň důkazu A)

Po neurologické události se stenózou karotidy by měla být co nejdříve provedena karotická endarterektomie (CEA). Výhody CEA zejména:

  • Muži
  • Pacienti
    • > 70 let
    • S nedostatečnými stenózami
    • Zajištění nedostatečnosti oběh (obtokový oběh).

1. objednávka

  • Karotická tromboendarterektomie (karotická TEA; karotická endarterektomie, CEA) - v případě stenózy krční tepny vysoké kvality (zúžení) se provádí tromboendarterektomie (TEA; chirurgická rekanalizace cévy) s dilatační plastikou:
    • U pacientů se 70-99% stenózou po ischemii sítnice (snížená krev tok do sítnice / sítnice), TIA (přechodný ischemický záchvat; náhlá porucha oběhu mozek vedoucí k neurologické dysfunkci, která odezní do 24 hodin) nebo k neobstrukční cévní mozkové příhodě, je třeba provést CEA.
    • CEA by měla být prováděna také u pacientů se symptomatickou stenózou 50-69%, pokud neexistuje zvýšené riziko chirurgického zákroku.

    [Vyžaduje chirurgický zákrok v centru s mírou komplikací <3%]

Asymptomatická karotidová stenóza: 5leté riziko cévní mozkové příhody je 5-6% u operovaných pacientů a 11% u neoperovaných pacientů. Symptomatická karotická stenóza: Výsledkem ECA je absolutní snížení cévní mozkové příhody přibližně o 16%. Poznámky ke konzervativní doplňkové terapii v prostředí CEA:

Objednávka 2nd

  • Stentování karotické tepny (CAS) - vložení samoexpandující kovové protézy, která udržuje zúženou tepnu otevřenou [vyžaduje chirurgický zákrok ve středu s mírou komplikací <6%]; indikováno pro:
    • CAS lze zvážit u symptomatických pacientů s 50–99% stenózou karotid a normálním chirurgickým rizikem [směrnice S3].
    • Zvýšené chirurgické riziko
    • Kontralaterální paréza rekurentního laryngeálního nervu (ochrnutí laryngeálního nervu).
    • Radiogenní stenóza - zúžení tepna způsobené ionizujícím zářením.
    • Složité anatomické podmínky, jako jsou chirurgicky nepřístupná místa.
    • Intrakraniální nebo nitrohrudní stenóza vyššího stupně.
    • Tandemová stenóza - dvě stenózy za sebou v jedné tepna.
    • Stav po CEA

Další poznámky

  • Dlouhodobá studie (10 let) ukázala, že karotický stent (implantace a stent v krční tepna) u pacientů se symptomatickou karotidovou stenózou je chránila také před následnou apoplexií (cévní mozkovou příhodou) jako klasická karotická tromboendarterektomie (CEA), při které je zúžená tepna vylupována, tzn. Toto je vápník usazeniny jsou chirurgicky odstraněny stent skupina prokázala 71% zvýšení rizika po pěti letech (kumulativní riziko endarterektomie: 9.4% oproti 15.2% u karotického stentu).
  • Desetileté sledování studie CREST neprokázalo u pacientů s karotickou stenózou žádný rozdíl mezi stentováním a tromboendarterektomií (TEA). Primárním koncovým bodem studie byla apoplexie (cévní mozková příhoda), infarkt myokardu (srdce útok) a smrt z jakékoli příčiny. Výsledek za 10 let: Skupina stentů s výskytem událostí 11.8% a ve skupině TEA 9.9%.
  • Další studie založená na databázi amerického vládního pojišťovny Medicare zpochybňuje výhody karotických stentů:
    • 1.7% pacientů zemřelo během pobytu v nemocnici nebo prvních 30 dnů po operaci (po operaci)
    • 3.3% utrpělo TIA (přechodný ischemický záchvat; dočasné cirkulační poruchy mozek) nebo apoplexie (cévní mozková příhoda) během výše uvedeného období, 2.5% infarkt myokardu (infarkt)
    • Za 2 roky po implantaci stentu zemřelo 37% pacientů se symptomatickou a 28% pacientů s asymptomatickou stenózou.

    Je možné, že špatná prognóza může vysvětlit vysoký průměrný věk 76 let a související komorbidity (souběžná onemocnění). Dvouletá úmrtnost (úmrtnost) osob starších 80 let byla téměř 42%.

  • V roce 2016 Společný federální výbor (GBA) vyloučil intrakraniální stenty pro profylaxi apoplexie jako a zdraví pojistné plnění pro pacienty se symptomatickými intrakraniálními arteriálními stenózami. Institut pro kvalitu a efektivitu v Zdraví Care (IQWiG), kterou zadala GBA, zjistila u této skupiny pacientů významné zvýšení periprocedurálních mozkových příhod.
  • Poznámka: Chronická karotická stenóza, která se pomalu vyvíjí po mnoho let, je méně pravděpodobná vést k mrtvici, než se dříve myslelo. Podle studie 3,681 1995 pacientů s karotickou stenózou léčených od roku 316 již XNUMX pacientů mělo uzavřené umění. krční tepna když se pacienti dostavili na kliniku. Pouze jeden pacient (0.6%) z nich předtím utrpěl mrtvici. Tři další pacienti (0.9%) utrpěli během dalšího pozorování (do srpna 2014) mrtvici.
  • Podle CEA nebo CAS se úmrtnost (úmrtnost) pohybuje v prvním roce od 2 do 5%. Pokud jde o dlouhodobou úmrtnost (míra dlouhodobé úmrtnosti), nebyly zjištěny žádné rozdíly mezi CEA a CAS [směrnice S3].